鼻衄乃血液不循常道，上溢于清道鼻竅而出者，系血證中最常見的一種。

究其病因，不外乎時(shí)邪外襲或飲食勞倦內(nèi)傷，且以火熱迫血妄行所致者多見，因之歷代醫(yī)家多從肺熱、胃熱、肝火及脾虛論治。

余以為鼻衄—證，雖責(zé)之于肺、胃、肝、脾者居多，然與心、腎諸臟亦有密切關(guān)系，故在臨證時(shí)通過臟腑辨證遣方用藥，每獲良效。

01

熱邪犯肺

《外科正宗卷四》云：“鼻中出血，乃肺經(jīng)火旺，迫血妄行，而從鼻竅出”。外感風(fēng)熱燥邪，熱邪傷肺，耗陰傷絡(luò)，血熱妄行，上循清竅，故發(fā)鼻衄。

證見鼻燥而衄，血色鮮紅，伴口干咽燥，或兼有身熱，咳嗽痰少，便秘等癥，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

治宜清瀉肺熱，涼血止血。方選桑菊飲，加黃芩、梔子以清瀉肺熱，仙鶴草、白茅根、丹皮涼血止血，生地養(yǎng)陰清熱。

02

胃熱熾盛

《景岳全書·血證·衄血論治》曰：“陽熱怫郁于足陽明而上，熱則血妄行為鼻衄，此陽明之聞也”。足陽明胃經(jīng)，起于鼻之交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外。

飲酒過多或恣食辛辣厚味，熱蘊(yùn)于胃，或濕濁化熱，胃火上炎，熱傷絡(luò)脈，迫血妄行而致鼻衄。

證見鼻衄量多，或兼見齒衄，血色鮮紅，伴鼻干，口干臭穢，渴而欲飲，煩躁，便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。

治以清胃瀉火，涼血止血。方用玉女煎，加生地、蘆根清熱養(yǎng)陰，生大黃瀉熱通便，藕節(jié)、大薊、小薊涼血止血。

03

肝火上炎

《圣濟(jì)總錄·久衄》載：“肝藏血，肺主氣，今氣與血俱熱，故氣溢則血妄行而為鼻衄”。憂思惱怒過度，肝氣郁滯，氣郁日久，化火上炎，迫血妄行而成鼻衄。

證見鼻衄色紅量多，伴面紅目赤，口苦咽干，頭痛目眩，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

治予清肝瀉火，涼血止血。選用龍膽瀉肝湯為主方，加白茅根、茜草涼血止血，丹皮、赤芍清血熱而活血，菊花清上焦之火。

04

心火亢盛

《玉機(jī)微義·血證論·朝吐血泄為火熱所致》中說：“心火熱極則有血余，熱氣上甚則為血溢”。

七情郁結(jié)，氣郁化火，或火熱之邪內(nèi)侵，或恣食肥甘厚味及煙酒過度，久而化熱生火，導(dǎo)致心火亢盛，血熱妄行，上溢清竅，發(fā)為鼻衄。

證見鼻衄或兼舌衄，伴心胸?zé)?，口渴面赤，口舌生瘡，小便赤澀刺痛等癥，舌赤少苔干裂，脈細(xì)數(shù)。

治當(dāng)清心瀉火，涼血止血。方予導(dǎo)赤散，加黃芩、黃連瀉心胃之火，丹皮、白茅根涼血止血，石斛清熱生津，牛膝引血下行。

05

肺陰不足

《平治薈萃·血屬陰難成易虧論》謂：“陰氣一虧傷，所變之證妄行于上則吐衄”。久咳傷肺或它病后期，陰津虧耗，致使肺陰不足，虛而生內(nèi)火，灼傷血絡(luò)而發(fā)鼻衄。

證見鼻衄或兼咯血，血色鮮紅，伴發(fā)熱，口燥咽干，或見咳嗽痰少，顴紅，盜汗等癥。

治用養(yǎng)陰清熱，涼絡(luò)止血。方投養(yǎng)陰清肺湯，加桑白皮、黃芩清肺瀉火，白茅根、茜草涼血止血，青蒿、白薇以清虛熱。

06

脾虛失攝

《醫(yī)門補(bǔ)要》指出：“肺主氣，脾統(tǒng)血，肺虛血不外護(hù)，脾虛血失中守，若陰絡(luò)一傷，逼血上溢清道而出”。

勞倦過度，或飲食所傷，損傷脾氣，脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，血無所主，溢于鼻竅以致鼻衄。

證見鼻衄反復(fù)發(fā)作，或兼齒衄、肌衄，血色淡紅，遇勞加劇，伴面色萎黃，神疲乏力，頭暈心悸，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)無力。

予健脾益氣攝血之法，歸脾湯為主方，加阿膠、山萸滋陰補(bǔ)血，仙鶴草、紫草收斂止血，陳皮理氣，防止它藥滋膩。病程日久、癥狀不重者還可丸劑緩圖。

07

腎虛不固

《景岳全書·衄血論治》認(rèn)為：“衄血雖多由火，而唯于陰虛者為多，正以勞損傷陰，則水不制火，最能動沖任陰分之血”。

久病或病后，或勞欲過度，腎陰虧損，虛火上炎，迫血上逆，甚則陰損及陽，命門火衰，火不歸元，無根之火浮炎于上，迫血妄行，鼻衄乃作。

證見鼻衄時(shí)作，常兼齒衄，頭昏目眩，腰酸耳鳴，顴紅潮熱，兩足痿弱，或見遺精，舌光紅少津，脈細(xì)數(shù)。

當(dāng)用補(bǔ)腎益精，滋陰降火之法，大補(bǔ)元煎加味主之，加鱉甲、地骨皮滋陰清熱，女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰止血，藕節(jié)涼血止血。

08

注意事項(xiàng)

血液是依靠臟腑的生理功能來產(chǎn)生和維持的。

《景岳全書·血證》認(rèn)為：血“生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，輸布于肺，施泄于腎，灌溉于身，無所不及”。

鼻衄原因雖多，但均與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，歸納起來不外乎虛實(shí)兩大類。病機(jī)主要為火與虛兩個(gè)方面，火有實(shí)火與虛火之分，虛主要為氣虛和陰虛。

治療鼻衄，當(dāng)以止血為先，《血證論》曰：“存得一分血，便保得一分命”。否則導(dǎo)致津血虧虛，氣隨血脫，危及生命。亦正如《醫(yī)學(xué)正傳·衄血》所云：“夫衄血之病，雖屬平常，若出而不止，陰陽離脫，亦有死者，臨病施治，常須識此，不可忽也”。

臨床體會，止血雖為治療鼻衄之大法，急性出血，更應(yīng)以止血為先，但切不可見血專重止血，只顧塞流，不澄其源則后患無窮。

鼻衄多因血熱妄行，清熱瀉火之法臨床常用，但芩、連、梔子等苦寒之品則不宜久用及多用，否則會損傷脾陽，或寒凝血滯，留有瘀血。

《金匱要略》云：“衄家不可發(fā)汗”。汗血同源，若發(fā)汗則陰血重傷，且陽氣隨汗而泄，而見亡陰亡陽之變，即使邪在表、實(shí)火盛者，也應(yīng)忌用荊、防之類發(fā)散，以免氣火升騰，鼻衄加重；若確需用時(shí)，也應(yīng)炒炭，以緩其性，且能止血。

若鼻衄兼有腹?jié)M、便秘者，硝、黃類通下藥自當(dāng)慎用，特別是失血過多或久病體弱者，更應(yīng)審慎。

溫燥之品易耗血?jiǎng)友?，只有在?zhǔn)確辨證為脾腎陽虛，并在清泄藥配伍以制其弊時(shí)酌情應(yīng)用。

鼻衄患者，血之既動，精血必耗，而人之精血，主要來源于谷氣，且脾有統(tǒng)血之能，“胃氣一回，血自循于經(jīng)絡(luò)矣”。故在辨證用藥同時(shí)，應(yīng)時(shí)時(shí)兼顧胃氣，且在血止之后，可用四君子、參苓白術(shù)、歸脾之類以善其后。

《血證論》又曰：“離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”。因此，臨證時(shí)無論何種鼻衄均應(yīng)少佐丹皮、茜草、紫草、丹參等涼血活血之品，以散其瘀，而破血之三棱、莪術(shù)類臨床少用，恐其攻伐太過，耗血?jiǎng)友?/p>

鼻衄患者，皆可配合鼻腔填塞法以止血，可用濕棉條摻血余炭、三七粉或云南白藥等藥粉塞入鼻孔，壓迫止血。

鼻衄不止者，可用濕毛巾或冰袋冷敷前額及鼻根部，或用熱水洗腳，亦可用大蒜泥或附子末作餅貼敷于同側(cè)涌泉穴，以引血?dú)w元、導(dǎo)血下行。

本文摘自《夏小軍醫(yī)學(xué)文集》，夏小軍著，甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2007.1。本文刊登于《慶陽衛(wèi)校校刊》2001年第1期。轉(zhuǎn)載請注明出處。

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