前言：自2019年底暴發(fā)以來(lái)，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）以其高傳染性和多變性，迅速成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。2023年1月28日，經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局藥品特別審批程序，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝（先諾欣?）附條件批準(zhǔn)上市，獲批適應(yīng)癥為“輕中度新型冠狀病毒感染（COVID-19）的成年患者”。作為針對(duì)高度保守的新冠靶點(diǎn)——3CL蛋白酶的口服小分子新冠病毒感染治療藥物，先諾特韋片/利托那韋片為我國(guó)新冠防控帶來(lái)了本土化的有力武器。2024年7月8日，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝通過(guò)NMPA審評(píng)審批，從附條件批準(zhǔn)轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn)，用于治療輕中度新型冠狀病毒感染的成年患者。據(jù)悉，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝是國(guó)內(nèi)首款獲得常規(guī)批準(zhǔn)的口服抗新冠藥物，本次獲批具有里程碑意義。

本文特邀河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王園園副主任醫(yī)師和廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科鄭清柳主治醫(yī)師分享新冠病毒感染臨床案例，并特邀徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院顏學(xué)兵主任醫(yī)師和福建省立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科謝寶松主任醫(yī)師分別對(duì)兩個(gè)病例進(jìn)行專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)，探討新冠感染治療中的綜合管理和個(gè)體化治療策略。

病例一

【講者介紹】

王園園副主任醫(yī)師

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

石家莊市醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)委員

河北省老年醫(yī)學(xué)會(huì)心衰專(zhuān)委會(huì)委員

專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)急慢性疾病的診治和長(zhǎng)期管理

呼吸危重癥的呼吸支持、循環(huán)支持

氣管鏡下肺部常見(jiàn)疾病的診療

PART.01

基本情況

一般情況：女性，56歲

主訴：間斷發(fā)熱7天，咳嗽、咳痰5天，加重伴呼吸困難2天于2023年4月7日入院。

現(xiàn)病史：患者7天前因多發(fā)性骨髓瘤于我院血液科住院化療，化療方案BPD，于化療期間出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高體溫38.3℃，伴畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，伴乏力，食欲下降，伴肌肉酸痛，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)腹瀉、腹痛，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)皮膚破損，無(wú)頭暈，當(dāng)日行甲流乙流抗原、新冠病毒核酸及抗體檢測(cè)均為陰性。予患者物理降溫，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)發(fā)熱，停止化療，對(duì)癥退熱。5天前，患者體溫上升至39℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，黃白痰，不多，伴乏力及精神差，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉及尿頻、尿痛等不適，胸部CT示，雙肺多發(fā)斑片狀高密度影，予以吸氧，覆蓋院內(nèi)感染常見(jiàn)菌，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿奇霉素、奧司他韋、氟康唑等藥物治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難。2天前，顯著呼吸急促伴高熱寒戰(zhàn)，藥物退熱后，仍訴稍微活動(dòng)即氣短，面罩50%吸氧，指脈氧波動(dòng)在90%左右，因呼吸衰竭于2023年4月7日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科住院。

既往史：“多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性骨髓纖維化、肝血管瘤、雙眼結(jié)膜炎、雙眼白內(nèi)障、左眼黃斑變性、鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張（癥）、右腎囊腫、雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)”等病史。因多發(fā)性骨髓瘤規(guī)律化療8次，本次為第8次。

新冠疫苗接種情況：未接種

入院查體：T 38.3℃，P 90次/分，RR 27次/分，BP 140/80mmHg，SPO288%（FiO250%）

兩肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，兩肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音略低，未聞及明顯干、濕性啰音及胸膜摩擦音；心律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音，全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無(wú)水腫。

陽(yáng)性查體：呼吸音粗，雙下肺呼吸音略低。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

新冠病毒核酸檢測(cè)：未檢出新冠病毒抗體（發(fā)光法），新冠抗體陰性

甲流乙流抗原檢測(cè)：陰性

血常規(guī)+SAA+PCT：WBC 3.5 *109/L，NEUT% 91.40%，LYM% 3.50%，LYM# 0.12*109/L，RBC 3.63*1012/L，HGB 110.00g/L，HCT 32.20%，PLT 97.00*109/L，MPV 13.20fL，P-PCT 0.11%，SAA＞350.00mg/L，PCT正常范圍；中心粒細(xì)胞載脂蛋白 295.21ng/ml Gi+GM 陰性 （2024年4月6日）

肝腎功能：TP 49.60g/L，ALB 30.88g/L，GLOB 18.72g/L，PA 99.4mg/L，ALT 309U/L，AST 260U/L，GGT 95U/L，CHE 2.352KU/L，CL- 110.27mmol/L，UREA 8.00mmol/L，CREA 108.80μmol/L，GAP 6.1mmol/L，CA 1.83mmol/L，血凝和BNP正常范圍。

血NGS：人類(lèi)皰疹病毒6型 3*105(2023年4月6日，高熱寒戰(zhàn)查血培養(yǎng)和血NGS測(cè)序，血培養(yǎng)后回報(bào)陰性結(jié)果)

血?dú)夥治觯簆H 7.44，PCO2 25mmHg，PO260mmHg，氧合指數(shù)120，F(xiàn)iO250%（4月4日因氣短查血?dú)夥治觯?/p>

圖1 肺部CT（2023年3月22日化療前）

圖2 肺部CT（2023年4月4日，發(fā)熱5天，氣短，吸氧50%）

PART.02

入院診斷

4月7日轉(zhuǎn)呼吸科，改為吸高流量，氧濃度90%，流量35L/min

初步診斷：

1.重癥肺炎

2.呼吸衰竭

3.多發(fā)性骨髓瘤

4.肝功能不全

5.腎功能不全

6.肝血管瘤

7.雙眼結(jié)膜炎

8.雙眼白內(nèi)障

9.左眼黃斑變性

10.鼻竇炎

11.支氣管擴(kuò)張（癥）

12.右腎囊腫

13.雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)

14.膽囊切除術(shù)后狀態(tài)

15.藥物性肝損傷

16.原發(fā)性骨髓纖維化

PART.03

診療方案及診療經(jīng)過(guò)

轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃：

1.高流量氧療：氧濃度90%，流量35L/min

2.心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)

3.再查新冠核酸及抗原、甲流乙流支原體抗原、血常規(guī)、痰培養(yǎng)及涂片、肝腎功能監(jiān)測(cè)，積極準(zhǔn)備氣管鏡檢查

4.分析院內(nèi)獲得感染，升級(jí)為美羅培南 0.5 q8h ，針對(duì)皰疹病毒加用更昔洛韋0.25 q12h ，氟康唑預(yù)防真菌感染

5.輔助保肝護(hù)腎治療

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：

1. 新冠病毒核酸檢測(cè)：陰性

2. 甲流乙流抗原檢測(cè)：陰性

3. 血?dú)夥治觯?FiO290%) pH 7.44，PCO233mmHg，PO265mmHg，氧合指數(shù)72

影像學(xué)檢查：

圖3影像學(xué)檢查結(jié)果

氣管鏡檢查：家屬最終同意氣管鏡檢查，鏡下氣道通暢，大量白黏痰。

圖4 NGS檢查結(jié)果

【臨床診斷及處理】

患者女性，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰等不適，氧合指數(shù)低于100、肺泡灌洗液檢測(cè)新冠陽(yáng)性等特點(diǎn)，補(bǔ)充診斷新型冠狀病毒感染（重型）。盡管多次檢測(cè)新冠核酸陰性，但患者仍有發(fā)熱，進(jìn)行性呼吸困難，影像持續(xù)進(jìn)展，加用先諾特韋/利托那韋3片，q12h，甲潑尼龍40mg，1/日，血必凈，俯臥位。依據(jù)肺泡灌洗液結(jié)果，調(diào)整抗菌素為多黏菌素B，4天后因手麻癥狀停藥，癥狀好轉(zhuǎn)。

圖5 使用先諾特韋/利托那韋第2盒期間復(fù)查胸部CT

血?dú)夥治鼋Y(jié)果：FiO245%，pH 7.38，PCO235mmHg，PO283mmHg

新冠核酸檢測(cè)：陰性

圖6 重點(diǎn)指標(biāo)變化

PART.04

病例小結(jié)

在規(guī)律化療期間，患者出現(xiàn)發(fā)熱，鑒于發(fā)熱可能與化療藥物的副作用或其他感染有關(guān)，我們立即停止了化療，并進(jìn)行了包括NGS（血液樣本檢測(cè)）和病毒載量檢測(cè)在內(nèi)的多項(xiàng)檢查，結(jié)果均為陰性。然而，患者隨后出現(xiàn)了日益嚴(yán)重的氣短癥狀，轉(zhuǎn)入呼吸科接受高流量氧療，并通過(guò)纖維支氣管鏡檢查和NGS檢測(cè)，最終確診為新冠病毒感染。

確診后，立即給予先諾特韋/利托那韋進(jìn)行抗病毒治療，并采取俯臥位等綜合治療措施。治療次日，患者的體溫恢復(fù)正常，氣短癥狀得到緩解，最終能夠通過(guò)鼻導(dǎo)管以3L/min的流量吸氧出院。在整個(gè)治療過(guò)程中，患者對(duì)藥物的耐受性良好，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

由于患有血液病并正在接受化療，患者免疫力較低，且存在基礎(chǔ)的肝腎損害，感染新冠病毒后，病情迅速惡化，發(fā)展為重型。盡管多次核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，但氣管鏡灌洗液檢測(cè)顯示病毒拷貝數(shù)較高，發(fā)熱已超過(guò)5天，經(jīng)先諾特韋/利托那韋治療后，肺部病變得到明顯吸收，但治療時(shí)間超過(guò)了5天。

針對(duì)此類(lèi)患者，總結(jié)如下幾條治療原則：

• 對(duì)于感染超過(guò)5天且病毒仍在復(fù)制的患者，需要積極進(jìn)行抗新冠治療；
• 對(duì)于新冠重癥患者，應(yīng)盡早開(kāi)始抗新冠治療，以防止病情進(jìn)一步惡化；
• 對(duì)于免疫力低下的患者，新冠核酸檢測(cè)容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，需要積極進(jìn)行氣管鏡檢查以明確診斷；
• 對(duì)于核酸檢測(cè)陰性但肺部病變可疑為新冠的患者，也應(yīng)積極進(jìn)行抗新冠治療，治療療程不應(yīng)局限于5天；
• 對(duì)于免疫力低下的患者，應(yīng)重視早期干預(yù)，積極進(jìn)行抗新冠治療；
• 對(duì)于肝腎損害的患者，在應(yīng)用先諾特韋/利托那韋等藥物后，未見(jiàn)肝腎損害加重，聯(lián)合使用多種藥物也未導(dǎo)致臟器損害。

總之，在面對(duì)免疫力低下、基礎(chǔ)疾病較多的新冠患者時(shí)，我們需要綜合考慮患者的具體情況，采取個(gè)體化的治療方案，以期達(dá)到最佳的治療效果。

病例點(diǎn)評(píng)

【點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家介紹】

顏學(xué)兵 教授

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染及肝病科科主任

醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

國(guó)家衛(wèi)生健康委抗菌藥物臨床應(yīng)用與耐藥評(píng)價(jià)專(zhuān)家委員會(huì)委員

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)副主任委員

江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)感染病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員

江蘇省免疫學(xué)會(huì)感染免疫專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員

江蘇省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)感染檢驗(yàn)與合理用藥專(zhuān)委會(huì)副主任委員

亞太肝病診療技術(shù)聯(lián)盟江蘇省聯(lián)盟副理事長(zhǎng)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)藥物性肝病學(xué)組委員

該病例是一例反復(fù)發(fā)熱，最終確診新冠重癥感染的患者。在具體診療實(shí)踐中，免疫力低下的患者在接受新冠核酸檢測(cè)時(shí)，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，這給確診帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)。然而，本病例在診斷過(guò)程中，并沒(méi)有忽視這一點(diǎn)，而是積極進(jìn)行了氣管鏡檢查，以確保能夠準(zhǔn)確診斷出新型冠狀病毒感染。

在新型冠狀病毒感染的治療中，及早進(jìn)行抗病毒治療是至關(guān)重要的，能夠快速降低病毒載量，有效減少重癥風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，這一點(diǎn)在本病例中得到了充分體現(xiàn)。診療要強(qiáng)調(diào)搶先治療，即在確診后立即采取抗病毒措施，以達(dá)到最佳的治療效果。

本病例提示我們，在免疫力低下的患者中，新冠核酸檢測(cè)有一定局限性，氣管鏡檢查在確診中可以起到關(guān)鍵作用。在治療過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)要盡早進(jìn)行抗病毒治療，以防重癥化?？傊?，在面對(duì)新冠感染時(shí)，必須要重視早期診斷和早期治療，通過(guò)采取積極有效的措施，提高治愈率，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。目前，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝已獲NMPA常規(guī)批準(zhǔn)，用于治療輕中度新型冠狀病毒感染的成年患者。我們相信，隨著在真實(shí)世界中的廣泛應(yīng)用和相關(guān)數(shù)據(jù)的累積，將不斷增強(qiáng)醫(yī)生和患者對(duì)于先諾特韋片/利托那韋的使用信心，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。

病例二

【講者介紹】

鄭清柳 主治醫(yī)師

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師

中華中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)睡眠分會(huì)委員

擅長(zhǎng)重癥肺炎、ARDS、上消化道出血、急性胰腺炎診治，發(fā)表論文數(shù)篇

PART.01

基本情況

一般情況：男性，45歲

主訴：發(fā)熱伴氣喘4天、加重1天，于2023年6月21日入EICU

現(xiàn)病史：4天前出現(xiàn)發(fā)熱，就診于急診科，完善新冠核酸陽(yáng)性及肺部CT，提示病毒性肺炎，予門(mén)診帶藥先諾特韋/利托那韋后離院，1天前氣喘加重后急診我院收入住院。

既往史：“腎病綜合征、長(zhǎng)期維持血透、高血壓病”，目前予“醋酸潑尼松”口服治療；

新冠疫苗接種情況：有接種史

體格檢查：T 37.2℃，HR 124次/分，BP 166/96mmHg，R 28次/分，SPO293%，身高 173cm，體重 94kg，BMI 32.4 kg/m2

專(zhuān)科查體：庫(kù)欣面容、神志清楚、端坐呼吸，查體部分合作、對(duì)答切題，雙肺呼吸粗、可聞及干濕性啰音。腹部膨隆、無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢吳浮腫，病理征未引出、余神經(jīng)系統(tǒng)查體欠配合。

輔助檢查：
血?dú)夥治觯何鯘舛?1%，PaO240mmHg，PCO242mmHg，PaO2/FiO2190

血常規(guī)：WBC 12.5*109/L，CRP 120ng/L

生化全套：肌酐 465umol/L，尿素氮 17mmol/L

心肌酶譜：BNP 645pg/mL

凝血功能：D-二聚體4.6ug/mL

新冠核酸檢測(cè)：CT 19.06

圖7 肺部CT結(jié)果（2023年6月6日）

PART.02

臨床診斷

1.新型冠狀病毒肺炎（重型）、I型呼吸衰竭

2.慢性腎衰竭(維持性透析) 腎性貧血 繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)

3.腎病綜合征

4.低蛋白血癥

5.心功能不全、急性心肌損傷

6.動(dòng)脈硬化

7.脂肪肝

8.混合性高脂血癥

9.腎囊腫

【危險(xiǎn)因素評(píng)估】

• 年齡和性別：高齡是導(dǎo)致新冠患者重癥及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
  
• 合并基礎(chǔ)疾病：有基礎(chǔ)病進(jìn)展為重癥/危重癥的比例是無(wú)基礎(chǔ)病的三倍，常見(jiàn)為高血壓、糖尿病、慢性心血管疾病、慢性腎臟病等。
• 肥胖及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：肥胖對(duì)新冠患者預(yù)后的不良影響與體重指數(shù)呈正相關(guān)，且對(duì)50歲以下的患者影響更大，BMI≥35kg/m2的新冠患者入住ICU的風(fēng)險(xiǎn)增加，＞40歲被評(píng)估為與新冠患者病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
• 吸煙、疫苗接種情況、病毒因素：病毒載量與疾病進(jìn)展密切相關(guān)，與高病毒載量相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括老年、充血性心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病等。

PART.03

診療方案及診療經(jīng)過(guò)

一般治療：重癥監(jiān)護(hù)、高流量濕化氧療、抗凝治療，清醒俯臥位治療、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)

基礎(chǔ)病管理：床邊CRRT治療、輔以護(hù)腎、促紅細(xì)胞生成、抗血小板、調(diào)脂等治療

抗病毒治療：阿茲夫定、Paxlovid、先諾特韋片/利托那韋片

抗炎/免疫治療：糖皮質(zhì)激素

抗炎藥物：托珠單抗、巴瑞替尼等

中和抗體：康復(fù)期血漿、安巴韋單抗/羅米司韋單抗

圖8 診療經(jīng)過(guò)及癥狀變化情況

圖9 診療經(jīng)過(guò)之藥物使用情況

圖10 治療過(guò)程中體溫變化

圖11 檢查結(jié)果

圖12 新型冠狀病毒核酸情況

轉(zhuǎn)入急診病房（7月2日）：予I級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命征、繼續(xù)予間斷俯臥位通氣；

聯(lián)系血透室定期血透治療；予抗血小板、調(diào)脂、改善心臟血供、促紅、改善腎功能等治療；先諾特韋/利托那韋聯(lián)合莫諾拉韋抗病毒，擬復(fù)查肺部CT。

出院（7月11日） ：新冠核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，醋酸潑尼松 30mg qd、尼達(dá)尼布 150mg q12h、乙酰半胱氨酸顆粒 0.4g tid，輔以補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、護(hù)胃、抗血小板、調(diào)脂、改善心肌供血等治療。囑家庭氧療、門(mén)診調(diào)整糖皮質(zhì)激素用藥及繼續(xù)規(guī)律CRRT治療。

【隨訪】

患者氣喘較前明顯改善，未吸氧下血氧飽和度＞95%。

圖13 隨訪期間胸部CT

PART.04

病例小結(jié)

隨著我國(guó)新冠防治策略的轉(zhuǎn)變，當(dāng)前工作重點(diǎn)已從"防感染"轉(zhuǎn)向"保健康、防重癥、降病亡"。對(duì)于重癥及危重癥高風(fēng)險(xiǎn)患者，早期識(shí)別、預(yù)警和積極干預(yù)至關(guān)重要，這能有效降低新冠患者的重癥率和病死率。在重癥/危重癥患者的早期治療中，需要采取多種措施，包括一般治療、抗病毒治療、抗炎/免疫治療以及營(yíng)養(yǎng)支持等，這些綜合治療手段有助于改善患者病情，提高治愈率。值得注意的是，重癥/危重癥患者容易出現(xiàn)長(zhǎng)陽(yáng)和復(fù)陽(yáng)現(xiàn)象，為了盡快使病毒轉(zhuǎn)陰，推薦聯(lián)合使用抗病毒藥物，以提高治療效果。此外，免疫治療在危重癥新冠患者的治療中發(fā)揮著重要作用，通過(guò)個(gè)體化的免疫治療方案，能夠縮短病程，減輕病情，從而改善患者預(yù)后。

病例點(diǎn)評(píng)

【點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家介紹】

謝寶松 主任醫(yī)師

福建省立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任

三級(jí)主任醫(yī)師 、福建醫(yī)科大學(xué)副教授、博士生導(dǎo)師

福建省新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)療救治臨床專(zhuān)家組組長(zhǎng)

福建省呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)控中心主任

福建省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)主任委員

福建省醫(yī)師協(xié)會(huì)第一屆呼吸內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組委員

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)肺部腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)呼吸內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委

《中華結(jié)核和呼吸雜志》編委

《國(guó)際呼吸雜志》編委

在新冠患者的診療過(guò)程中，需要特別關(guān)注以下關(guān)鍵問(wèn)題：

1. 重癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：腎病綜合征、高血壓等既往病史，并且長(zhǎng)期服用醋酸潑尼松和接受血液透析治療的患者，發(fā)展成重癥病例的風(fēng)險(xiǎn)較高。應(yīng)密切關(guān)注重癥預(yù)警指標(biāo)監(jiān)測(cè)及復(fù)查，如外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、D-二聚體及氧合指數(shù)等。

2. 抗病毒藥物：該患者一確診即給予口服 3CL蛋白酶抑制劑先諾特韋/利托那韋進(jìn)行抗病毒治療，口服5天復(fù)測(cè)新冠病毒核酸仍陽(yáng)性，改為RNA聚合酶抑制劑莫諾拉韋繼續(xù)抗病毒，4天后復(fù)測(cè)核酸仍陽(yáng)性，并持續(xù)到發(fā)病第15天仍陽(yáng)性，之后又給予先諾特韋/利托那韋聯(lián)合莫諾拉韋抗病毒，最后才轉(zhuǎn)陰。這一過(guò)程提示我們，對(duì)于重癥風(fēng)險(xiǎn)高，初始核酸CT值較低的患者，除了盡早開(kāi)始服用抗病毒藥物外，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)核酸CT值，若CT值上升緩慢，可以考慮使用不同機(jī)制的抗病毒藥物聯(lián)合使用或交替使用。

3. 呼吸支持治療：是治療過(guò)程中不可忽視的一環(huán)。本例患者合并呼吸衰竭，拒絕使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及有創(chuàng)機(jī)械通氣。通過(guò)綜合治療，患者的呼吸衰竭癥狀得到改善。這表明，高流量濕化氧療聯(lián)合清醒俯臥位是一種有效的呼吸支持模式，可以有效阻止病情從重型向危重型發(fā)展。

綜上所述，在新冠患者的診療過(guò)程中，我們需要綜合考慮重癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、抗病毒藥物的選擇和使用，以及呼吸支持治療等多種因素，以期為患者提供最佳的治療方案，改善預(yù)后。