前言：自2019年底暴發(fā)以來，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）以其高傳染性和多變性，迅速成為全球關(guān)注的焦點。2023年1月28日，經(jīng)國家藥監(jiān)局藥品特別審批程序，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝（先諾欣?）附條件批準上市，獲批適應(yīng)癥為“輕中度新型冠狀病毒感染（COVID-19）的成年患者”。作為針對高度保守的新冠靶點——3CL蛋白酶的口服小分子新冠病毒感染治療藥物，先諾特韋/利托那韋為我國新冠防控帶來了本土化的有力武器。2024年7月8日，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝通過NMPA審評審批，從附條件批準轉(zhuǎn)為常規(guī)批準，用于治療輕中度新型冠狀病毒感染的成年患者。此次常規(guī)批準是基于一系列臨床研究結(jié)果，這些研究顯示，該藥物組合能夠有效降低住院風(fēng)險、減少對其他緩解癥狀藥物的需求、縮短癥狀恢復(fù)時間，并且加速病毒的轉(zhuǎn)陰過程。這一系列積極的數(shù)據(jù)為該藥物的安全性和有效性提供了堅實的科學(xué)依據(jù)。本文特邀北京大學(xué)第三醫(yī)院感染科鄧忠華副主任醫(yī)師和赤峰市醫(yī)院感染科李玲副主任醫(yī)師分享新冠病毒感染臨床案例，并特邀清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院感染性疾病科林明貴主任醫(yī)師對兩個病例進行點評，探討新冠感染的規(guī)范管理與綜合治療策略。

病例一簡介

【講者介紹】

鄧忠華 副主任醫(yī)師

北京大學(xué)第三醫(yī)院 感染疾病科

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)碩士

北京大學(xué)第三醫(yī)院感染疾病科 副主任

北京中西醫(yī)結(jié)合會感染專業(yè)委員會委員

PART.01

基本情況

一般情況：女性，50歲

主訴：間斷發(fā)熱、咳嗽3周入院

現(xiàn)病史：3周前無明顯誘因發(fā)熱，體溫最高37.6℃，伴咳嗽、乏力、咳痰，為黃膿痰10余口/日，不伴胸痛、咽痛，無皮疹、關(guān)節(jié)痛，無惡心、嘔吐，無腹瀉，無尿頻、尿急。就診于外院，血常規(guī)提示，WBC 21.33*109/L，Neut 19.26*109/L，CRP 25.04mg/L，胸部CT提示，雙側(cè)支氣管擴張合并感染。予頭孢哌酮舒巴坦3g q12h抗感染治療5天，體溫降至正常，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)提示，WBC 6.53*109/L，Neut 3.92*109/L，CRP 29.83mg/L。6天前，患者自覺體溫再次升高，Tmax 37.8℃，咳嗽、咳痰無明顯加重。4天前，就診于外院，予左氧氟沙星抗感染、羧甲司坦化痰治療。

3天前就診于我院發(fā)熱急診，血常規(guī)提示，白細胞 21.47*109/L，紅細胞 4.28*1012/L，血紅蛋白 116 g/L，中性粒細胞百分比 89.5%，快速C-反應(yīng)蛋白 50.4mg/L，甲乙流、新冠抗原檢測均為陰性，胸部CT提示支氣管擴張合并感染，局部較前增多，繼續(xù)予舒普深3g q12h抗感染治療3天，體溫較前下降，但咳嗽較前加重，現(xiàn)為進一步治療收住入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。

既往史：陳舊性肺結(jié)核37年、支氣管擴張12年，間斷口服左氧氟沙星可改善癥狀。2年前及1年前分別因合并感染于我院、外院住院治療，呼吸道病原曾檢出銅綠假單胞菌陽性。兒時患“百日咳”，青霉素皮試可疑陽性，既往未感染新型冠狀病毒。

入院查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓121/75mHg，指端氧飽和度98%。神志清楚，雙肺呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，四肢肌張力及肌力正常，病理征陰性。

輔助檢查：

圖1 輔助檢查結(jié)果

圖2 病原體相關(guān)檢查結(jié)果

圖3 入院當天肺部CT

PART.02

入院診斷

1、新型冠狀病毒感染輕型

2、支氣管擴張合并感染

3、陳舊性肺結(jié)核

PART.03

診療方案及診療經(jīng)過

1. 患者既往陳舊肺結(jié)核、百日咳病史，本次在結(jié)構(gòu)性肺病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性呼吸道疾病，鑒于患者反復(fù)發(fā)病，且既往呼吸道病原學(xué)檢測中曾出現(xiàn)銅綠假單胞菌陽性，首先考慮銅綠假單胞菌感染的可能性，給予能覆蓋銅綠假單胞菌的頭孢哌酮舒巴坦治療。

2. 患者于2024年3月1日入院，正值多種呼吸道病原體流行期。在這一時期，呼吸道病原體監(jiān)測顯示，超過50%為新型冠狀病毒感染，其次為流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和支原體等，考慮到可能存在混合感染情況，故對患者進行全面的病原學(xué)篩查。結(jié)果顯示新冠病毒檢測呈陽性，且CT值極低，表明病毒載量較高。

3. 對于新冠病毒感染的治療：

• 分型：雖然患者的肺部CT顯示有炎癥和滲出，但影像學(xué)上主要表現(xiàn)為支氣管擴張和細菌感染，屬非典型新冠肺炎多發(fā)、胸膜下、磨玻璃影表現(xiàn)，因此，盡管存在肺炎，但新冠病毒感染診斷分型為輕型。

• 治療：考慮到患者有肺部基礎(chǔ)疾病且未接種疫苗，屬高危人群，且核酸CT值極低，有使用抗病毒藥物指征，首先采用先諾特韋/利托那韋進行抗病毒治療。診斷為新冠感染輕型患者，無需使用激素抗炎治療。此外，由于患者活動未受限，分型為輕型，且D-二聚體水平未升高，因此無需進行抗凝治療。

4. 對癥治療：對患者進行止咳化痰對癥治療，緩解其呼吸道癥狀。

PART.04

治療轉(zhuǎn)陰

治療第2天，體溫正常

圖4 體溫記錄表

治療5天后復(fù)查：

圖5 治療5天后復(fù)查結(jié)果

PART.05

病例小結(jié)與診療體會

1、在后疫情時代，呼吸道病原體的流行呈現(xiàn)出多病原同時或序貫流行的復(fù)雜局面，這增加了同時或混合感染的可能性，本例患者便是支氣管擴張癥合并細菌感染，又感染了新型冠狀病毒。

2、抗病毒治療的時機至關(guān)重要。本患者是有慢性基礎(chǔ)肺疾病，且為未接種疫苗的首次感染者，屬于危重癥高危人群。及時的抗病毒治療，特別是在感染新冠病毒5天內(nèi)使用有效的抗病毒藥物，可以顯著降低危重癥的發(fā)病率。該患者發(fā)熱時間較長，感染時間難以準確判斷，但新冠病毒核酸檢測CT值較低，這提示感染時間可能不長，因此給予抗病毒治療是合理且及時的。

3、在抗病毒藥物的選擇上，文獻報道3CL蛋白酶抑制劑是首選，患者可以獲得最大的治療效果。本患者不存在藥物相互作用（DDI）的情況，且腎功能正常，使用先諾特韋/利托那韋進行抗病毒治療是恰當?shù)摹?/p>

4、新冠病毒感染分型對于是否選擇激素抗炎治療非常重要。盡管本例患者的肺部影像顯示肺內(nèi)有彌漫性滲出和多發(fā)性病變，但這些改變更符合基礎(chǔ)肺病合并細菌感染，而非新冠病毒感染肺炎的特征。因此，盡管患者存在肺炎，但新冠病毒感染的分型為輕型，治療中不考慮使用激素抗炎。

5、新冠病毒感染可能導(dǎo)致全身小血管內(nèi)皮損傷，從而引發(fā)全身血管性疾病加重，包括心腦血管事件、肝腎功能損傷，以及下肢靜脈血栓形成，因此，抗凝治療在某些情況下是非常必要的。但由于本患者分型為輕型，活動能力未受限制，凝血功能正常，且無心腦血管疾病，因此暫時未進行抗凝治療。

6、患者在住院后體溫迅速恢復(fù)正常，這得益于及時明確了混合感染的診斷，并針對病原進行了精準治療。如果未能及時發(fā)現(xiàn)新冠病毒感染，不僅可能導(dǎo)致體溫控制不佳，而且隨著感染時間的延長，錯過了抗病毒的最佳時機，可能會合并新冠肺炎，導(dǎo)致肺部滲出增多，肺炎加重，增加后續(xù)治療的難度。

病例點評

【點評專家介紹】

林明貴 主任醫(yī)師

清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院

主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院感染性疾病科主任

中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會互聯(lián)網(wǎng)專委會副主任委員

中國防癆協(xié)會學(xué)術(shù)工作委員會副主任委員

中國防癆協(xié)會實用技術(shù)評價分會副主任委員

中國研究型醫(yī)院學(xué)會結(jié)核病分會常務(wù)委員

中央保健委員會會診專家

《中華結(jié)核和呼吸雜志》通訊編委、定稿專家

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定專家

本病例的診斷及治療流程非常規(guī)范，為臨床醫(yī)生提供了寶貴的學(xué)習(xí)與借鑒機會。對于病例特點：

• 病例涉及一位既往未感染過新冠且未接種新冠疫苗的特殊患者，這類患者在臨床上較為罕見，其治療和管理對醫(yī)生來說具有特別的挑戰(zhàn)。

• 患者存在多種基礎(chǔ)疾病，包括肺結(jié)核和支氣管擴張等，這些疾病通常預(yù)示著肺部結(jié)構(gòu)脆弱，使患者更易在新的肺部感染中出現(xiàn)病情加重，甚至發(fā)展為重癥。

• 在患者就診過程中，檢查全面細致，不僅覆蓋了原有的結(jié)核病，還涵蓋了常見的呼吸道感染病原體，以及不常見的病原體，如新冠病毒。

• 確診后，患者立即接受了針對新冠病毒的國產(chǎn)特效抗病毒藥物治療，這是治療過程中最為關(guān)鍵的一環(huán)，也是患者能夠快速恢復(fù)的核心因素。

• 針對性治療的效果顯著，患者體溫迅速恢復(fù)正常，血常規(guī)中的白細胞計數(shù)明顯下降，最為重要的是，新冠核酸檢測結(jié)果也迅速轉(zhuǎn)陰。

雖然本病例診療過程規(guī)范，但未能展示患者恢復(fù)后的肺部具體表現(xiàn)，這是病例中的一個小遺憾，另外，未明確新冠核酸轉(zhuǎn)陰的具體時間，以及患者在體溫恢復(fù)正常后其他癥狀和化驗指標的變化情況。如果可能，建議作者補充這些信息，以提供更全面的病例分析。

病例二簡介

【講者介紹】

李玲 副主任醫(yī)師

赤峰市醫(yī)院感染科

從事呼吸科工作8年，感染科工作9年

長呼吸系統(tǒng)疾病的診治，特別是重癥肺炎、呼吸衰竭

對各器官臟器重癥感染、不明原因發(fā)熱抗生素合理使用有豐富經(jīng)驗

PART.01

基本情況

一般情況：女性，49歲

主訴：間斷發(fā)熱伴膿血痰7天

現(xiàn)病史：7天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咽部不適，伴咳嗽，咳膿血痰、量多，自覺痰液黏稠、不易咳出，初始未在意，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查肺CT未見異常（家屬訴，未見影像資料)。后因反復(fù)咳嗽，于家中輸“克林霉素，喜炎平，痰熱清”治療3天，癥狀無好轉(zhuǎn)。繼而出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰黏，近3天出現(xiàn)喘憋，輕微活動后即出現(xiàn)憋氣，休息后可好轉(zhuǎn)，體溫波動于38℃-39℃之間。今日再次就診于當?shù)蒯t(yī)院，肺部CT提示，雙肺廣泛滲出性病變，血常規(guī)提示白細胞11.9*109/L，中性粒細胞百分比 86.3%，淋巴細胞百分比 9.5%，血小板148*109/L，CRP 51.8mg/L，PCT 0.08ng/mL，現(xiàn)為進一步治療入我科。病程中無咳膿臭、鐵銹色痰，無心前區(qū)不適，無皮疹、黃染，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉，無頭痛，無反酸燒心，無腹痛，腹脹，精神狀態(tài)差，進食、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認糖尿病、冠心病史，否認外傷、輸血史。對西咪替丁氨曲南、左氧氟沙星、磺胺過敏，對肉蛋過敏。高血壓2年，血壓最高160/100mmHg，平素口服厄貝沙坦及非洛地平治療；原發(fā)性血小板減少20年，間斷服用強的松10-15mg治療。4月前左側(cè)前臂骨折固定術(shù)后。

新冠疫苗接種史：因原發(fā)性血小板減少，未接種新冠疫苗。

入院查體：體溫37.0℃、脈搏110次/分、呼吸24次/分、血壓107/76mmHg，陽性體征有急性病容，喘憋貌，呼吸急促，顏面及口唇發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音粗，可及水泡音。

PART.02

輔助檢查

血常規(guī)：白細胞11.61*109/L，中性粒細胞百分比86.8%，淋巴細胞百分比8.8%，中性粒細胞計數(shù)10.08*109/L，淋巴細胞計數(shù)1.02*109/L，血小板148*109/L

炎癥指標：CRP 95.5mg/L，hsCRP＞5mg/L，PCT＜0.1ng/mL

凝血：血漿纖維蛋白原測定6.36g/L，凝血酶時間（TT）測定13.80s

心肌酶：血液α羥基丁酸脫氫酶206U/L，乳酸脫氫酶335 IU/L，肌紅蛋白＜21.00 ng/mL，血液肌酸激酶 20 IU/L

血氣分析（FiO2 21%）：pH 7.495，氧分壓48.4mmHg，二氧化碳分壓30.9mmHg

新冠病毒檢測：RNA 陽性（+），NF基因CT值21.11，ORF1ab基因CT值21.64

外周血細胞形態(tài)：部分中性粒細胞胞漿顆粒粗大，可見空泡變性的現(xiàn)象，血小板散在分布

白細胞介素測定：白細胞介素6（IL-6）65pg/mL

鐵蛋白 ＞2000ng/mL

影像學(xué)檢查：

圖6 入院影像學(xué)

PART.03

臨床診斷

1.病毒性肺炎 新型冠狀病毒感染（重型）

2.Ⅰ型呼吸衰竭

3.高血壓

4.原發(fā)性血小板減少癥

5.心肌酶譜異常

6.低鉀血癥

PART.04

診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸

1.應(yīng)用經(jīng)鼻高流量吸氧治療，吸氧濃度60%，流速40L/min

2.俯臥位通氣治療，每日≥12h

3.口服先諾特韋/利托那韋 0.875g Q12h

4.甲強龍40mg 靜點

5.對癥化痰平喘治療

6.胸腺法新 1.6mg 皮下注射，2次/周

7.依諾肝素 40mg 皮下注射，qd

治療第3天復(fù)查：

血常規(guī)：白細胞8.6*109/L，中性細胞比率90%，淋巴細胞比率6.40%，單核細胞比率2.40%，中性細胞計數(shù)14*109/L，淋巴細胞計數(shù)0.55*109/L，紅細胞4.06*1012/L，血紅蛋白126g/L，血小板114*109/L，PCT≤0.1mg/ml，CRP142.8mg/L，hsCRP≥5mg/L。痰涂片回報：上皮細胞＜10/LP，白細胞＞25個/LP，G+球菌（+）G-桿菌（+）

圖7 痰涂片培養(yǎng)結(jié)果

調(diào)整治療：

吸氧濃度上調(diào)至70%，流速45L/min，指脈氧為90%

繼續(xù)目前治療方案不變，增加俯臥位時間≥16h

靜點人血免疫球蛋白治療 200mg/kg，3天

加用頭孢西丁治療肺炎克雷菌感染

治療7天后復(fù)查：

血常規(guī)：白細胞19.42*109/L，中性細胞比率80.20%，淋巴細胞比率7.10%，中性細胞計數(shù)15.59*109/L，淋巴細胞計數(shù)1.01*109/L，紅細胞4.06*1012/L，血紅蛋白126g/L，血小板414*109/L。

PCT≤0.02 mg/ml，CRP 4.45mg/L

白細胞介素測定：IL-6 2.15pg/mL

治療調(diào)整：甲強龍減量20mg/日吸氧濃度下調(diào)至50%，指脈氧達96%

圖8 治療7天后，復(fù)查肺部CT

患者病情好轉(zhuǎn)，出院。

出院后醫(yī)囑：

1. 口服金水寶膠囊治療1月

2. 口服乙酰半胱氨酸顆粒0.6g/次，日3次

3. 口服鈣片治療3個月

4. 口服強的松10mg/天，7天后減量至5mg 10天

5. 原發(fā)性血小板減少情況，建議血液科門診隨診

6. 回家后繼續(xù)吸氧及氧療治療

7. 兩周后門診復(fù)查CT

圖9 出院2周后隨訪肺部CT

PART.05

病例小結(jié)與診療體會

本例患者為中年女性，急性起病，經(jīng)確診為新冠病毒感染。根據(jù)血氣分析，符合重型病例標準，起病一周后診斷明確，立即啟動了先諾特韋/利托那韋抗病毒治療，有效抑制了病毒復(fù)制。除早期抗病毒治療外，本病例采用了包括氧療、俯臥位通氣、免疫支持等在內(nèi)的綜合治療策略，包括：

• 氧療策略：患者入院時即出現(xiàn)急性Ⅰ型呼吸衰竭，通過氧療迅速提高了吸氧濃度，并采用經(jīng)鼻高流量吸氧，患者適應(yīng)性良好，且得益于其正壓作用，有效改善了通氣血流比例。

• 俯臥位通氣治療：利用重力作用，俯臥位通氣改善了病變部位的通氣狀況，對提升氧合水平及改善預(yù)后起到了重要作用。

• 糖皮質(zhì)激素治療：針對重癥患者，甲強龍能有效抑制炎癥反應(yīng)風(fēng)暴。本病例中，患者有不規(guī)則口服強的松病史，本次治療中采取了緩慢減量策略，直至達到日常口服劑量。

• 抗細菌治療：病毒感染后易繼發(fā)細菌感染。患者入院后痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯桿菌，立即進行了聯(lián)合抗細菌治療。同時，強調(diào)在住院期間排除其他如流感、支原體、腺病毒感染的可能性，以防合并感染被忽視導(dǎo)致不良后果。

• 免疫球蛋白治療的考量：免疫球蛋白治療的效果并不確定，尤其是在體液免疫方面，普通的免疫球蛋白缺乏針對COVID-19的特異性，因此本病例中不推薦使用。

病例點評

【點評專家介紹】

林明貴 主任醫(yī)師

清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院

主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院感染性疾病科主任

中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會互聯(lián)網(wǎng)專委會副主任委員

中國防癆協(xié)會學(xué)術(shù)工作委員會副主任委員

中國防癆協(xié)會實用技術(shù)評價分會副主任委員

中國研究型醫(yī)院學(xué)會結(jié)核病分會常務(wù)委員

中央保健委員會會診專家

《中華結(jié)核和呼吸雜志》通訊編委、定稿專家

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定專家

本病例因基礎(chǔ)疾病存在，且長期依賴類固醇激素治療，因此未能接種新冠疫苗。感染后，隨著呼吸道及全身癥狀出現(xiàn)，病情迅速惡化，尤其是在血氣分析和胸部影像學(xué)上的變化，突顯了這一典型重癥病例的特征。在診療過程中，采取綜合診療策略，包括：

• 快速診斷與治療：通過及時的病原學(xué)檢查，迅速明確了新冠感染診斷，從而在最短時間內(nèi)鎖定了導(dǎo)致病情急劇進展的原因，并基于患者具體身體狀況，選用了國產(chǎn)3CL蛋白酶口服小分子新冠病毒感染治療藥物。

• 綜合治療方案：盡管采用了特效藥物，但考慮到患者的基礎(chǔ)疾病，通過痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)了細菌感染的存在，便立即加用抗生素，并結(jié)合激素、免疫球蛋白和抗凝治療，實施了綜合性治療方案。

• 關(guān)鍵治療手段：呼吸機輔助呼吸治療在改善患者病情中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。隨著治療的進行，血氣分析和影像學(xué)檢查的結(jié)果均證實了患者病情的逐步改善。

最終，患者肺部的病變大部分得到吸收，康復(fù)情況良好。這一案例展示了針對復(fù)雜重癥病例的綜合治療策略和及時干預(yù)的重要性。

*此文僅用于向醫(yī)學(xué)人士提供科學(xué)信息，不代表本平臺觀點