來(lái)源： 信網(wǎng) 責(zé)編：秦璐 2026-04-12 13:09:48

新聞漫畫。（來(lái)源：信號(hào)新聞）

進(jìn)ICU、上呼吸機(jī)、收到病危通知……外賣騎手崔先生闖過(guò)了生死關(guān)，卻在保險(xiǎn)理賠上遇到了“攔路虎”—— 他投保的陽(yáng)光人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“陽(yáng)光人壽”），以病歷缺少 “格拉斯哥昏迷評(píng)分” 為由，拒絕賠付10萬(wàn)元重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金。最終法院判決一錘定音：這項(xiàng)理賠門檻是保險(xiǎn)公司減輕自身責(zé)任的無(wú)效格式條款，必須全額賠付。

患者進(jìn)了ICU上了呼吸機(jī) 理賠時(shí)卻遭陽(yáng)光人壽拒絕

崔先生是一名外賣騎手，2022年1月他通過(guò)支付寶平臺(tái)購(gòu)買了陽(yáng)光人壽的一份人壽互聯(lián)網(wǎng)重大疾病保險(xiǎn)。保單首頁(yè)注明簽發(fā)單位為陽(yáng)光人壽浙江分公司，并加蓋了陽(yáng)光人壽的保險(xiǎn)合同專用章及法定代表人名章，保單金額為10萬(wàn)元。

2023年1月，崔先生因腹痛就醫(yī)，被診斷為急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等疾病，當(dāng)天就住了院。住院第二天，崔先生因病情惡化、危重且隨時(shí)存在死亡風(fēng)險(xiǎn)，被轉(zhuǎn)入重癥科室（ICU病房）繼續(xù)治療，病程記錄載明其當(dāng)時(shí)處于昏迷狀態(tài)。在轉(zhuǎn)入重癥科室當(dāng)天，醫(yī)院就下達(dá)了《病危病重通知書》。根據(jù)崔先生的病程記錄，在轉(zhuǎn)入重癥科室后，他一直處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)接受呼吸機(jī)輔助通氣，直到十三天后才脫離呼吸機(jī)。

2024年2月27日，崔先生向陽(yáng)光人壽申請(qǐng)理賠，但陽(yáng)光人壽浙江分公司出具的《理賠決定通知書》卻載明：“你提交的理賠申請(qǐng)，因確診疾病未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定疾病的給付條件，案件審核未通過(guò)，歉難給付保險(xiǎn)金。”

但崔先生認(rèn)為，自己的病情應(yīng)當(dāng)屬于合同中“重大疾病”的定義，陽(yáng)光人壽應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。2025年2月17日，崔先生將陽(yáng)光人壽極其浙江分公司訴至錦州市凌河區(qū)人民法院。

陽(yáng)光人壽要求“格拉斯哥昏迷評(píng)分” 但醫(yī)生認(rèn)為患者情況應(yīng)以病程記錄為準(zhǔn)

從法院公開(kāi)的判決書看，陽(yáng)光人壽拒賠的理由之一是崔先生的病情不符合保險(xiǎn)合同中重大疾病項(xiàng)下“嚴(yán)重慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎”或“急性出血壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術(shù)”的理賠條件，另一個(gè)拒賠理由則與一項(xiàng)“格拉斯哥昏迷評(píng)分”的數(shù)據(jù)有關(guān)。

陽(yáng)光人壽認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，“深度昏迷”定義為“因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng)，昏迷程度按照“格拉斯哥昏迷評(píng)分”結(jié)果為5分或5分以下，且已持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。”而在崔先生的病程記錄等就醫(yī)材料中，并沒(méi)有這一評(píng)分信息。

據(jù)了解，這一案件在審理過(guò)程中，法院還找到了崔先生住院醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生了解情況。醫(yī)生表示，崔先生轉(zhuǎn)入時(shí)已昏迷，病情危重，進(jìn)入ICU后一直處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)直至意識(shí)恢復(fù)。其昏迷系急性重癥胰腺炎伴急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等疾病所致，臨床上并非必須進(jìn)行“格拉斯哥昏迷評(píng)分”，患者情況應(yīng)以病程記錄為準(zhǔn)。

法院認(rèn)為合同中存在減輕保險(xiǎn)公司責(zé)任的格式條款 應(yīng)屬無(wú)效

錦州市凌河區(qū)人民法院認(rèn)為，崔先生的病情符合保險(xiǎn)合同中“因疾病導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng)”，以及“已持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上”的“深度昏迷”要求。

至于保險(xiǎn)公司要求的“格拉斯哥昏迷評(píng)分”要求，法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司未能舉證證明該評(píng)分是認(rèn)定“深度昏迷”的必要依據(jù)，也未能證明該評(píng)分屬于案涉醫(yī)療過(guò)程中的必需診療行為。崔先生作為昏迷患者，在接受治療時(shí)無(wú)法自行決定是否進(jìn)行該項(xiàng)評(píng)分。

此外，該要求實(shí)質(zhì)上是對(duì)“深度昏迷”作為理賠事由的限制性規(guī)定，客觀上縮小了“深度昏迷”的認(rèn)定范圍，減輕了保險(xiǎn)人的理賠責(zé)任，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。該條款應(yīng)以保險(xiǎn)人履行完畢提示說(shuō)明義務(wù)為前提方能生效。而保險(xiǎn)條款中關(guān)于“格拉斯哥昏迷評(píng)分”的規(guī)定，既未采取足以引起投保人注意的方式予以提示，保險(xiǎn)公司也未舉證證明在崔先生投保時(shí)已就該規(guī)定進(jìn)行必要的說(shuō)明與解釋，故該免責(zé)條款依法未發(fā)生效力。

最終，法院作出判決：陽(yáng)光人壽于判決生效后七日內(nèi)向崔先生支付保險(xiǎn)理賠款10萬(wàn)元。

為核實(shí)保險(xiǎn)公司是否已按判決向崔先生履行賠付，信號(hào)新聞聯(lián)系了陽(yáng)光人壽。4月9日，該公司青島分公司工作人員回復(fù)稱，經(jīng)與總公司確認(rèn)，一審判決生效后公司未提出上訴，并已在判決規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成了賠付。文/戴潔 徐基峰

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