導(dǎo)讀：今天學(xué)習(xí)陳伯濤先生運(yùn)用炙甘草湯治療心臟疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)。

炙甘草湯與結(jié)代脈

《傷寒論》說(shuō)：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”

此處傷寒，指廣義傷寒，即外感熱性病的總稱。

根據(jù)中醫(yī)脈學(xué)理論，脈之搏動(dòng)，是陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)調(diào)攝之功，脈見(jiàn)和緩，此為和平無(wú)病之脈，倘陰陽(yáng)失調(diào)，氣血紊亂，即為病脈。

如脈來(lái)忽止，止而后起，止而即來(lái)叫做結(jié)。結(jié)為病脈，結(jié)脈有的是氣血虛弱，如本湯見(jiàn)證之屬；有的是邪阻經(jīng)脈，如痰食阻滯、瘀血凝結(jié)之類；有的是秉賦異常，生平常見(jiàn)結(jié)脈而無(wú)他病者，此為少見(jiàn)。

脈中忽見(jiàn)軟弱，或乍疏乍緩，或斷而后起，有更相替代之意叫做代，代脈之止，良久方至?！秲?nèi)經(jīng)》稱“代則氣衰”，后人所謂“代為危候”均指此意。

唯霍亂吐瀉之后，或懷孕數(shù)月的時(shí)候，亦可見(jiàn)代脈，《診家正眼》稱：“傷寒心悸，或懷孕三個(gè)月，或七情太過(guò)，或跌仆重傷，及風(fēng)家痛家，俱不忌代脈，未可斷其必死。”病起倉(cāng)卒，脈道卒變，不可以常理論，必須知常達(dá)變，乃能全面。

心動(dòng)悸，指虛里跳動(dòng)，心區(qū)不安，心之氣陰不足，氣血衰微之候，與心下悸之屬中陽(yáng)虛弱的桂枝甘草湯證，或水氣凌心的茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證，或臍下悸之茯苓桂枝甘草大棗湯證，病機(jī)治法，均有不同。

據(jù)我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，不論冠心病、風(fēng)心病、高心病、肺心病，如為心之氣陰不足，見(jiàn)得“脈結(jié)代，心動(dòng)悸者”，皆可采用炙甘草湯，若有其他兼證，又須本著辨證施治的精神隨證加減治之。

炙甘草湯方 解

炙甘草湯原方：炙甘草，桂枝，人參，生地黃，麥冬，阿膠，火麻仁，生姜，大棗，清酒。

一

炙甘草湯證，原屬里證、虛證范圍，如兼見(jiàn)表證，而表證為急者，急則治標(biāo)，所謂“無(wú)糧之師，貴在速戰(zhàn)”，如里證急于表證，急當(dāng)救里，扶正以治里，扶正即所以驅(qū)邪，里證安而表邪自得微汗而解，方中桂枝、甘草、生姜、大棗，得桂枝湯大半，原有解肌微發(fā)汗作用。

如胸痹加瓜蔞、薤白、半夏以通心氣，降濁阻；

如舌邊隱青，心絞痛較劇者，選用丹參、鮮紅花、失笑散、桃仁、乳沒(méi)以活血化瘀；

身寒心動(dòng)悸偏于虛寒者，去生地黃改熟地黃，加附子；

身熱口干，舌淡紅無(wú)津，于氣陰兩虛中偏于陰虛者，酌加生地黃、麥冬、阿膠的劑量，另加何首烏、五味子佳；

便溏者去火麻仁，火麻仁在本方配伍上另有滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)作用，不專為潤(rùn)燥通便而設(shè)，故便溏者可去之，若不溏泄，雖大便不干燥者，亦應(yīng)用之。

二

本方以炙甘草為君，故名炙甘草湯，又能使結(jié)代脈復(fù)續(xù)，故又名復(fù)脈湯，其他藥物可以隨證加減，而炙甘草一味，則始終不可更易。

《名醫(yī)別類》載甘草有通經(jīng)脈、利血?dú)庾饔茫?/strong>近代實(shí)驗(yàn)結(jié)果謂甘草能強(qiáng)心，如果不分病情，僅用數(shù)分，豈能生效？

前人曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“觀小建中湯，而后知傷寒有補(bǔ)陽(yáng)之方；觀炙甘草湯，而后知傷寒有補(bǔ)陰之法?！?/p>

自此說(shuō)明，用炙甘草湯的，多不敢用桂枝，不知桂枝振心陽(yáng)，有安內(nèi)攘外之功，桂枝配甘草，治汗后心悸欲按有卓效（桂枝甘草湯證），此乃炙甘草湯方中治療脈結(jié)代，心動(dòng)悸，陰中有陽(yáng)，畫(huà)龍點(diǎn)睛的要藥，和五苓散中桂枝以化氣利水，居于同等重要地位。

三

大抵偏陰虛的，阿膠在所必用。有疑阿膠為動(dòng)物驢皮熬成，恐不利于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病而血脂偏高者，通過(guò)臨床實(shí)踐，事實(shí)證明卻無(wú)此后果，不必顧慮。

如心病虛寒較劇者，生地黃、麥冬、阿膠、火麻仁可酌減或去之，必須重用附子，甚則加干姜。

方中人參，一般用黨參或太子參，但病重時(shí)仍以改用人參為佳，劑量視病情輕重緩急而靈活增減之。參附同用，對(duì)心陽(yáng)虛病例，療效很好。

方中用清酒以宣通百脈，流行血?dú)?，使?jīng)脈流貫，引諸藥更好地發(fā)揮炙甘草湯應(yīng)有作用。近世醫(yī)家病家，多不注意及此，自然影響療效。

四

一般說(shuō)來(lái)，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，自可采用炙甘草湯無(wú)疑。

但臨床上也有部分患者，脈結(jié)代不甚明顯，但見(jiàn)心悸，氣短，平脈辨證，見(jiàn)病知源，亦可選用炙甘草湯，不必拘于脈結(jié)代，老于醫(yī)者，可自得之。

此時(shí)如能結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心電圖檢查及聽(tīng)診等，亦當(dāng)有助于診斷和指導(dǎo)用藥。

脈見(jiàn)結(jié)代，必有間歇，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱間歇脈內(nèi)容，所包者廣，不局限于中醫(yī)結(jié)代脈的范疇。

炙甘草湯《千金方》用治療虛勞不足，《外臺(tái)秘要》用治肺痿，均取其滋養(yǎng)氣血，用本方而有效此乃其常；《餐英館治療雜話》記載能治癇證乃其變。

然總離不開(kāi)“心氣不足，甚則心動(dòng)悸；脈微弱不正，甚則結(jié)代”的意思。從前有人說(shuō)過(guò)：“后世調(diào)血?dú)?，補(bǔ)虛勞不足諸方，似多出于此方”，可說(shuō)是一種經(jīng)驗(yàn)之談。

近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)冠心病例較為多見(jiàn)，中醫(yī)藥治療方法亦層出不窮，部分學(xué)者很強(qiáng)調(diào)活血化瘀，鄙見(jiàn)主要還是在于平脈辨證。

筆者近10年來(lái)，通過(guò)反復(fù)臨床實(shí)踐，靈活運(yùn)用炙甘草湯加減，治療冠心病，包括風(fēng)心、高心、肺心病等，只須審證確而用藥當(dāng)，初步取得了較為滿意的效果。

筆者年逾七旬，體較胖，患高血壓、冠心、高心多年，心臟呈靴形，一度心肌損害。平日除服育陰及降壓藥外，如遇胸悶刺痛，心區(qū)不適，心氣不足時(shí)，自服炙甘草湯加減如上法，頗有效驗(yàn)。

心絞痛是心肌急劇的暫時(shí)缺氧所引起的臨床證候，心肌對(duì)缺血與缺氧甚為敏感，輕度心絞痛，往往出現(xiàn)胸痹痞悶，偶見(jiàn)陣發(fā)性隱痛或刺痛感，辨證用藥，選用加減炙甘草湯有良效。

如心絞痛發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，面色蒼白，表情焦慮，不愿活動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可出冷汗……必須速進(jìn)蘇合香丸或冠心蘇合丸以搶救之，炙甘草湯緩不濟(jì)急，須緩解后隨證選用之。

炙甘草湯加減變化，對(duì)若干心臟病患者，初步取得了較為滿意的治療效果。

由于個(gè)人理論認(rèn)識(shí)水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都很有限，僅就記憶所及，仿古人醫(yī)話形式小結(jié)如上，以供參考。

注：具體治療與用藥請(qǐng)遵醫(yī)囑！本文選摘自《陳伯濤仲景方與臨床》，陳伯濤、陳克敏著，人民軍醫(yī)出版社出版，2009.4。轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。

注：文中所涉及到各類藥方、驗(yàn)方等僅供專業(yè)中醫(yī)人士參考學(xué)習(xí)，不能作為處方，請(qǐng)勿盲目試用，本平臺(tái)不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！

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