鶴慶金墩鶴慶宣紙有限責(zé)任公司

“2·09”一般淹溺事故調(diào)查報(bào)告

2026年2月9日11時(shí)20分許，鶴慶宣紙有限責(zé)任公司2號(hào)生產(chǎn)線發(fā)生一起事故，造成1名員工死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣129萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件規(guī)定，由鶴慶縣人民政府組織事故調(diào)查。3月4日，鶴慶縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局、金墩鄉(xiāng)人民政府、金墩派出所、縣工信局、縣人力資源和社會(huì)保障局、縣總工會(huì)等部門相關(guān)人員組成的“2·09”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），對(duì)事故展開調(diào)查，同時(shí)邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委、檢察院有關(guān)人員參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故原因以及暴露出的問題，提出加強(qiáng)和改進(jìn)公司安全生產(chǎn)工作的措施和建議。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鶴慶宣紙有限責(zé)任公司“2·09”一般淹溺事故是一起作業(yè)人員未經(jīng)許可，違規(guī)移動(dòng)2號(hào)蓄漿池巡視觀察口的防護(hù)欄柵，進(jìn)行檢查時(shí)不慎墜落入正在運(yùn)行的蓄漿池內(nèi)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.事故發(fā)生單位

鶴慶宣紙有限責(zé)任公司（以下簡稱“鶴慶宣紙公司”）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915329322189******，公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人楊某宏，經(jīng)營范圍為機(jī)制紙、造紙助劑、紙制品加工、銷售。

鶴慶宣紙廠于1980年建廠，廠區(qū)占地面積4.72hm2，原屬集體所有制企業(yè)，采用傳統(tǒng)的手工宣紙生產(chǎn)工藝生產(chǎn)鶴慶白棉紙。

2003年企業(yè)改制，企業(yè)性質(zhì)變更為自然人出資的有限責(zé)任公司；為響應(yīng)產(chǎn)業(yè)政策和環(huán)保的要求，2005年公司徹底淘汰制漿工藝，不再生產(chǎn)木漿，采取外購長纖維商品木漿為原料；同時(shí)轉(zhuǎn)變生產(chǎn)方式，先后投資建設(shè)了3條生產(chǎn)線，生產(chǎn)規(guī)模為5050t/a食品包裝白棉紙。

公司白棉紙生產(chǎn)工序?yàn)椋荷唐纺緷{經(jīng)過碎漿和磨漿后形成漿料，再根據(jù)產(chǎn)品的不同要求按比例添加輔料（聚丙烯酰胺等），漿料經(jīng)過調(diào)漿/勻漿達(dá)到上紙機(jī)濃度后，進(jìn)入長網(wǎng)造紙機(jī)造紙，再經(jīng)過烘干、卷紙、分切、理選等工藝后，形成食品用白棉紙。

2.項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位

鶴慶宣紙廠建廠于1980年，鶴慶宣紙公司于2023年4月委托昭通市鼎安科技有限公司（以下簡稱“昭通鼎安公司”）對(duì)造紙廠生產(chǎn)作業(yè)場所進(jìn)行安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，昭通鼎安公司編制并出具《鶴慶宣紙有限責(zé)任公司安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告》。

昭通鼎安公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915306007604******，法定代表人毛某旭，公司持有《安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：APJ-(云)-00*，有效期至2025年12月01日。

（二）事故發(fā)生單位安全管理及安全評(píng)價(jià)情況

1.鶴慶宣紙公司

鶴慶宣紙公司成立了安全生產(chǎn)管理部，明確安全生產(chǎn)管理人員的配備和職責(zé)；任命公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人1名，安全管理員2名，3名人員經(jīng)過安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力培訓(xùn)，通過考核取得考核合格證；公司建立了部分安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度和操作規(guī)程；公司編制了《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，通過評(píng)審并到監(jiān)管部門備案，生產(chǎn)期間組織開展過火災(zāi)事故專項(xiàng)預(yù)案演練；公司為員工購買工傷保險(xiǎn)并繳納保險(xiǎn)費(fèi)用；公司組織員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，開展安全生產(chǎn)檢查和隱患整改工作，形成并存檔相關(guān)臺(tái)賬；公司委托第三方對(duì)生產(chǎn)作業(yè)場所進(jìn)行安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步了解和掌握自身的安全生產(chǎn)條件和安全管理狀況。

通過對(duì)鶴慶宣紙公司的安全生產(chǎn)資料和相關(guān)臺(tái)賬的收集查閱，發(fā)現(xiàn)的問題有：公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度和操作規(guī)程不健全，在本次事故中暴露出缺少設(shè)備設(shè)施的安全管理制度、生產(chǎn)車間和設(shè)備巡查安全管理制度、蓄漿池?cái)嚢铏C(jī)的安全操作規(guī)程等制度規(guī)程；公司對(duì)員工開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容流于形式不具有針對(duì)性，且培訓(xùn)后未按《安全教育培訓(xùn)制度》的要求落實(shí)考核工作；發(fā)生事故的2號(hào)蓄漿池被識(shí)別為有限空間并加掛警示告知標(biāo)識(shí)，公司制定了有限空間作業(yè)的管理制度、作業(yè)審批制度、操作規(guī)程，但未配備有限空間作業(yè)相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，員工未落實(shí)有限空間作業(yè)相關(guān)要求。

2.安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)

《鶴慶宣紙有限責(zé)任公司安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告》對(duì)生產(chǎn)涉及的設(shè)施、裝置和生產(chǎn)系統(tǒng)中可能存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行辨識(shí)和分析，確定其主要危險(xiǎn)、有害因素的種類及其存在部位和可能產(chǎn)生的后果。

生產(chǎn)過程中的中毒和窒息、淹溺、機(jī)械傷害危險(xiǎn)有害因素描述為：

（1）淹溺：項(xiàng)目所用循環(huán)水池等坑池，如果因防護(hù)欄破損、防護(hù)不全等原因，可能造成巡視、維修等人員落水而發(fā)生淹溺事故。

（2）中毒和窒息：制漿過程涉及漿池，漿池屬于有限空間，漿池內(nèi)的廢渣、廢水長時(shí)間存放，會(huì)釋放硫化氫、甲烷、二氧化碳?xì)怏w，因其比重較空氣大而沉積于池的底部。作業(yè)人員作業(yè)前如果未進(jìn)行清洗置換或換置不徹底，沒有按照要求穿戴個(gè)人防護(hù)用品（如防毒面具），違反操作規(guī)程、未進(jìn)行氣體分析就進(jìn)入渣池或設(shè)備內(nèi)檢修，可能會(huì)發(fā)生作業(yè)人員中毒窒息，若作業(yè)過程中違章動(dòng)火則可能發(fā)生爆炸事故。

（3）機(jī)械傷害：碎漿機(jī)、造紙機(jī)、切紙機(jī)等運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)械，若運(yùn)轉(zhuǎn)部分缺少防護(hù)設(shè)施，或操作人員違章操作，在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)過程中投加物料，則可能導(dǎo)致機(jī)械傷害事故的發(fā)生；在設(shè)備檢修過程中，也可能因?yàn)楦鞣N工具使用不當(dāng)造成機(jī)械傷害。

（三）政府有關(guān)部門的監(jiān)管情況

事故調(diào)查組調(diào)查了鶴慶宣紙公司2025年2月起至事發(fā)時(shí)屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級(jí)行政管理部門的安全監(jiān)管情況。

1.金墩鄉(xiāng)人民政府

金墩鄉(xiāng)人民政府履行落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)，在2025年4月29日和2026年2月9日對(duì)鶴慶宣紙公司進(jìn)行安全檢查，在檢查中提出：“加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)”等整改意見。

2.鶴慶縣工信局

鶴慶縣工信局履行落實(shí)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，在2025年6月18日和12月10日對(duì)鶴慶宣紙公司進(jìn)行安全檢查，在檢查中提出：“嚴(yán)格落實(shí)安全教育培訓(xùn)制度，做好員工安全教育培訓(xùn)工作，提升工人安全意識(shí)水平”，“嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理，督促現(xiàn)場作業(yè)人員遵守安全操作規(guī)程，杜絕‘三違’現(xiàn)象的發(fā)生”等意見及要求。

3.鶴慶縣應(yīng)急管理局

鶴慶縣應(yīng)急管理局履行落實(shí)安全監(jiān)管職責(zé)，在2025年10月9日對(duì)鶴慶宣紙公司進(jìn)行現(xiàn)場檢查，在檢查中提出：“進(jìn)一步加強(qiáng)有限空間場所安全管理，嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)制度，嚴(yán)防中毒事故”，“加強(qiáng)重點(diǎn)部位，重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，對(duì)機(jī)械設(shè)備要做好經(jīng)常性的維護(hù)、保養(yǎng)，確保安全有效運(yùn)行”等意見。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2月9日8：00，李某生、趙某生、王某偉三名員工到2號(hào)生產(chǎn)線車間上班。開工后首先到2號(hào)蓄漿池對(duì)池內(nèi)紙漿進(jìn)行兌水，完成兌漿工作后即開啟造紙機(jī)、漿泵等設(shè)備開始生產(chǎn)。機(jī)器設(shè)備運(yùn)行正常后，李某生于9：00左右離開該車間，到其他車間巡查；王某偉負(fù)責(zé)觀察并操作造紙機(jī)器設(shè)備的運(yùn)行情況，趙某生作為車間班長負(fù)責(zé)在造紙車間、蓄漿池等區(qū)域巡視，觀察紙漿濃度、造前池紙漿水位等參數(shù)，和生產(chǎn)線整套設(shè)備運(yùn)行情況檢查。

期間10：40左右兩人一起換下生產(chǎn)好的紙卷后，趙某生繼續(xù)到車間內(nèi)巡視檢查；11：15左右王某偉到食堂打飯，留趙某生一人在車間內(nèi)值守。根據(jù)造紙車間安裝的監(jiān)控視頻，趙某生于11：20左右通過造紙車間的樓梯到蓄漿區(qū)域進(jìn)行巡視，蓄漿池區(qū)域由于無監(jiān)控視頻，無法確認(rèn)在該區(qū)域的發(fā)生的情況及趙某生的行為。

11：25左右王某偉打好飯后回到車間輪換趙某生去打飯，但未見到其人；于是王某偉在車間里找了一圈，也沒有見到趙某生，尋找過程中還發(fā)現(xiàn)2號(hào)蓄漿池?cái)嚢铏C(jī)的推進(jìn)器皮帶打滑、有異味。于是王某偉到1號(hào)生產(chǎn)線車間找趙某生并請(qǐng)1號(hào)車間班長李松過來幫忙查看皮帶打滑原因，兩人回到2號(hào)車間查看設(shè)備，李某生此時(shí)也回到車間。三人查看后沒有找出皮帶打滑原因，也沒有見到趙某生，于是聯(lián)系廠領(lǐng)導(dǎo)，決定停機(jī)并抽出2號(hào)蓄漿池的堵板，降低池內(nèi)紙漿水位查看情況。池內(nèi)水位降低后，聞?dòng)嵹s來的趙某某系上安全繩后從2號(hào)蓄漿池巡視觀察口兩次下到池內(nèi)檢查，發(fā)現(xiàn)趙某生纏繞在攪拌機(jī)上，已無生命體征。

（五）事故發(fā)生現(xiàn)場情況

事故發(fā)生在2號(hào)生產(chǎn)線，生產(chǎn)線呈近東-西向布置，從東至西依次布置有漿紙區(qū)和造紙區(qū)，兩區(qū)間通過樓梯連接通行。漿紙區(qū)內(nèi)設(shè)有碎漿機(jī)、蓄漿池、調(diào)漿池等設(shè)施設(shè)備，造紙區(qū)設(shè)有高位流漿池、造紙機(jī)、切紙機(jī)、成品倉庫等設(shè)施設(shè)備；各工序間的物料輸送通過漿泵或自流實(shí)現(xiàn)。

具體事故發(fā)生位置為2號(hào)蓄漿池。蓄漿池整體采取地平以上明砌建設(shè)，分為1號(hào)蓄漿池和2號(hào)蓄漿池，兩池間設(shè)有分區(qū)隔墻；每個(gè)蓄漿池長度4m，寬度5.6m，高（深）度3m；池頂完全澆筑封閉，僅在每個(gè)池的頂板上各留有一個(gè)巡視觀察口（兼故障處理出入口）；根據(jù)事后參與救援人員描述，事故前2號(hào)蓄漿池堵板抽出前池內(nèi)紙漿水位深度約2.3m。

另外在2號(hào)蓄漿池頂板上部設(shè)置有一個(gè)長度4m，寬度2.6m，高度1.8m的調(diào)漿池，調(diào)漿池東側(cè)為寬度約1.5m的行人通道，通道盡頭即為趙某生掉落的2號(hào)蓄漿池巡視觀察口。巡視觀察口是一個(gè)邊長約0.8m的正方形開口，開口左側(cè)布置有輸水、漿泵等管道，其余部分加蓋有可開啟的鐵制防護(hù)欄柵；巡視觀察口旁設(shè)置有“嚴(yán)禁入內(nèi)”、“有限空間”的警示告知標(biāo)識(shí)。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1名員工死亡，其基本信息如下：趙某生，男，58歲，白族，身份證：532932********0715，家庭住址：云南省大理白族自治州鶴慶縣金墩鄉(xiāng)孝廉村民委員會(huì)南登下村*號(hào)附*號(hào)；鶴慶宣紙公司造紙車間員工。

趙某生死亡后鶴慶宣紙公司與家屬達(dá)成善后協(xié)議，最終確定對(duì)趙某生家屬給予工亡賠償和一次性補(bǔ)助費(fèi)用￥1290000.00元，除此無其他支出費(fèi)用。因此總計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失￥1290000.00元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后現(xiàn)場工友將死者打撈出來后，鶴慶宣紙公司總經(jīng)理?xiàng)钅澈険艽?10報(bào)警請(qǐng)求出警處置；金墩派出所到達(dá)現(xiàn)場初查后將事故情況報(bào)告給金墩鄉(xiāng)人民政府和鶴慶縣公安局，鄉(xiāng)政府和縣公安局向縣人民政府辦公室報(bào)告；縣人民政府辦公室在電子政務(wù)協(xié)同辦公平臺(tái)上進(jìn)行事故首報(bào)；鶴慶縣應(yīng)急管理局接到報(bào)告后及時(shí)按程序進(jìn)行事故報(bào)告。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2月9日11：20左右發(fā)生事故，現(xiàn)場工友立即搜尋失蹤人員；搜尋無果后決定停機(jī)并排出2號(hào)蓄漿池的紙漿進(jìn)池查看。進(jìn)入蓄漿池的趙某某僅在身上系一根安全繩就下井，未按有限空間作業(yè)安全要求檢查施救。

事故人員趙某生被打撈出來后確認(rèn)已無生命體征。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

鶴慶宣紙公司將趙某生打撈出來后撥打120急救電話，縣醫(yī)療急救中心調(diào)度鶴慶縣人民醫(yī)院救護(hù)車到現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)療救護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)死因，根據(jù)出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，認(rèn)定死亡原因?yàn)椋洪]合性顱腦損傷特重型。

事故發(fā)生后鶴慶宣紙公司負(fù)責(zé)人立即聯(lián)系趙某生家屬并告知情況；家屬到達(dá)后與鶴慶宣紙公司協(xié)商賠償事宜，最終確定對(duì)遇難者趙某生給與工亡賠償和一次性補(bǔ)助費(fèi)用￥1290000.00元，雙方簽訂《賠償協(xié)議書》。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故于11:20左右發(fā)生，現(xiàn)場救援完成后鶴慶宣紙公司總經(jīng)理?xiàng)钅澈険艽?10報(bào)警請(qǐng)求出警處置，金墩派出所現(xiàn)場初查后將事故情況報(bào)告給金墩鄉(xiāng)人民政府和鶴慶縣公安局，鄉(xiāng)政府和縣公安局向縣人民政府辦公室報(bào)告；縣人民政府辦公室在電子政務(wù)協(xié)同辦公平臺(tái)上進(jìn)行事故首報(bào)；鶴慶縣應(yīng)急管理局接到報(bào)告后及時(shí)按程序進(jìn)行事故報(bào)告。

事故發(fā)生后，鶴慶宣紙公司進(jìn)行報(bào)警處理。鶴慶縣公安局、縣人民政府辦公室、縣應(yīng)急管理局、金墩鄉(xiāng)政府在知曉事故發(fā)生后按程序進(jìn)行了事故報(bào)告和告知，事故報(bào)告流程合規(guī)，不存在遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)情況。

三、事故原因分析

本次事故現(xiàn)場無目擊者和監(jiān)控視頻，事故結(jié)果同時(shí)具備淹溺、中毒和窒息、機(jī)械傷害的特征，根據(jù)引起事故的先發(fā)誘導(dǎo)性原因和致害嚴(yán)重程度，劃分本次事故類型為淹溺事故。

（一）直接原因

作業(yè)人員未經(jīng)許可，違規(guī)移動(dòng)2號(hào)蓄漿池巡視觀察口的防護(hù)欄柵，進(jìn)行檢查時(shí)不慎墜落入正在運(yùn)行的蓄漿池內(nèi)。

（二）間接原因

1.公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度和操作規(guī)程不健全。蓄漿池是漿紙工段主要的生產(chǎn)設(shè)施，公司未針對(duì)該工段巡查作業(yè)、攪拌機(jī)運(yùn)行、安全防護(hù)設(shè)施管理等制定安全制度規(guī)程，對(duì)設(shè)備設(shè)施的管控缺失，對(duì)員工的行為缺少制度約束。

2.有限空間管理未落實(shí)，違規(guī)作業(yè)。公司對(duì)有限空間進(jìn)行了辨識(shí)，但未配備有限空間作業(yè)必備的氣體監(jiān)測儀、軸流風(fēng)機(jī)等作業(yè)設(shè)備設(shè)施；員工在被識(shí)別為有限空間并懸掛警示告知標(biāo)識(shí)的2號(hào)蓄漿池巡查作業(yè)時(shí)，未落實(shí)作業(yè)審批制度，違規(guī)開啟蓄漿池巡視觀察口的防護(hù)欄柵。

3.員工安全教育培訓(xùn)工作流于形式，落實(shí)不到位。公司針對(duì)員工開展的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)內(nèi)容不具有針對(duì)性，不能指導(dǎo)員工正確的認(rèn)識(shí)崗位的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和防范措施，且未落實(shí)教育培訓(xùn)考核工作，員工安全生產(chǎn)作業(yè)意識(shí)不足。

（三）其他可能因素排除

根據(jù)金墩派出所提供的《接處警經(jīng)過》，人員死亡后結(jié)合現(xiàn)場勘查、外圍走訪、法醫(yī)檢驗(yàn)，排除他殺，死者家屬對(duì)死因無異議。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）不予追究責(zé)任人員（1人）

趙某生，鶴慶宣紙公司員工。未經(jīng)許可違規(guī)移動(dòng)蓄漿池巡視觀察口的防護(hù)欄柵進(jìn)行巡查作業(yè)。鑒于其已經(jīng)死亡，不再追究責(zé)任。

（二）事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議（1家單位，2人）

1.鶴慶宣紙公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，員工安全教育培訓(xùn)工作落實(shí)不到位，未及時(shí)制止和糾正員工違返操作規(guī)程的行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）、（三）、（六）項(xiàng)的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議交由縣應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處罰。

2.楊某宏，鶴慶宣紙公司總經(jīng)理。未健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度和操作規(guī)程，組織實(shí)施公司安全教育培訓(xùn)工作不力，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）、（三）項(xiàng)的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議交由縣應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處罰。

3.趙某某，鶴慶宣紙公司安全生產(chǎn)總監(jiān)。組織或參與公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程的擬定，員工安全教育培訓(xùn)等工作落實(shí)不到位，未及時(shí)制止和糾正員工違返操作規(guī)程的行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）、（三）、（六）項(xiàng)的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議交由縣應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處罰。

五、事故教訓(xùn)

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。涉事生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員未履行法定的安全管理職責(zé)。具體表現(xiàn)為：主要負(fù)責(zé)人和安全管理員作為公司的安全生產(chǎn)決策者和執(zhí)行者，對(duì)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度和操作規(guī)程的建立健全落實(shí)不到位，對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作存在不足；員工違規(guī)作業(yè)的行為未及時(shí)制止和糾正。

2.作業(yè)過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控。涉事生產(chǎn)經(jīng)營單位將事發(fā)場所辨識(shí)為有限空間并制定相應(yīng)的管理制度規(guī)程，但未配備有限空間作業(yè)的設(shè)備設(shè)施和落實(shí)作業(yè)審批流程，事故發(fā)生和事后救援有限空間作業(yè)“審批、監(jiān)護(hù)、通風(fēng)檢測”三大關(guān)鍵環(huán)節(jié)全部缺失，導(dǎo)致作業(yè)人員遇險(xiǎn)時(shí)無人預(yù)警、無人制止；組織施救過程未嚴(yán)格遵守有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，施救人員在毫無防護(hù)的情況下直接暴露于高危環(huán)境。

3.作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差。由于在員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等方面公司制度落實(shí)不足，教育培訓(xùn)工作流于形式，員工對(duì)安全生產(chǎn)不重視，安全意識(shí)淡薄，存在違規(guī)作業(yè)的行為而不自知，將自己暴露于風(fēng)險(xiǎn)中。

六、事故整改和防范措施

1.建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度和操作規(guī)程。根據(jù)公司生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)和實(shí)際情況，以公司人事組織架構(gòu)為基礎(chǔ)建立覆蓋全員的安全生產(chǎn)責(zé)任制；以現(xiàn)行規(guī)范要求健全安全生產(chǎn)管理制度，以生產(chǎn)工序及崗位特點(diǎn)健全安全操作規(guī)程。

2.加強(qiáng)高危作業(yè)和特種設(shè)備使用安全管理。針對(duì)生產(chǎn)和檢維修作業(yè)過程中存在的有限空間作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)等高危特殊作業(yè)和鍋爐、叉車等特種作業(yè)設(shè)備，公司應(yīng)制定有針對(duì)性的安全管控措施并嚴(yán)格落實(shí)，預(yù)防和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

3.嚴(yán)格落實(shí)員工安全教育培訓(xùn)制度。根據(jù)公司安全教育培訓(xùn)制度的要求，結(jié)合公司生產(chǎn)實(shí)際情況，有組織有計(jì)劃的開展員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)與考核工作，使全部員工真正做到“懂法規(guī)、識(shí)危險(xiǎn)、會(huì)防范”，提升生產(chǎn)作業(yè)過程中的安全意識(shí)。

4.提升管理人員安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力水平。主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員是公司安全生產(chǎn)工作的決策者與執(zhí)行者，需根據(jù)國家安全生產(chǎn)規(guī)范的更新變化和公司自身的生產(chǎn)實(shí)際情況，不斷學(xué)習(xí)提升安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力水平。

5.抓實(shí)生產(chǎn)管理，嚴(yán)厲禁止“三違”行為。生產(chǎn)線應(yīng)根據(jù)存在的風(fēng)險(xiǎn)特性，設(shè)置相應(yīng)的警戒隔離、禁入措施和安全警示告知標(biāo)識(shí)，加大生產(chǎn)過程中“三違”行為的檢查和責(zé)任追究力度，杜絕“三違”現(xiàn)象和不安全行為的發(fā)生。

6.提升完善風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與防范工作。公司應(yīng)根據(jù)事故暴露出來的隱患和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)全廠進(jìn)行安全辨識(shí)和評(píng)價(jià)，辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)和分布情況，制定相應(yīng)的防范措施并嚴(yán)格執(zhí)行。

7.完善安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，并實(shí)施演練。針對(duì)本次事故和施救過程中暴露出的問題，修訂完善公司的《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，按要求配備相應(yīng)的應(yīng)急救援物資，并按預(yù)案要求及時(shí)組織有限空間等事故類型的應(yīng)急救援演練。

信息來源：鶴慶縣人民政府網(wǎng)

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