導(dǎo)語

上海醫(yī)保公布2025年度飛行檢查典型案例。

2025年6月至10月，上海市區(qū)醫(yī)保部門通過“四不兩直、下查一級、交叉檢查”方式，共對34家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、150家定點零售藥店開展飛行檢查，發(fā)現(xiàn)存在過度診療、過度檢查、提供不必要醫(yī)藥服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)、串換診療項目、超范圍支付等違法違規(guī)行為，涉及違規(guī)總費(fèi)用622.07萬元，行政處罰共計934.23萬元。

截至2025年12月底，已完成全部現(xiàn)場檢查工作及相關(guān)行政處理處罰。為加強(qiáng)警示教育，現(xiàn)發(fā)布四起典型案例

強(qiáng)化醫(yī)師記分管理，

對浦東新區(qū)某中醫(yī)院多名醫(yī)師

超范圍支付、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為記分處理

2025年7月，飛檢組對浦東新區(qū)某中醫(yī)院開展飛行檢查。經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)費(fèi)用高達(dá)60余萬元，主要違規(guī)行為涉及超范圍支付，如患者為半流質(zhì)飲食，無營養(yǎng)風(fēng)險評估，超醫(yī)保支付范圍使用復(fù)方氨基酸注射液；涉及重復(fù)收費(fèi)，如小兒推拿項目重復(fù)收取婦科、內(nèi)科推拿費(fèi)用；甲狀腺癌根治術(shù)重復(fù)收取甲狀腺部分切除術(shù)等。

浦東新區(qū)作為被檢區(qū)依照程序逐條對應(yīng)落實處理、督促機(jī)構(gòu)整改，并根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，責(zé)令機(jī)構(gòu)退回全部違規(guī)費(fèi)用，并按1.5倍處以行政罰款90余萬元。同時責(zé)任追究延伸到個人，按照《關(guān)于本市試行開展醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理的通知》（滬醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號）相關(guān)規(guī)定，對3名醫(yī)師存在的超范圍支付、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為，因造成醫(yī)?；饟p失嚴(yán)重，分別從重各記3分處理。

聚焦檢查檢驗等重點領(lǐng)域，

發(fā)現(xiàn)松江區(qū)某醫(yī)院過度檢查問題突出

2025年10月，飛檢組聚焦檢查檢驗等重點領(lǐng)域，對松江區(qū)某醫(yī)院開展飛行檢查，經(jīng)查該院存在過度檢查、過度診療、提供不必要醫(yī)藥服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)、串換診療項目、超范圍支付等違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用合計32.8余萬元。

其中過度檢查尤為突出：如無明顯指征開展β2微球蛋白測定、視黃醇結(jié)合蛋白測定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定等檢驗項目，涉及違規(guī)費(fèi)用17.2余萬元，占比超52%。松江區(qū)醫(yī)保局作為被檢區(qū)依照程序逐條對應(yīng)落實處理、督促機(jī)構(gòu)整改，并根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，責(zé)令退回全部違規(guī)費(fèi)用，并按1.5倍處以行政罰款49.3余萬元。

聚焦康復(fù)等重點領(lǐng)域，

發(fā)現(xiàn)青浦區(qū)某護(hù)理院超范圍支付等問題突出

2025年9月，飛檢組聚焦康復(fù)等重點領(lǐng)域，對青浦區(qū)某家街道護(hù)理院開展飛行檢查，發(fā)現(xiàn)該院主要存在超范圍支付問題，如關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練（大關(guān)節(jié)）限有明確的關(guān)節(jié)障礙診斷，1個疾病過程支付應(yīng)不超過1年，實際治療過程超1年且未重新做康復(fù)評估下，超范圍支付。同時，該院還存在過度檢查、提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)行為，違規(guī)費(fèi)用合計15.8余萬元。青浦區(qū)作為被檢區(qū)依照程序逐條對應(yīng)落實處理、督促機(jī)構(gòu)整改，并根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，責(zé)令退回全部違規(guī)費(fèi)用，并按1.5倍處以行政罰款23.7余萬元。

聚焦中醫(yī)診療等重點領(lǐng)域，

發(fā)現(xiàn)黃浦區(qū)某中醫(yī)醫(yī)院

過度診療、串換診療項目等問題突出

2025年8月，飛檢組聚焦中醫(yī)診療等重點領(lǐng)域，對黃浦區(qū)某社會辦中醫(yī)院開展飛行檢查，發(fā)現(xiàn)該院主要存在過度診療問題，如為患者同一部位同時開展多項中醫(yī)治療項目（小針刀治療、推拿治療骨關(guān)節(jié)炎（大）、關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)（大）等）。串換診療項目問題，如開展中頻脈沖電治療，實際串換收取中醫(yī)定向透藥療法。同時，該院還存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度檢查等違法違規(guī)行為，違規(guī)費(fèi)用合計高達(dá)40.3余萬元。黃浦區(qū)作為被檢區(qū)依照程序逐條對應(yīng)落實處理、督促機(jī)構(gòu)整改，并根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，責(zé)令退回全部違規(guī)費(fèi)用，并按1.5倍處以行政罰款60.5余萬元。

下一步，市區(qū)醫(yī)保部門將進(jìn)一步提升飛行檢查綜合整治效果，針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型性、普遍性、突出性問題，開展集中整治，做到查處一個、糾治一批、規(guī)范一片。同時強(qiáng)化以案為鑒、以案促改和警示教育，推動定點機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，樹立合規(guī)紅線意識，共同守護(hù)好醫(yī)?；鸬陌踩虊?。

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