來源：司法部

目 錄

案例一：繆某不服江蘇省某經開區(qū)人力資源和社會保障局不予確認職業(yè)傷害行政復議案

案例二：羅某某不服甘肅省某區(qū)城鄉(xiāng)發(fā)展局行政處罰行政復議案

案例三：某公司不服黑龍江省某市交通運輸局行政處罰行政復議案

案例四：李某不服四川省某縣社會保險事業(yè)管理局行政給付行政復議案

案例五：羅某不服云南省某市醫(yī)療保障局未核準生育保險待遇行政復議案

案例六：楊某某不服山東省某縣社會保險事業(yè)服務中心行政給付行政復議案

案例一

繆某不服江蘇省某經開區(qū)人力資源和社會保障局不予確認職業(yè)傷害行政復議案

【關鍵詞】

外賣送餐員 職業(yè)傷害 不予認定 訂單任務期間 自行糾錯

【基本案情】

申請人繆某系某公司外賣送餐員。2024年8月9日，申請人在送餐結束返回商圈途中，行駛至京師學院山西邊馬路時因操作不當自行摔倒受傷，隨即報警并就醫(yī)。經診斷為左中指中節(jié)指骨開放性骨折、左環(huán)指皮膚挫裂傷。當日，某公司向被申請人某經開區(qū)人社局提交職業(yè)傷害保障傷殘待遇申請。2024年9月26日，被申請人認為申請人受傷情形不符合《新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障辦法（試行）》（2021年）第十條第一款規(guī)定，決定不予確認為職業(yè)傷害。申請人不服該決定，于2024年9月29日向某市人民政府申請行政復議。

【復議辦理】

行政復議機構審查認為，本案爭議焦點在于新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害的認定標準。根據《新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障辦法（試行）》（2021年）第十條第一款第（一）項及第三款規(guī)定，新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員在執(zhí)行平臺訂單任務期間，即從接受訂單起至訂單完成后一小時內，因履行平臺服務內容受到事故傷害的，應當認定為職業(yè)傷害。本案中，申請人于2024年8月9日6時51分開工在線，9時05分完成最后一筆訂單，9時10分在返回商圈途中受傷，當日下線時間為9時53分，受傷時間在訂單完成后一小時內。據此，申請人受傷時段屬于“執(zhí)行平臺訂單任務期間”。關于是否屬于履行平臺服務內容問題，應結合外賣送餐員工作的連續(xù)性與靈活性進行認定，外賣送餐員的完整工作流程涵蓋了“在線待命—接單配送—返程等待”等環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)均應屬于履行平臺服務內容的組成部分。被申請人僅以“操作不當自行摔倒”“送餐結束返回商圈途中”為由不予確認職業(yè)傷害，不符合該辦法保障新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員合法權益的立法本意。行政復議機構召集某市人力資源和社會保障局及被申請人召開協調會，進一步厘清新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害的認定標準，并責成被申請人就案涉職業(yè)傷害保障申請重新作出處理。被申請人認可復議機構的處理意見，對申請人的職業(yè)傷害作出重新確認。申請人自愿撤回復議申請。

【典型意義】

外賣送餐員等新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員，是新時代城市運行不可或缺的重要力量。維護好新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員勞動保障權益，事關更充分更高質量就業(yè)、事關公平正義、事關社會和諧穩(wěn)定。在辦理相關行政復議案件時，行政復議機關既要嚴格遵循職業(yè)傷害保障法律法規(guī)的立法精神，又要立足新就業(yè)形態(tài)勞動場景的特殊性，以公平公正的審理結果回應人民群眾急難愁盼問題。本案中，行政復議機構立足立法本意與外賣行業(yè)實際，精準理解適用職業(yè)傷害保障相關規(guī)定，充分整合行政資源，發(fā)揮上級專業(yè)指導優(yōu)勢，推動人社部門主動自查自糾、規(guī)范職業(yè)傷害認定尺度，實現執(zhí)法層面的自我校正與自我完善，切實維護了新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員的合法權益，推動了行政爭議的實質化解，實現了良好的治理效果。

專家點評

依法公正審理行政復議案件

切實維護新就業(yè)形態(tài)勞動者權益

——繆某不服江蘇省某經開區(qū)人力資源和社會保障局不予確認職業(yè)傷害行政復議案

中央黨校（國家行政學院）政治和法律教研部教授 金成波

請向上滑動閱覽

隨著平臺經濟快速發(fā)展，快遞員、外賣送餐員、網約車司機等新就業(yè)形態(tài)勞動者規(guī)模持續(xù)擴大，其勞動報酬、職業(yè)傷害、休息休假等權益保障問題日益凸顯。行政復議作為化解行政爭議的主渠道，必須堅守合法、公正、高效、便民原則，將案結事了、實質化解爭議理念貫穿辦案全過程，聚焦新業(yè)態(tài)勞動者維權痛點，加大監(jiān)督糾錯力度，以公正審理筑牢勞動者權益法治屏障，助力構建和諧穩(wěn)定的新型勞動關系。

一、彰顯行政復議保護公民合法權益的立法目的

當前平臺經濟快速發(fā)展，規(guī)范新就業(yè)形態(tài)執(zhí)法、保障勞動者權益成為行政法治新課題。以外賣送餐員等為代表的新就業(yè)形態(tài)勞動者，用工靈活、場景分散，職業(yè)傷害認定是執(zhí)法難點，部分行政機關執(zhí)法時未能充分考慮行業(yè)特性與立法本意。2021年《新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障辦法（試行）》的核心是打破傳統勞動關系局限，為新就業(yè)形態(tài)勞動者提供兜底保障，這與2025年人社部等九部門擴大職業(yè)傷害保障試點的政策導向高度契合。行政復議機構嚴格按照《行政復議法》關于“保護公民、法人和其他組織的合法權益”的立法目的，精準適用新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障相關規(guī)定，切實維護了新業(yè)態(tài)勞動者的合法權益。

二、體現行政復議“案結事了、實質化解行政爭議”重要理念

貫徹落實新修訂《行政復議法》，復議機關辦理案件應更加注重化解爭議，減少程序空轉，降低維權成本。作為化解行政爭議的主渠道，行政復議的核心價值不僅在于糾錯，更在于實質性解決爭議。本案中，復議機構未簡單作出撤銷或變更決定，而是通過召集協調會，厘清新就業(yè)形態(tài)職業(yè)傷害認定標準，引導被申請人主動糾錯，重新作出職業(yè)傷害確認，促成申請人撤回復議申請，實現爭議實質化解。這種方式既降低了當事人維權成本，也幫助人社部門規(guī)范認定尺度，提升執(zhí)法公信力，體現監(jiān)督與指導并重的復議導向。

三、明確職業(yè)傷害認定的重要標準

本案中，被申請人某經開區(qū)人社局的履職偏差，本質是對法律條文的機械理解和執(zhí)法目的的認知偏差。其僅以“操作不當自行摔倒”“送餐結束返程途中”為由不予確認職業(yè)傷害，割裂了外賣送餐員“在線待命—接單配送—返程等待”的完整工作流程，忽視返程等待是為承接下一單、延續(xù)工作狀態(tài)的行業(yè)實際，違背了職業(yè)傷害保障在“保障權益、分散風險”上的立法初衷。而復議機構堅持合法性與合理性并重，既嚴格依據上述辦法第十條，將“訂單完成后一小時內”作為認定“執(zhí)行訂單任務期間”的法定依據，又立足行業(yè)特性，將返程環(huán)節(jié)納入“履行平臺服務內容”，實現法律適用與實踐合理性的統一，為行政機關規(guī)范執(zhí)法提供了明確指引。

綜上，本案既是復議機關踐行新修訂《行政復議法》、強化行政監(jiān)督的生動實踐，也是行政機關主動糾錯的具體體現，切實維護了新就業(yè)形態(tài)勞動者合法權益。其典型意義不僅在于破解了職業(yè)傷害認定難題，更在于為規(guī)范新就業(yè)形態(tài)執(zhí)法、高效化解爭議提供了寶貴經驗，為新時代行政法治服務新就業(yè)形態(tài)發(fā)展、回應群眾急難愁盼問題提供了鮮活范例。

案例二

羅某某不服甘肅省某區(qū)城鄉(xiāng)發(fā)展局行政處罰行政復議案

【關鍵詞】

順風車合乘 新業(yè)態(tài)監(jiān)管 行政處罰 適用法律錯誤 行政復議意見書

【基本案情】

申請人羅某某系某建筑公司職工。2025年8月24日，申請人通過哈啰出行順風車信息服務平臺發(fā)布合乘信息，合乘起點為某機場T3航站樓，終點為某信息科技學院，后有一名乘客選擇乘坐申請人駕駛的車輛，平臺顯示該乘客需支付順風車合乘費用22.5元，申請人實際可結算金額20.7元。在該乘客準備上車時，遇到被申請人某區(qū)城鄉(xiāng)發(fā)展局執(zhí)法人員開展執(zhí)法檢查。因申請人無法當場提供《網絡預約出租汽車運輸證》和《網絡預約出租汽車駕駛員證》，被申請人認為其擅自從事網約車經營，違反了網約車經營服務相關管理規(guī)定，對申請人駕駛的小轎車予以暫扣。該乘客隨即取消訂單，申請人也未收到任何費用。2025年9月4日，被申請人依據《網絡預約出租汽車經營服務管理暫行辦法》，對申請人作出罰款3200元的行政處罰。申請人不服，于2025年9月21日向某區(qū)管理委員會申請行政復議。

【復議辦理】

行政復議機構審查認為，本案爭議焦點在于申請人的行為是順風車合乘行為還是網約車經營行為。根據《國務院辦公廳關于深化改革推進出租汽車行業(yè)健康發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2016〕58號）及《網絡預約出租汽車經營服務管理暫行辦法》規(guī)定，網約車屬于經營性客運服務，經營者及相關從業(yè)人員需取得相應資質；順風車系合乘行為，以分攤出行成本為目的，不屬于經營性客運服務?！豆橈L車信息平臺用戶協議》亦約定，該平臺僅提供信息撮合服務，核心功能是促成車主與乘客建立合乘關系，與網約車“平臺派單、司機被動接單、以營利為目的”的經營模式存在本質區(qū)別。行政復議機構認為，申請人在順風車平臺發(fā)布行程，與乘客達成合乘關系，屬于順風車合乘行為。同時，被申請人認為申請人完成該段行程僅會消耗2.76元電費但實收費用是20.7元屬營利行為，但該收費金額并非申請人自行確定，而是由順風車平臺根據大數據進行測算，被申請人僅以收費超過電費成本認定申請人存在營利行為，明顯不當。故被申請人適用《網絡預約出租汽車經營服務管理暫行辦法》進行處罰，屬于適用法律錯誤。行政復議機關依法撤銷了被申請人作出的《行政處罰決定書》，并向被申請人制發(fā)《行政復議意見書》，要求其結合本案暴露的問題進行整改。被申請人結合《行政復議意見書》的履行，對新業(yè)態(tài)領域執(zhí)法標準進行了優(yōu)化。

【典型意義】

順風車作為新型共享出行方式，依托大數據精準匹配車主與乘客行程，為群眾提供經濟實惠、高效便捷的出行服務，是推進交通出行領域共享經濟發(fā)展的有益探索。新就業(yè)形態(tài)領域行政執(zhí)法監(jiān)管是保障公平競爭市場秩序的內在需要，也是維護新就業(yè)群體合法權益的有效舉措，既要嚴格監(jiān)管，也要依法監(jiān)管。本案中，行政復議機關聚焦人民群眾日常出行、合理分攤出行成本的正當需求，精準區(qū)分順風車合乘民事互助行為與網約車經營性客運服務行為的本質差異，依法糾正了執(zhí)法部門在認定事實和適用法律上的錯誤，厘清了順風車與網約車監(jiān)管執(zhí)法邊界。同時，針對本案暴露的新業(yè)態(tài)執(zhí)法問題，通過制發(fā)行政復議意見書，督促執(zhí)法部門進一步明確執(zhí)法標準，有效破解新業(yè)態(tài)監(jiān)管中“一刀切”式執(zhí)法問題，為順風車等新業(yè)態(tài)發(fā)展營造了良好的法治環(huán)境，也為同類新業(yè)態(tài)領域行政爭議的化解提供了可參考樣本。

專家點評

矯正機械行政執(zhí)法 引領包容審慎監(jiān)管

——羅某某不服甘肅省某區(qū)城鄉(xiāng)發(fā)展局行政處罰行政復議案

吉林大學法學院副教授 魯鵬宇

請向上滑動閱覽

本案作為一起涉及共享出行新業(yè)態(tài)的行政復議案件，體現了執(zhí)法實踐中存在的典型沖突——傳統行政執(zhí)法思維與新業(yè)態(tài)發(fā)展特征的碰撞。通過復議機關的精準法理分析、依法糾錯和政策性指導，案件處理具有顯著的示范意義與推廣價值。

?一、準確界定新業(yè)態(tài)法律屬性，為包容審慎監(jiān)管建立基準?

案件核心爭議在于如何區(qū)分“順風車合乘”與“網約車經營”兩種行為。國家相關政策與規(guī)章已做出明確界定：網約車是?經營性客運服務?，需依法取得相應許可證件；而順風車屬于?私人小客車合乘?，本質是共享出行與成本分攤。執(zhí)法部門僅依據“收費金額高于電費成本”即認定當事人從事營利性經營，忽略了順風車屬于民事互助行為、車主不主動攬客、收費由平臺自動生成等特征，反映出相關執(zhí)法部門對新業(yè)態(tài)運行邏輯理解不足，執(zhí)法思維較為機械。

復議機關堅持對事實認定和法律適用進行獨立審查和判斷。一方面確認了當事人的行為符合順風車“成本分攤”“共享行程”本質，另一方面指出被申請人未能充分考慮合乘行為中平臺定價機制和車主主觀意圖，存在認定事實不清、行為定性錯誤的問題。這種區(qū)別對待合情合理，也契合國家關于共享經濟“分類管理、規(guī)范發(fā)展”的政策精神。

?二、彰顯行政復議“一案多效”的制度功能?

本案中，行政復議并未止步于撤銷原處罰決定，而是進一步制發(fā)?《行政復議意見書》?，要求原執(zhí)法單位開展整改并優(yōu)化執(zhí)法標準，體現出從“個案糾偏”向“系統規(guī)范”的升華。一是推動執(zhí)法理念更新。意見書指出執(zhí)法部門在對新業(yè)態(tài)性質認知、事實審查標準與法律解釋方法上存在短板，促進其深入理解共享經濟的特征與法律邊界。二是引導執(zhí)法標準完善。以本案為契機，執(zhí)法機關對類似案件的判斷要素進行重新梳理與明確，從而統一執(zhí)法尺度，提升新業(yè)態(tài)領域執(zhí)法的規(guī)范性和可預期性。這種“糾錯與預防相結合”的模式，將個案監(jiān)督延伸為類案指引，使行政復議成為推進法治政府建設、監(jiān)督依法行政的有力抓手。

?三、提供新業(yè)態(tài)執(zhí)法爭議化解的新范式

復議機關在本案處理中摸索出“四步處理模式”：一是事實梳理?：還原平臺機制、出行特征與當事人主觀意圖；二是法律定性?：精準識別“合乘分攤”與“營運營利”的關鍵區(qū)別；三是依法糾正?：撤銷不當處罰，澄清法律適用誤區(qū)；四是系統規(guī)范?：提出整改建議，健全執(zhí)法標準與流程。

這一爭議處理模式為解決共享經濟、平臺經濟等領域常見的執(zhí)法爭議提供了可復制的方法論。尤其是在立法與政策演進尚不成熟的階段，行政執(zhí)法與爭議處理應當兼顧秩序維護與活力激發(fā)，充分貫徹落實?“包容審慎”?的監(jiān)管原則，既要對新業(yè)態(tài)給予必要的發(fā)展空間，也要持續(xù)細化、完善執(zhí)法規(guī)則，平衡監(jiān)管、創(chuàng)新與民生需求。

案例三

某公司不服黑龍江省某市交通運輸局行政處罰行政復議案

【關鍵詞】

網約車 跨區(qū)域運營 行政處罰 自行糾錯

【基本案情】

申請人某公司系網約車平臺公司。2025年7月，申請人名下一輛已依法取得《網絡預約出租汽車運輸證》（許可經營區(qū)域為B市行政區(qū)域）的網絡預約出租車，從A市搭載乘客前往B市途中，接受被申請人某市交通運輸局執(zhí)法人員執(zhí)法檢查。被申請人認定該網約車存在未按照規(guī)定將提供服務的車輛、駕駛員相關信息向服務所在地A市出租汽車行政主管部門報備的違法行為，依據相關規(guī)定對申請人作出罰款10000元的行政處罰。申請人認為案涉車輛已在B市進行報備，并依法取得《網絡預約出租汽車運輸證》，且承接的訂單終點位于B市，其運營行為符合法律規(guī)定，于2025年7月10日向某市人民政府申請行政復議。

【復議辦理】

行政復議機構審查認為，本案爭議焦點在于網約車跨區(qū)域運營的報備問題。交通運輸部等六部委聯合制發(fā)的《網絡預約出租汽車經營服務管理暫行辦法》第二十二條規(guī)定，網約車應當在許可的經營區(qū)域內從事經營活動，超出許可的經營區(qū)域的，起訖點一端應當在許可的經營區(qū)域內。本案中，案涉網約車從A市搭載乘客，但其行程終點位于其許可經營區(qū)域內的B市，符合上述規(guī)定，申請人無需在A市進行報備。被申請人認定申請人未按照規(guī)定將有關信息向服務所在地A市出租汽車行政主管部門報備，并據此作出行政處罰，屬于未正確適用依據。行政復議機構依據《網絡預約出租汽車經營服務管理暫行辦法》，向被申請人釋明網絡預約出租汽車經營服務管理相關法律規(guī)范和政策精神，被申請人自行撤銷行政處罰，申請人撤回行政復議申請，行政復議終止。針對審理中發(fā)現的執(zhí)法不精準、不規(guī)范等問題，行政復議機構向被申請人制發(fā)提示函，督促被申請人嚴格落實執(zhí)法程序，加強行政執(zhí)法業(yè)務培訓，提升依法行政水平。被申請人組織全員開展專項培訓，進行模擬場景演練，集中糾正各類不規(guī)范行為，并建立常態(tài)化學習與監(jiān)督檢查機制。

【典型意義】

平臺經濟新業(yè)態(tài)蓬勃發(fā)展為經濟社會高質量發(fā)展注入了新動能，網約車已成為滿足人民群眾多樣化、個性化出行需求的重要力量。行政執(zhí)法機關準確把握法律適用尺度，精準開展監(jiān)管執(zhí)法，才能為新業(yè)態(tài)健康有序發(fā)展營造良好法治環(huán)境。本案中，行政復議機構嚴格對照網約車經營區(qū)域管理相關規(guī)定對需報備的地域進行梳理，進一步明確網約車跨區(qū)域經營監(jiān)管依據的適用標準，有效防止行政機關未正確適用依據實施的監(jiān)管對新業(yè)態(tài)發(fā)展造成不良影響。同時發(fā)揮行政復議監(jiān)督職能，督促行政執(zhí)法機關規(guī)范執(zhí)法行為，建立和完善工作機制，既強化了對行政權力的監(jiān)督制約，又依法維護了市場主體合法權益，彰顯了行政復議服務保障新業(yè)態(tài)發(fā)展、推進嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法的重要作用。

專家點評

通過行政復議服務保障新業(yè)態(tài)發(fā)展

推進嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法

——某公司不服黑龍江省某市交通運輸局行政處罰行政復議案

中央黨校（國家行政學院）政治和法律教研部教授 金成波

請向上滑動閱覽

本案是行政復議機關在平臺經濟新業(yè)態(tài)監(jiān)管領域，準確適用依據、監(jiān)督糾正行政執(zhí)法偏差、實質性化解行政爭議的典型范例，集中彰顯了新修訂《行政復議法》實施后，行政復議在規(guī)范涉企執(zhí)法、維護市場主體合法權益、優(yōu)化營商環(huán)境方面的重要作用。

一、進一步厘清網約車跨區(qū)域運營的監(jiān)管規(guī)則

本案爭議焦點為網約車跨區(qū)域運營時的報備義務邊界，本質是對《網絡預約出租汽車經營服務管理暫行辦法》相關條款的理解與適用。復議機關嚴格遵循處罰法定、過罰相當原則，從立法目的、條文邏輯與監(jiān)管實際出發(fā)，糾正了執(zhí)法機關的法律適用偏差。復議機關恪守“法無明文規(guī)定不處罰、法無禁止即可為”的理念，進一步明確了網約車跨區(qū)域經營監(jiān)管依據的適用標準，依法保護了網約車平臺的合法經營自主權，避免不當處罰增加企業(yè)成本。通過本案也為行政執(zhí)法機關提供了指引，新業(yè)態(tài)監(jiān)管必須精準把握法律精神，做到監(jiān)管有尺度、執(zhí)法需精準。

二、始終堅持行政復議實質化解、案結事了的理念

本案處理中，沒有簡單以撤銷處罰決定結案，而是通過釋法明理推動行政機關自我糾錯。復議機關在全面審查證據、準確適用法律基礎上，向被申請人釋明網約車跨區(qū)域運營的監(jiān)管邏輯、報備義務的適用場景以及法律規(guī)定的立法原意，幫助執(zhí)法機關正確審視自身行為。這種以理服人、柔性監(jiān)督的方式，最大限度減少對立、降低爭議解決成本，最終促使被申請人自行撤銷處罰決定，申請人撤回復議申請，實現了程序終結與實體爭議化解同步完成，真正做到案結事了、政通人和。

三、堅持辦理一案、規(guī)范一片，將個案監(jiān)督延伸至源頭治理

針對本案中暴露出的部分執(zhí)法人員未正確適用新業(yè)態(tài)監(jiān)管規(guī)則等問題，行政復議機構制發(fā)提示函，督促被申請人強化法治培訓、完善執(zhí)法流程、健全長效監(jiān)管機制。被申請人據此開展全員專項培訓、模擬場景演練，建立常態(tài)化學習與監(jiān)督檢查制度。這一做法既強化了對行政權力的監(jiān)督制約，推動嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法，又避免同類執(zhí)法偏差重復發(fā)生，穩(wěn)定市場主體經營預期，為平臺經濟發(fā)展營造穩(wěn)定、公平、透明、可預期的法治環(huán)境。

綜上，本案通過釋明法律適用標準、實質性爭議化解與類案執(zhí)法規(guī)范，既維護了行政相對人合法權益，也推動了交通運輸執(zhí)法規(guī)范化水平提升，彰顯了行政復議服務保障新業(yè)態(tài)發(fā)展、推進嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法的重要作用，為同類案件辦理提供了可復制的實踐樣本，對優(yōu)化營商環(huán)境、建設法治政府具有積極示范意義。

案例四

李某不服四川省某縣社會保險事業(yè)管理局行政給付行政復議案

【關鍵詞】

“植物人” 工亡保險待遇 停工留薪期 責令給付

【基本案情】

申請人李某父親李某某系某縣公路局職工，2023年7月18日，李某某工作期間因工受傷，隨即送往醫(yī)院救治，被診斷為腦出血、神經源性休克等危重病癥，受傷后持續(xù)處于昏迷的植物生存狀態(tài)（俗稱“植物人”）。2023年9月，某縣人社局依法認定李某某所受傷害為工傷。2025年1月21日，李某某因膿毒性休克搶救無效死亡。2025年4月，申請人向被申請人某縣社會保險事業(yè)管理局申請給付工亡保險待遇。被申請人認為，從李某某受傷至其死亡，已超過法定12個月停工留薪期，因申請人未辦理停工留薪期延長確認，其死亡是否系因工傷導致無法認定，不符合《工傷保險條例》第三十九條給予工傷保險待遇的法定條件，遂作出拒絕支付工亡保險待遇的回復。申請人不服，于2025年5月7日向某縣人民政府申請行政復議。

【復議辦理】

行政復議機構審查認為，本案爭議焦點在于因工受傷處于“植物人”狀態(tài)下停工留薪期的認定問題?！豆ｋU條例》規(guī)定，傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇（含工亡保險待遇）；停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。行政復議機構認為，李某某因工傷處于“植物人”狀態(tài)住院治療，屬于停工留薪期，其在停工留薪期滿12個月后雖未辦理延期確認，但其從住院治療到死亡期間，始終處于植物生存狀態(tài)，屬于《工傷保險條例》規(guī)定的“傷情嚴重或者情況特殊”情形，符合停工留薪期延長的實質要件，且客觀上難以啟動停工留薪期延長確認程序，李某某的死亡時間亦未超過24個月最長停工留薪期限規(guī)定，應當認定為因工傷導致死亡。被申請人僅以“停工留薪期滿且未申請延長”形式要件缺失為由拒絕給予相關保險待遇，違背了《工傷保險條例》保障因工受傷職工獲得醫(yī)療救治和經濟補償的立法目的。行政復議機關依法撤銷了被申請人的回復，并責令重新作出處理。被申請人收到復議決定后，向申請人核定并支付相關工傷保險待遇102.8萬元。

【典型意義】

工傷保險待遇支付事關工傷職工及其近親屬切身利益，準確理解和把握《工傷保險條例》保障工傷職工合法權益的立法宗旨，是依法開展工傷認定、待遇核定等工作的根本遵循，也是化解工傷保險領域行政爭議的基本前提。針對工傷職工成為“植物人”，符合停工留薪期延長實質條件，但形式上超過12個月未辦理延長確認的客觀情況，行政機關應當結合具體案情綜合考量作出決定，以切實維護工傷職工及其近親屬的合法權益。行政復議機關嚴格落實“實質審查優(yōu)于形式審查”的執(zhí)法原則，認定本案情況符合工亡保險待遇支付條件，彰顯了以人為本的法治理念，實現案結事了的目標，也充分體現了行政復議在化解民生領域行政爭議中的重要作用。

專家點評

充分重視實質法治理念切實保障職工合法權益

——李某不服四川省某縣社會保險事業(yè)管理局行政給付行政復議案

東南大學法學院黨委書記、教授、博士生導師 劉啟川

請向上滑動閱覽

工傷保險制度的根本目的在于保障工傷職工獲得及時有效的醫(yī)療救治與經濟補償，而非設置程序壁壘將最需要保護的群體排斥于制度之外。本案中，申請人之父因工受傷后持續(xù)處于植物生存狀態(tài)，超過法定12個月停工留薪期且未辦理延長確認，被申請人以“停工留薪期滿且未申請延長”為由，認為無法認定系因工傷導致死亡，拒絕支付工亡保險待遇。行政復議機關準確把握《工傷保險條例》的立法宗旨，認定該情形符合停工留薪期延長的實質要件，依法撤銷被申請人的回復并責令其重新處理，最終使申請人獲得102.8萬元工傷保險待遇。該案體現了行政復議在處理工傷保險案件、保障民生權益方面的重要價值，具有重要的參考意義。

一、善于將實質法治理念貫穿于法律條文的解釋與適用中

《工傷保險條例》第三十三條規(guī)定的12個月停工留薪期及其延長制度為因工受傷職工提供了必要的醫(yī)療康復期間，在此期間內原工資福利待遇不變。從形式上看，停工留薪期延長的啟動需由職工或其近親屬主動申請，并經設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認。然而，當工傷職工因危重病癥陷入持續(xù)昏迷狀態(tài)時，其本人已完全喪失意思表達能力，近親屬亦可能因忙于救治而無暇顧及程序申請。此時，若嚴格適用形式要件，以“未辦理停工留薪期延長確認”為由拒絕認定其在延長期間內因工傷導致死亡，則剝奪了最需要制度保護之群體的救濟途徑。

本案中，行政復議機關基于立法目的，認定李某某屬于“傷情嚴重或者情況特殊”的典型情形，符合停工留薪期延長的實質要件。理論上，法律程序的啟動能力與傷情的嚴重程度呈反比關系，若堅持采用程序形式要件，則立法目的將會落空。行政復議機關通過對法律條文的實質解釋，避免了機械適用法律所引致的實質不公。

二、善于運用行政復議的適當性審查回應民生訴求

行政復議對行政行為的審查涉及合法性與適當性兩個維度。2023年修訂的《行政復議法》強化了行政復議機關適當性審查的權限，要求復議機關在查清事實與證據的前提下，優(yōu)先適用能夠實質性化解行政爭議的決定方式。本案中，行政復議機關并未止步于形式層面的合法性判斷，而是在實質層面深入開展了適當性審查，最終查明李某某的死亡時間未超過24個月最長停工留薪期限，其持續(xù)處于植物生存狀態(tài)，在客觀上難以啟動停工留薪期延長確認程序。

在此基礎上，行政復議機關認定本案符合《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定的工亡保險待遇支付條件，依法撤銷了被申請人的回復并責令重新處理。通過運用適當性審查，行政復議機關直接回應了申請人的核心訴求，充分彰顯了行政復議在化解民生領域行政爭議、提升權利救濟實效方面的職能作用。

三、善于通過行政復議的監(jiān)督功能糾正不當行政行為

《行政復議法》賦予了行政復議機關對違法或不當行政行為予以糾正的監(jiān)督權力。本案中，行政復議機關并未簡單地以撤銷了事，而是在查明事實的基礎上，明確指出被申請人僅以形式要件缺失為由拒絕給付的行政行為違背了《工傷保險條例》的立法目的，并責令其重新作出處理。該復議決定通過發(fā)揮監(jiān)督功能直接糾正不當行政行為，使處于弱勢地位的申請人無需再經歷漫長等待，真正實現了行政爭議的實質性化解。

當行政機關因認知偏差或程序惰性拒絕履行給付義務時，復議機關通過具有強制性的責令方式，能夠有效倒逼行政機關及時糾正偏差、主動履行法定職責。因此，在處理涉民生類行政爭議時，行政復議機關應當優(yōu)先適用能夠直接回應群眾核心利益的監(jiān)督手段，督促行政機關依法行政，切實維護廣大人民群眾的合法權益。

案例五

羅某不服云南省某市醫(yī)療保障局未核準生育保險待遇行政復議案

【關鍵詞】

生育保險待遇 繳費期限 法律適用 自行糾錯

【基本案情】

2025年2月，申請人羅某向被申請人某市醫(yī)療保障局申請其配偶生育保險待遇。被申請人審核查明，申請人現工作單位自2024年7月起為申請人持續(xù)繳納生育保險費，至申請人配偶2024年12月生育時，生育保險連續(xù)繳費時長僅6個月。根據云南省關于生育保險的相關規(guī)定，職工在生育時，其生育保險費連續(xù)繳費滿6個月以上的，可享受生育保險待遇。被申請人遂以申請人尚未達到政策要求的“連續(xù)繳費滿6個月以上”標準，不符合法定報銷條件為由，于2025年2月作出不予核準生育保險待遇的決定。申請人不服，通過“掌上復議”向某市人民政府申請行政復議。

【復議辦理】

行政復議機構審查認為，本案爭議焦點在于申請人的繳費期限是否達到享受生育保險待遇的法定條件?！对颇鲜÷毠どｋU辦法》及《某州職工生育保險辦法》規(guī)定，生育時連續(xù)繳費滿6個月以上的職工享受生育保險待遇，但上述法規(guī)和規(guī)范性文件未對條款中“以上”是否包含本數作出明確規(guī)定，導致被申請人與申請人對條款理解存在分歧。為避免法律適用偏差，行政復議機構聯動省、州兩級人力資源和社會保障部門，對相關條款進行解讀。行政復議機構認為，《云南省職工生育保險辦法》及《某州職工生育保險辦法》中“以上”的理解可參考全國人大常委會法制工作委員會《立法技術規(guī)范（試行）（一）》和《中華人民共和國民法典》第一千二百五十九條的有關規(guī)定，即“以上”應包括本數。據此，申請人符合享受生育保險待遇的法定條件。行政復議機構召開協調會，明確指出被申請人在適用上述條款時存在不當，要求其按照立法本意和法律適用慣例對申請人的生育保險待遇申請作出重新處理。被申請人主動撤銷原不予報銷審核決定，重新核準申請人的申請，為其支付生育保險待遇17707.5元。申請人對處理結果表示認可，自愿撤回復議申請。

【典型意義】

生育保險作為國家社會保險體系的重要組成部分，其有效落實對增強社會生育意愿、穩(wěn)定人口規(guī)模、促進長期均衡發(fā)展具有重要支撐作用。本案中，行政復議機構立足群眾急難愁盼問題，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，聯動省、州兩級人力資源和社會保障部門，進一步明晰涉案法規(guī)條款的立法原意，消弭申請人與被申請人之間的理解分歧，有效化解行政爭議，讓民生保障政策真正落地見效。同時，通過個案辦理統一了生育保險領域執(zhí)法標準、規(guī)范了執(zhí)法尺度，實現“辦理一案、規(guī)范一片、惠及一類”的治理效果，從源頭上預防和減少了同類行政爭議的發(fā)生，展現了行政復議保障民生福祉、促進依法行政、高效化解行政爭議的制度功能，讓人民群眾的獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續(xù)。

專家點評

“精準適用+依法全面履職”：雙向護衛(wèi)民生

——羅某不服某市醫(yī)療保障局未核準生育保險待遇行政復議案

東南大學法學院黨委書記、教授、博士生導師 劉啟川

請向上滑動閱覽

生育保險待遇案件雖多屬民生領域的具體爭議，但相關行政復議涉及對行政機關法律適用是否準確、執(zhí)法尺度是否統一、民生政策能否兌現的檢驗。本案中，申請人配偶生育時，其生育保險已連續(xù)繳費6個月。被申請人以未達“連續(xù)繳費滿6個月以上”條件為由，不予核準其生育保險待遇。行政復議機關審查認為，相關規(guī)范雖未直接明確“以上”是否包括本數，但參照全國人大常委會法制工作委員會《立法技術規(guī)范（試行）（一）》和《民法典》的有關規(guī)定，“以上”應包括本數，最終督促被申請人核準申請、支付相應待遇。該案集中體現了行政復議在糾正法律適用偏差、保障民生權益方面的重要價值，具有較強的示范意義。

一、善于通過行政復議制度精準適用法律規(guī)則

行政行為固然應以法律規(guī)范為依據，但依法行政并不意味著拘泥于文本的字面表述。實踐中，部分行政爭議并非源于事實不清或缺乏依據，而因未能結合法律解釋的規(guī)則和立法原意準確適用法律規(guī)范所致。行政復議的重要功能，正是審查行政機關是否正確理解行政行為的作出依據，進而及時糾正此類法律適用偏差。

本案事實認定清楚，雙方爭議系由《云南省職工生育保險辦法》及《某州職工生育保險辦法》規(guī)定的“連續(xù)繳費滿6個月以上”中“以上”是否包含本數產生。鑒于上述法規(guī)和規(guī)范性文件尚未對該表述作出明確解釋，被申請人采取限縮解釋，將連續(xù)繳費恰滿6個月排除在待遇享有范圍之外。行政復議機關未停留于形式審查，而是參照全國人大常委會法制工作委員會《立法技術規(guī)范（試行）（一）》和《民法典》中關于“以上”包括本數的規(guī)定，結合條文語義、法律適用習慣、制度目的，指出原處理存在不當。其意義不僅體現在個案糾錯上，更說明行政復議能夠發(fā)現行政機關的規(guī)范適用偏差，以推動行政機關更好貫徹依法行政要求。

二、善于通過依法全面履職助推行政機關主動糾錯

《行政復議法》強調發(fā)揮行政復議化解行政爭議的主渠道作用。特別是在民生保障領域，申請人的核心訴求在于盡快兌現實體權益。這就要求行政復議不能僅停留于對原處理作出合法與否的事后評判，更應致力于推動爭議在系統內部獲得實質解決。本案中，行政復議機關在查明爭議焦點后，并未徑行作出復議決定，而是通過召開協調會釋法明理，指出被申請人法律適用上的偏差，促成其主動糾錯、重新核準并支付待遇，實現定分止爭。

這種以依法全面履職促進行政機關自行糾錯的處理路徑，是衡量復議質效的重要標準。需要指出的是，主動糾錯并非以程序性終結取代實體審查，其正當性恰恰建立在復議機關已完成實質審查、準確闡釋規(guī)范意旨的前提之上。通過將復議監(jiān)督轉化為現實的結果糾偏，本案彰顯了行政復議由消極的事后審查邁向積極、能動糾偏的工作導向。

三、善于發(fā)揮行政復議在民生保障中的層級監(jiān)督效能

民生保障事項覆蓋面廣、發(fā)生頻率高，且與群眾切身利益直接相關?；鶎有姓C關一旦在法律適用和政策理解上出現偏差，其影響往往不止于個案，而會擴展至同類事項。作為行政系統內部的監(jiān)督救濟機制，行政復議的優(yōu)勢就在于依托自上而下的層級監(jiān)督關系，上級復議機關不僅能夠在個案中審查并糾正下級機關的錯誤處理，更能借助復議程序統一對法律規(guī)范的理解，校正基層機關在同類事項上的執(zhí)法尺度。

在社會保險等領域，給付條件上的分歧若長期得不到澄清，不僅可能減損政策實施效果，也會增加群眾維權成本。本案中，行政復議機關并未停留于本級審查，而是聯動省、州兩級業(yè)務主管部門對爭議條款作出統一釋明。這一跨層級的協同運作，直接糾正了下級行政機關具體執(zhí)法中的規(guī)范理解偏差。而行政復議依托系統內部的層級監(jiān)督關系，在化解個案爭議的同時，也從源頭統一了同類事項的處理標準，真正實現了“辦理一案、規(guī)范一片、惠及一類”的治理效能。

案例六

楊某某不服山東省某縣社會保險事業(yè)服務中心行政給付行政復議案

【關鍵詞】

行政給付 工傷保險待遇 不予先行支付 責令履責

【基本案情】

申請人楊某某系李某某近親屬，李某某生前系某公司職工，該公司未為李某某繳納工傷保險費。2020年10月17日，李某某在下班途中發(fā)生交通事故，經搶救無效死亡。某縣人力資源和社會保障局依法作出工傷認定，確認李某某受傷死亡屬于工傷。之后，縣勞動人事爭議調解仲裁委員會就申請人與該公司工傷保險待遇糾紛作出仲裁裁決，裁定該公司向申請人支付喪葬補助金、一次性工亡補助金共計881747.98元。此后，申請人向人民法院申請強制執(zhí)行，因該公司無財產可供執(zhí)行，法院遂裁定終結本次執(zhí)行程序。2024年10月17日，申請人向被申請人某縣社會保險事業(yè)服務中心申請先行支付工傷保險待遇，被申請人作出《工傷保險基金不予先行支付決定書》。申請人不服該決定，向某縣人民政府申請行政復議。某縣人民政府經審查作出《行政復議決定書》，責令被申請人在二十日內重新作出行政行為。被申請人收到該復議決定后，以申請人提交的法院執(zhí)行裁定書系終結本次執(zhí)行程序文書，與《社會保險基金先行支付暫行辦法》規(guī)定的可申請先行支付條款中關于“法院出具中止執(zhí)行文書”規(guī)定不符，再次作出不予先行支付決定。申請人仍不服該決定，于2025年1月21日再次向某縣人民政府申請行政復議。

【復議辦理】

行政復議機構審查認為，本案爭議焦點在于申請人申請工傷保險基金先行支付是否符合法定條件?！吨腥A人民共和國社會保險法》第四十一條規(guī)定：“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付?！薄渡鐣ｋU基金先行支付暫行辦法》第六條明確，可申請先行支付的情形包括“依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的”。行政復議機構認為，社會保險基金先行支付制度的立法目的在于為無法從用人單位獲得工傷保險待遇的職工提供兜底性保障，申請人近親屬李某某已被認定為因工死亡，因該公司無財產可供執(zhí)行，符合“用人單位不支付”的情形。法院出具終結本次執(zhí)行的裁定，應視為“法院出具中止執(zhí)行文書”，申請人提出先行支付申請符合法定條件。被申請人拒絕先行支付違背了工傷保險制度關于“保障因工作遭受事故傷害職工獲得醫(yī)療救治和經濟補償”的立法本意。行政復議機關撤銷被申請人作出的不予先行支付決定，責令其依法受理申請人的先行支付申請，并完成核定、支付相關事宜。

【典型意義】

工傷保險基金先行支付制度是社會保障體系的重要組成部分，作為國家為工傷職工提供的兜底保障，事關社會公平正義與和諧穩(wěn)定。本案中，行政復議機關緊扣工傷保險“保障因工作遭受事故傷害職工獲得醫(yī)療救治和經濟補償”的立法本意，從有效保障勞動者權益出發(fā)，對依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇的實質要件進行分析認定，明確了法院出具的終結本次執(zhí)行程序裁定應視為“中止執(zhí)行文書”，該情形符合先行支付法定條件，有效解決機械執(zhí)法導致的職工權益保障“堵點”問題。該案的辦理，不僅依法糾正了被申請人的不當行政行為，切實保障了申請人的合法權益，更為同類案件辦理提供了有效范例。

專家點評

恪守目的解釋 實質性維護勞動者合法權益

——楊某某不服山東省某縣社會保險事業(yè)服務中心行政給付行政復議案

吉林大學法學院副教授 魯鵬宇

請向上滑動閱覽

本案是行政給付領域目的解釋優(yōu)于文義解釋、實質法治優(yōu)于形式執(zhí)法的標桿性案件。當前工傷保險實踐中，部分經辦機構存在規(guī)避立法目的、機械教條執(zhí)法、行政不作為等諸多弊端，忽視對工傷職工等弱勢群體的權益保障，人為設置程序壁壘，導致勞動者難以及時有效獲得救助。復議機關在本案處理中，堅持以相關規(guī)范立法目的為錨點，破解法律適用形式化困境，彰顯社會保障行政的兜底屬性與權利本位立場，案件處理兼具法理深度與實踐指導意義。

一、核心法理：工傷給付應優(yōu)先考量立法目的

本案中涉及的《社會保險法》與《先行支付辦法》的相關規(guī)定，旨在為未參保工傷職工（近親屬）提供國家兜底性保障，確?！肮从芯葷??！渡鐣ｋU基金先行支付暫行辦法》第六條“中止執(zhí)行文書”的規(guī)范目的，就是要明晰用人單位客觀無支付能力、職工權利無法實現的法律狀態(tài)。本案中，法院“終結本次執(zhí)行程序”，本質是用人單位無財產可供執(zhí)行、給付目的不能實現的客觀確認，完全契合法定的“中止執(zhí)行”程序所預設的執(zhí)行不能的法律狀態(tài)。但被申請人僅以形式上的文書名稱不符為由拒絕支付，是典型的文義解釋優(yōu)先、執(zhí)法形式化，與行政法“實質正義”基本立場不符。

二、規(guī)范適用：“用人單位不支付”應作實質性解釋

《社會保險法》第四十一條將“用人單位不支付”作為先行支付前提。本案經工傷認定、仲裁裁決、法院強制執(zhí)行仍未獲償，已構成實質不支付。被申請人機械要求申請人提供“法院出具中止執(zhí)行文書”而非“終結本次執(zhí)行的裁定”，屬于人為增設法定外條件，限縮權利保障范圍，違反社會保險法領域的有利解釋規(guī)則——社會保障規(guī)范涉及公民生存權保障，對限制權利的條款應作限縮解釋，對保障條款應作擴張解釋。

三、復議兜底：堅決糾正不作為，監(jiān)督履行給付義務

社保經辦機構作為行政給付主體，負有積極保障公民社保權的法定職責。以文書名稱不符為由反復拒絕履行先行支付義務，構成怠于履行法定職責，違背權責統一、高效便民原則。復議機關兩次責令履責，以復議審查糾正行政不作為，守住民生保障底線，體現生存權高于形式合規(guī)的法治價值排序。

四、本案示范意義：打通工傷保障“最后一公里”

本案明確了關鍵裁判規(guī)則，即終結本次執(zhí)行程序裁定，可視為先行支付制度中“執(zhí)行不能”的法定依據。這一認定破解了因文書形式差異導致的權利救濟堵點，統一類案適用標準，推動社保經辦從“形式審查”轉向“實質保障”，對完善工傷保險先行支付制度、維護勞動者生存權與社會公平正義具有普遍指導意義。

本案以實質法治矯正形式執(zhí)法，以權利保障重塑行政給付邏輯，為治理工傷認定與社保支付領域不作為、慢作為、亂作為提供了范例。行政給付并非簡單的程序合規(guī)，而是以生存權保障為核心的義務性行為，必須堅持目的優(yōu)先、實質正義、弱者傾斜，讓社會保障制度真正成為維護公平、兜底民生的堅實屏障，彰顯現代行政法的人文精神與法治溫度。