XX醫(yī)院

2026年提高醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)率

實施細(xì)則

杏林職苑 編制

導(dǎo)語：為深入貫徹落實國家衛(wèi)健委《2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，積極響應(yīng)國家目標(biāo)十“提高醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)率”（NIT-2026-Ⅹ）的核心要求，杏林職苑特制定《2026年提高醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)率實施細(xì)則（范本）》，包括10章節(jié)內(nèi)容（附8個表單），規(guī)范、翔實，可供二級以上醫(yī)療機構(gòu)參考。

目 錄

一、總則

（一）目的

為深入貫徹落實國家衛(wèi)生健康委員會《2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》（以下簡稱“國家目標(biāo)”），積極響應(yīng)國家目標(biāo)十“提高醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)率”（NIT-2026-Ⅹ）的核心要求，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)管理辦法》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕29號）、《關(guān)于加快推進(jìn)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕392號）等文件精神，結(jié)合本院實際情況，特制定本實施細(xì)則。

（二）定義

本細(xì)則所述術(shù)語定義如下：

檢查結(jié)果：指通過超聲、X線、核磁共振成像、電生理、核醫(yī)學(xué)等手段對人體進(jìn)行檢查，所得到的圖像或數(shù)據(jù)信息（報告中包含的影像資料或數(shù)據(jù)，不含影像診斷結(jié)論）。

檢驗結(jié)果：指對來自人體的血液、體液、組織等材料進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢驗，所得到的數(shù)據(jù)信息（報告中包含的檢驗數(shù)據(jù)，不含檢驗診斷結(jié)論）。

互認(rèn)：指在不影響疾病診療的前提下，符合質(zhì)量控制合格、且在疾病周期性變化規(guī)律的時間范圍內(nèi)，患者提供的由其他醫(yī)療機構(gòu)出具的規(guī)范、完整的檢查檢驗報告（及相應(yīng)影像資料），經(jīng)本院醫(yī)師判定，予以認(rèn)可，原則上不再進(jìn)行重復(fù)檢查的行為。

互認(rèn)標(biāo)識（憑證）：規(guī)范完整的檢查檢驗報告單上用以標(biāo)明其互認(rèn)范圍與資質(zhì)的標(biāo)識，是本院判定是否予以互認(rèn)的重要依據(jù)。主要包括：

全國范圍互認(rèn)標(biāo)識：標(biāo)注“全國HR”，指該結(jié)果出自通過國家級質(zhì)量評價合格的醫(yī)療機構(gòu)。

區(qū)域范圍互認(rèn)標(biāo)識：標(biāo)注“區(qū)域范圍名稱/簡稱+HR”，指該結(jié)果出自通過相應(yīng)省級或地區(qū)級質(zhì)量評價合格的醫(yī)療機構(gòu)。

協(xié)議范圍互認(rèn)標(biāo)識：標(biāo)注“協(xié)議地區(qū)名稱/簡稱+HR”，指該結(jié)果出自通過地區(qū)間協(xié)議質(zhì)量評價合格的醫(yī)療機構(gòu)。

（三）適用范圍

本實施細(xì)則適用于本院所有參與檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)工作的臨床、醫(yī)技及管理部門。

二、組織管理

（一）成立工作小組

1.人員組成

組　長：醫(yī)務(wù)部主任（牽頭部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)）

成　員：檢驗科、病理科、放射科（CT室、MRI室）、超聲科、核醫(yī)學(xué)科等醫(yī)技科室，以及各臨床科室、信息科負(fù)責(zé)人。

2.工作職責(zé)

（1）牽頭部門職責(zé)——醫(yī)務(wù)部

負(fù)責(zé)制定本實施細(xì)則及相關(guān)配套制度，明確年度改進(jìn)方向和重點工作任務(wù)。

組織開展檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)和宣教，持續(xù)提升全院互認(rèn)意識和能力。

統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)部門的互認(rèn)工作，建立跨部門協(xié)作機制。

定期開展質(zhì)控數(shù)據(jù)分析，匯總各科室指標(biāo)完成情況，向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室反饋。

組織召開工作小組會議（至少每季度一次），分析問題、研究對策、部署改進(jìn)任務(wù)。

監(jiān)督檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)執(zhí)行情況，定期開展質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)。

建立互認(rèn)工作考核機制，將互認(rèn)率納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系。

協(xié)調(diào)解決互認(rèn)工作中出現(xiàn)的問題和爭議，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。

定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會報告互認(rèn)工作進(jìn)展。

承擔(dān)國家、省級質(zhì)控中心數(shù)據(jù)上報任務(wù)，確保數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、及時。

（2）各協(xié)作部門職責(zé)

①信息科

負(fù)責(zé)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)信息系統(tǒng)的開發(fā)、維護(hù)和技術(shù)支持。

實現(xiàn)與醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)的信息互聯(lián)互通，建立互認(rèn)結(jié)果查詢、調(diào)閱、追溯功能。

開發(fā)智能提醒功能，在醫(yī)師開具檢查檢驗申請時自動提示互認(rèn)條件。

確保數(shù)據(jù)安全和系統(tǒng)穩(wěn)定運行，保障患者隱私信息安全。

配合開展互認(rèn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，提供技術(shù)支持。

②檢驗科、病理科、放射科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科

負(fù)責(zé)提供符合互認(rèn)條件的檢查檢驗結(jié)果，為互認(rèn)工作提供技術(shù)支持。

按規(guī)定對開展檢查檢驗所使用的儀器設(shè)備進(jìn)行檢定、檢測、校準(zhǔn)、穩(wěn)定性測量和保養(yǎng)。試劑耗材的使用嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)定及醫(yī)院管理制度。?

本院開展的已標(biāo)注互認(rèn)標(biāo)識的檢查檢驗項目參加相應(yīng)質(zhì)量評價的頻次不得少于半年一次。

③臨床科室

負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師對互認(rèn)政策的執(zhí)行和落實。

規(guī)范醫(yī)師開具檢查檢驗申請單和診療決策行為，認(rèn)真查閱患者既往檢查檢驗記錄。

充分評估互認(rèn)條件，在不影響診療的前提下優(yōu)先采用互認(rèn)結(jié)果。

加強醫(yī)患溝通，向患者解釋互認(rèn)政策，提高患者知曉率和依從性。

及時反饋互認(rèn)工作中遇到的問題和建議，配合開展改進(jìn)工作。

（二）成立質(zhì)控小組

1.人員組成

組　長：醫(yī)務(wù)部質(zhì)控員（牽頭部門質(zhì)控員，負(fù)責(zé)日常質(zhì)控管理工作）

成　員：各協(xié)作部門質(zhì)控員

2.工作職責(zé)

制定檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)質(zhì)量評價指標(biāo)和監(jiān)測方案，建立科學(xué)的質(zhì)量評價體系。

定期開展互認(rèn)質(zhì)量檢查，收集、分析互認(rèn)相關(guān)數(shù)據(jù)，監(jiān)測各項指標(biāo)完成情況。

對各科室互認(rèn)工作進(jìn)行質(zhì)量評估和反饋，形成書面評估報告，提出改進(jìn)建議。

組織開展互認(rèn)質(zhì)量問題的原因分析（RCA等），推動持續(xù)改進(jìn)活動。

編制互認(rèn)質(zhì)量監(jiān)測報告（月報、季報、年報），為工作小組決策提供依據(jù)。

負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)上報工作，確保質(zhì)控數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整、及時。

三、改進(jìn)目標(biāo)核心指標(biāo)

（一）核心指標(biāo)及目標(biāo)

根據(jù)國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)（NIT-2026-Ⅹ）要求，結(jié)合本院實際情況，確定2026年度4項核心質(zhì)控指標(biāo)及目標(biāo)值如下：

本專欄《2026國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)實施指引（方案、細(xì)則、表單）》包括2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)總體實施方案、十大目標(biāo)實施細(xì)則及相關(guān)配套內(nèi)容，內(nèi)容規(guī)范、詳實、可操作性強，可供二級以上醫(yī)療機構(gòu)參考。歡迎將本專欄加入收藏。

專欄內(nèi)容目錄「1個實施方案 + 10個實施細(xì)則」：

• 00范本！某醫(yī)院2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)實施方案「附52個核心指標(biāo)目標(biāo)值、28個全國均值」

• 01范本！某醫(yī)院2026年提高腦血管病急性期規(guī)范診療率實施細(xì)則「附16個表單」

• 02范本！某醫(yī)院2026年提高腫瘤治療前臨床分期評估率實施細(xì)則「附11個表單」
• 03范本！某醫(yī)院2026年提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率實施細(xì)則「附3個表單」
• 04范本！某醫(yī)院2026年提高感染性休克集束化治療完成率實施細(xì)則「附1圖4表」
• 05范本！某醫(yī)院2026年提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率實施細(xì)則「附9個指標(biāo)統(tǒng)計表」
• 06范本！某醫(yī)院2026年提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率實施細(xì)則「附5個表單」
• 07范本！某醫(yī)院2026年提高四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率實施細(xì)則「附年度計劃、登記表、統(tǒng)計表」
• 08范本！某醫(yī)院2026年提高關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整率實施細(xì)則「附12個表單」
• 09范本！某醫(yī)院2026年降低非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率實施細(xì)則「附4個表單」 杏林職苑/百家號
• 10范本！某醫(yī)院2026年提高醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)率實施細(xì)則「附8個表單」