醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，醫(yī)?；鸢踩P(guān)系醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系廣大群眾的切身利益。4月起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，從基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任等方面作出細(xì)化規(guī)定。近日，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)實(shí)施細(xì)則進(jìn)行了解讀。

建立可執(zhí)行、可追責(zé)的操作標(biāo)準(zhǔn)

“2021年5月施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管奠定法治基礎(chǔ)。監(jiān)管工作取得顯著成效，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)通過(guò)協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元，初步扭轉(zhuǎn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管‘寬松軟’的被動(dòng)局面?！眹?guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波表示，但監(jiān)管工作仍面臨一些挑戰(zhàn)，各方主體權(quán)責(zé)需要進(jìn)一步明晰、違法行為認(rèn)定需要進(jìn)一步細(xì)化、改革中的新情況需要進(jìn)一步明確。

在違法行為認(rèn)定方面，“以騙取醫(yī)?；馂槟康摹钡闹饔^心態(tài)難以直接取證，“拒不配合調(diào)查”“誘導(dǎo)他人冒名虛假就醫(yī)購(gòu)藥”等概念需要盡可能統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)法尺度。近期曝光的一些誘導(dǎo)住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，都對(duì)違法行為認(rèn)定提出新要求。

隨著支付方式改革深化，違規(guī)金額與基金損失的關(guān)系、DRG(疾病診斷相關(guān)分組)/DIP(病種分值付費(fèi))支付下的損失認(rèn)定、計(jì)算方式及時(shí)點(diǎn)等問(wèn)題急需在法律制度層面予以回應(yīng)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)篡改病例分型、虛增診斷復(fù)雜度等方式“高套”病組，這類(lèi)情況如何認(rèn)定和處罰，需在原有規(guī)則基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確依據(jù)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、生育津貼、醫(yī)療救助等薄弱領(lǐng)域以及藥品耗材追溯碼等的監(jiān)管依據(jù)也亟待明確。

“制定實(shí)施細(xì)則就是要進(jìn)一步暢通醫(yī)?；鸨O(jiān)管的‘最后一公里’。”黃華波說(shuō)，實(shí)施細(xì)則將條例的框架性、原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責(zé)的操作標(biāo)準(zhǔn)，為基金監(jiān)管工作提供操作性更強(qiáng)的法律制度依據(jù)。

重點(diǎn)打擊倒賣(mài)“回流藥”等問(wèn)題

涉醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題行為多樣，哪些屬于違規(guī)、哪些涉嫌欺詐騙保？性質(zhì)不同，決定處罰的輕重，針對(duì)欺詐騙保行為劃紅線，具有重要意義。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮表示，實(shí)施細(xì)則對(duì)監(jiān)管中遇到的典型突出問(wèn)題予以細(xì)化，為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保提供更有力的法律武器。

重點(diǎn)打擊以“車(chē)接車(chē)送、減免費(fèi)用、給好處費(fèi)、贈(zèng)送米面油”等方式騙保問(wèn)題。細(xì)則規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)說(shuō)服、虛假宣傳、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物(服務(wù))等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保；個(gè)人在明知他人實(shí)施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動(dòng)，并接受贈(zèng)予財(cái)物、減免費(fèi)用或者提供額外服務(wù)的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。

重點(diǎn)打擊倒賣(mài)“回流藥”等問(wèn)題。實(shí)施細(xì)則規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購(gòu)、銷(xiāo)售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，仍然提供協(xié)助的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。顧榮說(shuō)，在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)，有藥販子同時(shí)拿著十幾張醫(yī)療保障憑證到某醫(yī)院開(kāi)藥，而醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有核對(duì)任何身份信息或委托手續(xù)，就直接配合開(kāi)藥，屬于“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”，可以認(rèn)定為騙保。

對(duì)藥販子等職業(yè)騙保人，實(shí)施細(xì)則規(guī)定，個(gè)人長(zhǎng)期或多次向不特定交易對(duì)象收購(gòu)、銷(xiāo)售醫(yī)保藥品的，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。

對(duì)于參保人員，實(shí)施細(xì)則規(guī)定，將醫(yī)?；鹨阎Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣(mài)的，可以認(rèn)定屬于轉(zhuǎn)賣(mài)藥品行為。個(gè)人在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并轉(zhuǎn)賣(mài)，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。此外，實(shí)施細(xì)則明確，藥品追溯碼可以作為醫(yī)保部門(mén)執(zhí)法取證的依據(jù)。

實(shí)施細(xì)則還細(xì)化了常見(jiàn)的個(gè)人騙保有關(guān)情形。包括通過(guò)造假騙取醫(yī)保待遇，出租、出借本人醫(yī)療保障憑證并非法獲利。冒名享受醫(yī)保待遇。重復(fù)享受待遇。明確憑借其他參保人員從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購(gòu)藥，實(shí)際享受醫(yī)保待遇的，可以認(rèn)定為存在以騙保為目的。

欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定，既涉及監(jiān)管執(zhí)法行為的合規(guī)和效能，又關(guān)系到參保人切身權(quán)益的保障，是基金監(jiān)管和執(zhí)法工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長(zhǎng)蔣成嘉表示，實(shí)施細(xì)則對(duì)欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定規(guī)則作出明確規(guī)定：堅(jiān)持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責(zé)任；細(xì)化騙保行為具體情形，設(shè)定違法客觀行為禁區(qū)。

實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人信用管理

顧榮說(shuō)，在近年來(lái)的監(jiān)管工作實(shí)踐中，醫(yī)保部門(mén)在嚴(yán)厲打擊欺詐騙保問(wèn)題的同時(shí)，對(duì)一般違法違規(guī)問(wèn)題采取分類(lèi)處置的方式，取得較好的實(shí)際效果。在實(shí)施細(xì)則制定過(guò)程中，根據(jù)行政處罰法有關(guān)原則性規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際對(duì)相關(guān)條款進(jìn)一步予以明確和細(xì)化。

顧榮表示，除了明確醫(yī)保部門(mén)實(shí)施行政處罰，應(yīng)當(dāng)與違法行為事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、危害后果以及主觀過(guò)錯(cuò)程度相匹配外，還明確輕微不罰的適用標(biāo)準(zhǔn)——違法行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。同時(shí)明確首違慎罰的處理方式，即初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰。

信用管理是醫(yī)保基金監(jiān)管體系的重要內(nèi)容，通過(guò)科學(xué)合理的信用評(píng)價(jià)機(jī)制和獎(jiǎng)懲并重的激勵(lì)約束機(jī)制，可有效引導(dǎo)各類(lèi)主體依法、合理使用醫(yī)保基金，提高監(jiān)管效能。顧榮表示，近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)不同主體特點(diǎn)，分類(lèi)推進(jìn)建立醫(yī)保信用管理機(jī)制。2025年起，全面實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，通過(guò)“駕照式記分”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人實(shí)施分級(jí)分類(lèi)管理。制度實(shí)施以來(lái)，暫停一批醫(yī)保支付資格，對(duì)一批違法違規(guī)人員予以記分。既嚴(yán)厲懲戒欺詐騙保等性質(zhì)惡劣的行為，又對(duì)一般違法違規(guī)行為進(jìn)行記分提醒，實(shí)現(xiàn)了懲戒極少數(shù)、教育大多數(shù)的效果。

針對(duì)參保人員，實(shí)施細(xì)則規(guī)定，建立參保人員違法使用醫(yī)保基金分級(jí)分類(lèi)信用管理機(jī)制。根據(jù)參保人員違法情形可以采取法治教育、守法承諾、加強(qiáng)審核復(fù)核、限制定點(diǎn)范圍、加強(qiáng)智能提醒、公開(kāi)違法違規(guī)信息等措施。