「公益性」是中國公立醫(yī)院改革的首要命題、核心價值導向。假如在中文數(shù)據(jù)庫檢索20多年來關于公立醫(yī)院「公益性」的相關文獻研究，那是卷帙浩繁，宏論無數(shù)。一萬個人眼中有一萬個「公益性」。

有人認為「公益性」等同于經(jīng)濟學的正外部性，所有合規(guī)經(jīng)營的醫(yī)院，無論其所有制形式或利潤分配與否，都有公益性。有人認為「公益性」是運用公共籌資服務于公共利益，不以利潤最大化為目標的即為公益性。還有人認為「公益性」就是「免費醫(yī)療」，或者低收費醫(yī)療，供方嚴格受政府管制，醫(yī)務人員等同于公務員，老百姓看病不花錢或者少花錢。許多地方在實踐中還提出要劃分「公益性」和「準公益性」。

以上種種視角和觀點，各執(zhí)一詞，除了反映出學術理想、個人價值觀等思想認識上的差異，最根本的是體現(xiàn)了中國特色公立醫(yī)院本身定位的多面性、復雜性以及現(xiàn)實中推進醫(yī)改的困難。

「公益性」內涵之爭，本質上就是公立醫(yī)院改革方向和重點之爭，是政策操作層面的問題。那么一個真正能完整解釋現(xiàn)狀，又能推動改革前行的「公益性」內涵到底是什么？

世界銀行曾在2010年提出一個評價各國醫(yī)院運行模式的政策框架，從作決策權、市場暴露、剩余索取權等五個維度將各種類型的醫(yī)院劃分為預算單位、自主化單位、法人化單位、私營化單位等四個類型，類似于從非常純粹的政府辦醫(yī)院到純私營醫(yī)院。這個模型應該說能歸納世界上絕大多數(shù)國家的醫(yī)療機構運行模式，并作分類比較。具體見下表：

圖：Preker-Harding模型理論

但有趣的是，中國的公立醫(yī)院無法被歸為其中任何一個類型，在五個維度間表現(xiàn)出較大的跳躍和起伏。這使我們更清楚地認識到：中國公立醫(yī)院恐怕是真正意義上的中國特色，全世界范圍內找不到類似的模式。

這值得學界進一步深入總結和研究，構建自己的理論模型，并且回答和世界上其它幾種模式相比，中國公立醫(yī)療體系在解決十幾億人看病就醫(yī)問題上，在兼顧效率與公平、質量與費用、底線與創(chuàng)新等衛(wèi)生經(jīng)濟學經(jīng)典難題方面，到底表現(xiàn)如何。

無需把腳硬塞進不合適的鞋，正如世行的這套醫(yī)院治理模型無法解釋當下中國公立醫(yī)院全貌時，我們就應該完整、準確、全面提煉出中國特色公立醫(yī)院的「公益性」內涵，進而為下一步漸進式自主改革奠定理論基礎。

現(xiàn)實意義下的

公立醫(yī)院「公益性」雙重內涵

立足當下國情，從現(xiàn)狀分析角度，中國特色的公立醫(yī)院「公益性」至少擁有兩個層面的屬性：

一是微觀層面，作為重要的社會民生服務行業(yè)，要提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，「有錢賺也不能賺」，接近「非營利性」醫(yī)院；

二是宏觀層面，作為國家控制的重要戰(zhàn)略資源，高效完成各項指令性任務，維護公共安全和社會穩(wěn)定，「沒錢賺也要做」，屬于政府公共部門的一類。這兩層屬性相互交叉和影響，不可偏廢。

首先，平時作為政府舉辦的「非營利性醫(yī)院」，公立醫(yī)院可以有多種籌資補償渠道，除了政府直接投入、社會保險，還可以通過開設特需醫(yī)療、對外出租、出售其它產(chǎn)品及服務等，彌補公共籌資的不足。

但是應該明確，所有的補償手段應該用于醫(yī)院再發(fā)展和醫(yī)務人員價值補償，而這種再發(fā)展和勞務補償必須有一定標準，受到嚴格管制，從而確保公立醫(yī)院的主業(yè)——醫(yī)療服務提供必須不能以營利為目標。

這種做法在保證政府投入可持續(xù)的同時，最大限度地調動了公立醫(yī)院的積極性，從而保持了醫(yī)療技術的快速發(fā)展和公立醫(yī)院絕對主導性地位不可撼動。

而帶來的問題可能會是，在缺乏競爭、公開和有效管制的時候，醫(yī)療公平性的不足。即因其過于強大的壟斷和自利能力而遭詬?。▋H法律或者政策文件對其「非營利性」的定位，不能確保其不會異化為獨立的利益主體）。

事實也的確如此。當下國內大多數(shù)人如果說對頂尖公立醫(yī)院有什么意見，那么可能主要還是集中于醫(yī)療費用。因此，下一步公立醫(yī)院改革的方向和重點就非常明確，就是要有的放矢地運用市場和政府的手段，大力推動信息公開、有效競爭及適度管制，控制醫(yī)療費用不合理增長，抑制其自利沖動，實現(xiàn)真正意義上的「非營利性」。

其次，在非常時期，作為政府公共醫(yī)療服務部門之一，公立醫(yī)院此時的「公益性」是最鮮明的。尤其我們這樣一個自然災害頻發(fā)，常常需要集中力量辦大事，體現(xiàn)「人民至上」「生命至上」的制度優(yōu)越性的國家，醫(yī)療力量往往和軍隊、警察、消防等一并作為最核心戰(zhàn)略資源，需要無條件服從、不惜代價投入。

即便不在大災大難時期，公立醫(yī)院承擔的政府日常指令性任務也從來不輕松，醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生任務承擔、對外支援、國際交流、社會救助等等，不一而足。根據(jù)公立醫(yī)院自身的定位和能力，不同的醫(yī)院承擔的任務量差距很大，但這部分功能的社會成本實際是很高的。

公立醫(yī)院這一戰(zhàn)略性資源屬性決定了公立醫(yī)療服務規(guī)?，F(xiàn)階段不可能收縮，實際運行成本也不可能大幅削減。因視角所限，很多人對公立醫(yī)院實際運行狀況缺乏足夠了解，特別是在學術研究中，公立醫(yī)院承擔這方面「公益性」的各類隱性成本往往被忽略。大家盲人摸象、各執(zhí)一詞，行業(yè)內外在一些關鍵問題上分歧過大。

以上公立醫(yī)院「公益性」的雙重特征決定了，在不同時期、行業(yè)內外、不同利益主體看來，它的「公益性」成色很難取得共識。大多數(shù)人對它的宏觀屬性雖不甚了解，但也沒有太多非議，事實上這還是主要的「加分項」。焦點還是在微觀屬性上，公立醫(yī)院是否真正做到「非營利」。

強化「公益性」的關鍵變量：

投入加監(jiān)管

解決這個問題，公立醫(yī)院自身說了不算，關鍵還是我們的制度設計和治理能力。公立醫(yī)院作為一個政策模型中的因變量，只要下決心改變「投入」加「監(jiān)管」這兩個關鍵自變量，它一定會有回應性變革。

過去幾十年如果說有做得不好的地方，究其實質也是政府的投入監(jiān)管責任履行滯后；這些年國家在醫(yī)改方面取得了大量實效，主要也是政策指揮棒發(fā)揮了巨大的效應；今后伴隨著衛(wèi)生治理水平的提高，一個具有鮮明中國特色、充滿生機活力、「公益性」共識度更高的公立服務體系一定可以實現(xiàn)。

具體來說，投入政策重點研究醫(yī)療服務價格決定和醫(yī)務人員收入補償兩個關鍵，解決「動機」問題；監(jiān)管政策重點圍繞「價值醫(yī)療」，關注醫(yī)療過程的合規(guī)性、安全性、有效性和收費的合理性，解決「行為」問題。要同向發(fā)力，多部門要政策協(xié)同聯(lián)動。

比較困難的是要搞清楚：一是醫(yī)療服務價格調整和財政對公立醫(yī)院的投入，這兩種補償方式的關系如何，誰主誰次還是各自分擔，誰先誰后還是同時進行？

最重要的是，什么才是科學的價格調整機制及投入補償政策？換句話說，調多少才到位，補多少即合理。這兩種補償機制的背后，又涉及國民經(jīng)濟和物價政策的穩(wěn)定和公共預算重新分配的原則及可持續(xù)性。

二是公立醫(yī)院醫(yī)務人員的收入水平，到底應該是個什么標準，是否有兜底保障，是否能全部陽光化？這種收入水平要既能補償其勞務付出和貢獻，又能得到廣泛社會支持；既能維持公立醫(yī)療服務體系的高效率、高產(chǎn)出，又不至于對社會辦醫(yī)和商業(yè)保險的發(fā)展空間擠壓太過。

三是各類管制政策有的側重安全質量，有的側重費用控制，有的側重合規(guī)，有的側重引領創(chuàng)新，對公立醫(yī)院行政化的影響是否會加劇，是否會造成公立醫(yī)院和醫(yī)務人員的無所適從？

回到原點，未來發(fā)展到一個相當?shù)碾A段，高質量的「免費醫(yī)療」或許可期，但在當下更有意義的，可能是圍繞著「公益性」戰(zhàn)術層面的討論。

認識中國特色的公立醫(yī)院運行模式是困難的，更難的是基于現(xiàn)實，如何在各方復雜因素制約下，逐步強化公立醫(yī)院「公益性」為主導的特征，實現(xiàn)供方、保方、需方間的動態(tài)平衡，同時能兼顧其它政策目標實現(xiàn)。恐怕這是改革存在「次優(yōu)解」，至少有「帕累托改進」的巨大空間，也是我們應該進一步探討的方向。

「公益性」

不是提供「免費醫(yī)療」

近來，北京大學一位教授對「中國式免費醫(yī)療」的學術主張掀起一波爭議。新一輪醫(yī)改施行15年來，每隔幾年「免費醫(yī)療」這個話題就會重現(xiàn)熱搜。

首先，當然是這個詞本身自帶光環(huán)，精準觸碰到社會痛點，滿足了某些情結；另一方面它也總能引發(fā)廣泛熱議，擁護者、反對者群情激憤、唇槍舌劍。這些年醫(yī)改領域新詞熱詞頻現(xiàn)，各領風騷一時，但這四個字倒從未過氣。

作為曾經(jīng)享受過「公費醫(yī)療」的「老人」，筆者不得不承認對于個體來說，看病不花錢這事兒挺留戀。然而站在理性政策的視角，又覺得這個夢還是比較遙遠。

原因無外有二：

一則我們可是從「免費醫(yī)療」走到現(xiàn)在「不免費」這條路的?；仡櫧▏詠淼尼t(yī)療衛(wèi)生體制變遷，一開始30多年時間里，醫(yī)療工作被定位為「人民衛(wèi)生福利事業(yè)」，通過對供方設定極低的醫(yī)療服務收費標準及直接向醫(yī)務人員發(fā)放工資，對需方則建立以「公費醫(yī)療+勞保+農村合作醫(yī)療」等三大制度為主體的保障體系，我們可是在相當長時間里實實在在享有過全民「免費醫(yī)療」的！這大概也是直至今天這個詞擁有長盛不衰的魅力及深厚民意基礎的原因所在。

但很顯然時過境遷，改革開放40多年，從大的社會環(huán)境到行業(yè)發(fā)展狀況以及保障體系的重構，原來的路已不能為繼，所以我們確定能回去嗎？

二則從改革時機上講，經(jīng)過多年研究討論，此輪醫(yī)改的頂層設計框架早已基本明確，當下是全面深化醫(yī)改、真抓實干的關鍵推進期，最重要是擰成一股繩、走出深水區(qū)。

是否施行「免費醫(yī)療」這樣方向性戰(zhàn)略性的醫(yī)療模式之爭，在新醫(yī)改方案出臺前的窗口期討論似乎更順理成章——好比一眾人劃船要到對岸，行程過半又開始熱議架橋的好處。學術討論當然無可厚非，但政策討論起來，總有幾分不合時宜。

基于以上常識，只要認同醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于大的社會事業(yè)子系統(tǒng)，由國家宏觀制度環(huán)境決定；只要認同當下推進的是改革而非革命，似乎應該同意選擇何種醫(yī)療模式不取決于學術理想、個人價值觀和偏好，而應深耕于現(xiàn)實。

公立醫(yī)院的運行現(xiàn)狀有深刻的歷史積淀和太多的因素約束，比方說要改造一處房舍，自然要有破有立、革故鼎新，可也不大會翻建過程中突然就徹底推倒，另起爐灶。這就是學術研究和政策研究最大的溝通障礙所在。

作者 | 陳小麗

監(jiān)制 | 鄭宇鈞