近日，江蘇省無錫市錫山區(qū)應(yīng)急管理局發(fā)布《錫山區(qū)鵝湖聚天才游樂場 “4·15”一般淹溺事故調(diào)查報告》。

2023年4月15日9時51分許，位于錫山區(qū)鵝湖玫瑰園內(nèi)的錫山區(qū)鵝湖聚天才游樂場發(fā)生一起腳踏風(fēng)車船側(cè)翻事故，造成6人落水，其中2人因溺水經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失約345萬元。
經(jīng)調(diào)查認定，錫山區(qū)鵝湖聚天才游樂場“4·15”一般淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事發(fā)經(jīng)過
監(jiān)控視頻顯示和現(xiàn)場有關(guān)人員回憶：4月15日上午8時20分，大橋?qū)嶒瀸W(xué)校高二年級學(xué)生、帶隊老師和春秋旅行社相關(guān)人員在該校學(xué)前街校區(qū)集合，8時25分，乘坐大巴統(tǒng)一前往鵝湖玫瑰園。
9時20分許，3輛大巴陸續(xù)到達鵝湖玫瑰園，春秋旅行社帶隊人員帶著學(xué)生、老師通過檢票口，成隊列統(tǒng)一入園后開始自由活動，王某喆、趙某偉、吳某凡、謝某熙、吳某軒、于某6名學(xué)生結(jié)伴同行。
9時30分許，6人行至聚天才游樂場，發(fā)現(xiàn)有水上游樂項目， 經(jīng)商議后決定租1艘游船進行游玩。王某喆向聚天才游樂場掃碼支付80元后，臨時工陳某、王某梅向6人發(fā)放橘黃色馬甲式救生衣，并讓其自行穿戴。
9時33分許，在程某貴的安排下，6人著救生衣登上11號游船。
9時35分至9時50分，6人乘坐游船在湖中游玩。
9時50分51秒，游船在換人踩踏過程中發(fā)生側(cè)翻。
游船側(cè)翻后，王某喆、趙某偉、吳某凡、謝某熙4人身著救生衣先后浮出水面，等待救援。
9時52分許，程某貴駕駛救生船到達事發(fā)水域，得知仍有2名學(xué)生尚未浮出水面，于是開始下水搜救。
9時53分許，在鵝湖玫瑰園執(zhí)勤的6名蕩口派出所特勤隊員從游客處得知聚天才游樂場湖中有一艘游船側(cè)翻并有人員落水后，迅速趕赴現(xiàn)場救援。
9時54分許，蕩口派出所接到報警稱“在鵝湖玫瑰園內(nèi)有學(xué)生游客掉入水中”，該所立即指令民警、鐵鷹同步前往處置，并第一時間通報鵝湖鎮(zhèn)藍天救援隊，請求協(xié)助。
9時58分許，吳某軒被救上船，隨后被立即送往錫山人民醫(yī)院鵝湖分院進行搶救。據(jù)程某貴事后回憶，其在水下看到吳某軒身著救生衣被卡在風(fēng)車籠處。
10時09分許，消防救援人員到達現(xiàn)場，王某喆、趙某偉、吳某凡、謝某熙四人被陸續(xù)救上岸。
10時11分，藍天救援隊人員到達現(xiàn)場，開始下水搜救。
11時16分許，于某被救上船，此時未著救生衣，隨后被立即送往錫山人民醫(yī)院進行搶救。據(jù)謝某熙事后回憶，其在浮出水面后看到一件救生衣浮在水面上。
事故原因
（一）直接原因
1.經(jīng)現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定和專家論證：涉事游船的干舷在額定載荷試驗中不滿足安全試驗的要求，且該船無設(shè)計說明書、計算書、關(guān)鍵零部件及關(guān)鍵焊縫探傷報告、產(chǎn)品銘牌、生產(chǎn)許可證 和編號、產(chǎn)品使用說明書、檢查維修說明及圖樣，船體周身無安全警示標(biāo)志及額定乘員標(biāo)注，不符合《水上游樂設(shè)施通用技術(shù)條件》（GB/T18168-2017）4.1.2d、4.1.5、4.1.6、4.1.17、5.5.1 等條款的要求，存在缺陷，經(jīng)檢驗判定為不合格。
2.根據(jù)模擬實驗，結(jié)合監(jiān)控視頻，6名學(xué)生在乘坐涉事游船游玩過程中，因換人踩踏，部分人員集中向游船左舷艏部移動，游船產(chǎn)生以左橫傾為主的力矩，此時游船的重力和浮力不在同一條垂線上，形成與左橫傾力矩方向相反的復(fù)原力矩，但由于復(fù)原力矩不足，游船失去穩(wěn)性后迅速向左大傾角橫傾，發(fā)生側(cè)翻。
（二）間接原因
聚天才游樂場安全管理嚴(yán)重缺失。在未取得水上游覽活動項目批準(zhǔn)，且未向所在地海事管理機構(gòu)備案的情況下，擅自開展水上游覽經(jīng)營活動；未按要求配備滿足相應(yīng)水上游覽項目安 全管理需要的專職項目管理員和專職救生員；未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未按照規(guī) 定制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并未定期組織演練；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未定期開展事故隱患排查治理工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。這是本起事故發(fā)生的主要原因之一。
玫瑰園藝公司未依法履行安全管理職責(zé)。對聚天才游樂場的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對發(fā)現(xiàn)的安全問題未及時督促整改；未與聚天才游樂場簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在簽訂的租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。這是本起事故發(fā)生的主要原因之一。
麥德寶公司未依法履行產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任和義務(wù)。生產(chǎn)、 銷售的涉事游船未經(jīng)正規(guī)設(shè)計、質(zhì)量管控，未經(jīng)檢測即交付使用， 存在缺陷，不符合保障人體健康和人身、財產(chǎn)安全的標(biāo)準(zhǔn)和要求。 這是本起事故發(fā)生的主要原因之一。
追責(zé)問責(zé)
根據(jù)相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將相關(guān)責(zé)任認定和處理意見建議如下：
（一）司法機關(guān)已采取措施人員
1.程某貴，聚天才游樂場經(jīng)營者，因涉嫌重大責(zé)任事故罪， 于2023年4月16日被刑事拘留，于8月23日移送檢察機關(guān)審查起訴。
2.程某娟，玫瑰園藝公司實際經(jīng)營人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2023年4月16日被刑事拘留，于8月23日移送檢察機關(guān)審查起訴。
3.陳某偉，麥德寶公司法定代表人、總經(jīng)理，于2023年4月16日被刑事拘留，于2023年5月16日被取保候?qū)彙＝ㄗh公安部門依法開展后續(xù)處置。
（二）建議給予行政處罰的單位和人員
建議區(qū)應(yīng)急管理部門給予聚天才游樂場、麥德寶公司、玫瑰園藝公司法定代表人張某行政處罰
（三）建議提請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委處理的人員
1.郁某，錫山區(qū)文體旅游局副局長。作為區(qū)文體旅游部門安全生產(chǎn)工作的分管負責(zé)人，未有效組織開展全區(qū)文體旅游行業(yè)安全生產(chǎn)專項整治工作，對排查發(fā)現(xiàn)的問題隱患督促整改不力。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
2.錢某，鵝湖鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長。未嚴(yán)格落實地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全 生產(chǎn)責(zé)任制，組織分析所分管文體旅游行業(yè)安全生產(chǎn)形勢不深入，研究解決安全生產(chǎn)問題不徹底，未有效組織開展轄區(qū)內(nèi)文體旅游行業(yè)安全生產(chǎn)專項整治工作，對排查發(fā)現(xiàn)的問題隱患實施閉環(huán)管理失察。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任
3.顧某明，鵝湖鎮(zhèn)政法和社會管理局文化旅游科副科長（于2022年2月至10月期間，主持科室工作）。作為科室安全生產(chǎn)工作的分管負責(zé)人，督促轄區(qū)內(nèi)相關(guān)旅游經(jīng)營者落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，組織開展安全監(jiān)督檢查不到位，未有效落實隱患排 查整治的閉環(huán)管理工作。對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責(zé)任。
4.朱某石，鵝湖鎮(zhèn)政法和社會管理局文化旅游科工作人員。作為安全生產(chǎn)檢查的直接責(zé)任人，工作責(zé)任心不強，履職不到位， 未嚴(yán)格按照要求對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)旅游經(jīng)營者開展安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責(zé)任。

編輯 | 馬瑞

綜合 | 無錫市錫山區(qū)應(yīng)急管理局 濟南日報