（人民日?qǐng)?bào)健康客戶端 谷雨微）“早一點(diǎn)發(fā)現(xiàn)疾病，給孩子們一個(gè)完整的童年?！?/p>

一位杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良（DMD）患兒家長(zhǎng)的心聲道出了許多罕見(jiàn)病家庭的共同期盼。在我國(guó)，包括杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良在內(nèi)的多數(shù)罕見(jiàn)病，目前仍僅在部分地區(qū)開(kāi)展篩查試點(diǎn)，尚未納入全國(guó)統(tǒng)一的新生兒篩查體系。

當(dāng)前，全國(guó)統(tǒng)一的法定篩查病種，仍限于2009年由原衛(wèi)生部發(fā)布的《新生兒疾病篩查管理辦法》所規(guī)定的苯丙酮尿癥與先天性甲狀腺功能減低癥兩類(lèi)遺傳代謝病及聽(tīng)力障礙，多年來(lái)未曾更新。

多位受訪專(zhuān)家認(rèn)為，隨著篩查技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及我國(guó)人口高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略要求，越來(lái)越多遺傳類(lèi)疾病已經(jīng)可篩、可防、可治，迫切需要在全國(guó)層面從“兩病篩查”走向“多病篩查”。

技術(shù)成熟、形勢(shì)要求，新生兒疾病篩查擴(kuò)容

新生兒疾病篩查，是在新生兒期對(duì)嚴(yán)重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病施行專(zhuān)項(xiàng)檢查，提供早期診斷和治療的母嬰保健技術(shù)。

我國(guó)新生兒疾病篩查始于1981年。當(dāng)時(shí)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院率先在全國(guó)開(kāi)展苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥的“兩病篩查”。2009年，原衛(wèi)生部頒布《新生兒疾病篩查管理辦法》，將上述兩種罕見(jiàn)遺傳代謝病以及聽(tīng)力障礙一并納入全國(guó)篩查范圍。

四十多年過(guò)去，我國(guó)新生兒疾病篩查已取得顯著進(jìn)展。國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，新生兒遺傳代謝病和聽(tīng)力障礙的篩查率都已經(jīng)達(dá)到98%以上。然而，全國(guó)統(tǒng)一的法定篩查病種，仍限于2009年所規(guī)定的兩類(lèi)遺傳代謝病及聽(tīng)力障礙，多年來(lái)未曾更新。

近年來(lái)，各地根據(jù)醫(yī)療資源、群眾需求、疾病發(fā)生率等實(shí)際情況，逐步探索增加新生兒疾病篩查病種。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)出生缺陷預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒內(nèi)分泌遺傳代謝科韓連書(shū)教授介紹，二十一世紀(jì)初，上海等地將蠶豆病（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥）和先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥納入篩查范圍，形成“四病篩查”。隨著篩查與診治技術(shù)的進(jìn)步，特別是自2003年串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái)，技術(shù)上可一次性檢測(cè)40余種代謝性疾病，推動(dòng)多地篩查病種擴(kuò)容。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒內(nèi)分泌遺傳代謝科韓連書(shū)教授。

2024年6月起，上海新生兒遺傳代謝病篩查已從4種增加至15種。更早之前，浙江省和北京市已先行拓展了篩查范圍：浙江省將原4種遺傳代謝病篩查拓展到了29種；北京新生兒遺傳代謝性疾病免費(fèi)篩查病種也由3種擴(kuò)增至12種，新增了楓糖尿癥、甲基丙二酸血癥、丙酸血癥、原發(fā)性肉堿缺乏癥等9種罕見(jiàn)疾病。

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科副主任戴毅教授提到，“幾十年來(lái)，國(guó)家層面的新生兒篩查病種未曾增加，雖然各省可在此基礎(chǔ)上根據(jù)實(shí)際情況增補(bǔ)，但并非國(guó)家層面的強(qiáng)制篩查。當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平已顯著提高，新生兒數(shù)量也呈下降趨勢(shì)，隨著國(guó)家對(duì)新生兒健康關(guān)注度的提升，以及鼓勵(lì)生育、加強(qiáng)新生兒健康保障的政策導(dǎo)向，篩查體系也應(yīng)適時(shí)調(diào)整?！?/p>

“可治愈”不應(yīng)成為是否納入篩查的絕對(duì)門(mén)檻

罕見(jiàn)病由于診斷、治療難度高，且治療藥物往往價(jià)格高昂，常給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！霸绾Y早診早治”一直是臨床專(zhuān)家呼吁的方向。然而長(zhǎng)期以來(lái)，由于多數(shù)罕見(jiàn)病缺乏根治性療法，圍繞疾病是否必須達(dá)到“可治愈”才能納入篩查這一問(wèn)題，業(yè)內(nèi)一直存在諸多討論。

杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良是一種主要影響男性的嚴(yán)重神經(jīng)肌肉遺傳病，有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)預(yù)估患者約7萬(wàn)人?；純憾嘣?-5歲因運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后確診，不經(jīng)干預(yù)會(huì)在10-12歲喪失行走能力，最終因心肺衰竭早逝。盡管該病目前無(wú)法治愈，但規(guī)范使用激素和系統(tǒng)康復(fù)，可顯著延緩病程，提高生活質(zhì)量，且此病的基因治療已經(jīng)應(yīng)用于臨床。

是否應(yīng)推動(dòng)此類(lèi)疾病納入全國(guó)篩查，關(guān)鍵在于其是否“可干預(yù)”。戴毅教授表示，新生兒篩查本身具有普篩性質(zhì)，即篩查后需存在能夠改變疾病自然病程的干預(yù)措施。他以苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥為例說(shuō)明：“這兩種疾病若在早期發(fā)現(xiàn)并通過(guò)特殊醫(yī)學(xué)配方食品或甲狀腺素補(bǔ)充進(jìn)行干預(yù)，患者基本接近正常的發(fā)育水平，達(dá)到類(lèi)似治愈的效果，因此被列為國(guó)家強(qiáng)制篩查項(xiàng)目?！?/p>

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科副主任戴毅教授。

相比之下，杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良目前主要依賴(lài)激素治療，雖可延緩疾病進(jìn)展，但尚無(wú)法徹底治愈或顯著逆轉(zhuǎn)病情。但戴毅教授認(rèn)為，“可治愈”不應(yīng)成為全國(guó)新生兒篩查的絕對(duì)門(mén)檻。

他以另一種罕見(jiàn)神經(jīng)肌肉病——脊髓性肌萎縮癥（SMA）為例進(jìn)一步解釋?zhuān)骸凹顾栊约∥s癥在美國(guó)已是全國(guó)性篩查項(xiàng)目。雖經(jīng)藥物治療后患兒運(yùn)動(dòng)能力通常仍弱于正常孩子，但與不治療相比，其生活質(zhì)量和預(yù)后已有顯著改善，很大程度上也改變了孩子的一生?！蹦壳?，我國(guó)廣東、山東、江蘇等部分地區(qū)已啟動(dòng)脊髓性肌萎縮癥新生兒篩查試點(diǎn)，但尚未成為全國(guó)性項(xiàng)目。這表明，即使疾病無(wú)法完全“治愈”，只要有辦法顯著改善病情發(fā)展軌跡，就具有納入普遍篩查的價(jià)值。

對(duì)于患者家庭而言，早期診斷意味著為孩子贏得寶貴的干預(yù)時(shí)間。另外，許多罕見(jiàn)病患兒通過(guò)新生兒篩查得以早診，不僅有利于他們自身的早期治療，還有助于早期發(fā)現(xiàn)家庭中此病的其他患者，也有助于家庭的再生育指導(dǎo)。

杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良患者組織、“DMD希望之星”創(chuàng)始人王惠接觸過(guò)不少通過(guò)新生兒篩查早期確診的孩子，他們都走出了很好的干預(yù)路徑。“我印象特別深的一個(gè)孩子，在出生72小時(shí)內(nèi)通過(guò)篩查確診為杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良，從半歲起就開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)?，F(xiàn)在快5歲了，運(yùn)動(dòng)能力比很多同齡確診患兒好很多，還能正常上幼兒園、和小朋友一起跑跳，這在過(guò)去是很難想象的?！?/p>

同樣受益于早期篩查的，還有脊髓性肌萎縮癥（SMA）患兒。廣東東莞自2023年開(kāi)展SMA新生兒篩查項(xiàng)目后確診的第一例患兒在出生第12天，就開(kāi)始口服治療藥物干預(yù)。目前孩子的大運(yùn)動(dòng)評(píng)估與各項(xiàng)身體指標(biāo)均處于正常范圍。

這些孩子的經(jīng)歷讓更多病友家庭堅(jiān)信，新生兒篩查是實(shí)現(xiàn)罕見(jiàn)病早診早治的重要關(guān)口，這對(duì)延緩病情進(jìn)展、保留運(yùn)動(dòng)功能，乃至為未來(lái)接受靶向與基因治療爭(zhēng)取時(shí)間，都至關(guān)重要?！拔覀兤谂沃?，更多孩子能在人生起點(diǎn)得到及時(shí)干預(yù)，讓每個(gè)罕見(jiàn)病家庭都能少走彎路、多一份希望。”王惠說(shuō)。

人口高質(zhì)量發(fā)展需要更完善的新生兒篩查體系

將一種疾病納入新生兒常規(guī)篩查，是一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓残l(wèi)生決策。除了擁有有效的干預(yù)或治療手段（包括遺傳咨詢）之外，韓連書(shū)教授列出了國(guó)際公認(rèn)的幾個(gè)核心評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：疾病發(fā)病率較高；病情嚴(yán)重，可能致死或致殘；發(fā)病機(jī)制明確；具備可靠的診斷指標(biāo)；篩查方法需靈敏、特異且穩(wěn)定；同時(shí)還需通過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益分析，證明其投入與降低社會(huì)負(fù)擔(dān)的效益相匹配?！皩⒏嗪币?jiàn)病納入全國(guó)新生兒篩查是有必要的。但任何篩查新技術(shù)要成為公共衛(wèi)生項(xiàng)目，都需要積累足夠數(shù)據(jù)證明其效益，并獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的試劑盒證書(shū)，這也是當(dāng)前篩查擴(kuò)容推廣的關(guān)鍵瓶頸?！?/p>

“從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度評(píng)估，早期篩查并干預(yù)罕見(jiàn)病患者，相比在其病情嚴(yán)重后再進(jìn)行治療，可能具有更高的成本效益與社會(huì)價(jià)值?！贝饕憬淌诒硎?，加強(qiáng)此類(lèi)研究，為公共衛(wèi)生決策提供堅(jiān)實(shí)的證據(jù)基礎(chǔ)，也是將地方篩查試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為全國(guó)性政策的關(guān)鍵一環(huán)。

此外，篩查手段還需兼顧經(jīng)濟(jì)性與便利性。戴毅教授提到，由于我國(guó)新生兒數(shù)量龐大，檢測(cè)方法需成本可控、操作簡(jiǎn)便、結(jié)果出具快速，并建立相應(yīng)的質(zhì)量控制體系。我國(guó)現(xiàn)有新生兒篩查體系已較為成熟，可在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)充完善。

全國(guó)政協(xié)委員、首都兒科研究所新生兒內(nèi)科副主任米榮教授向人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者表示，我國(guó)開(kāi)展新生兒疾病篩查多年，已建立起較為完善的檢測(cè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、陽(yáng)性病例判定與確診流程，這為篩查病種擴(kuò)容打下了重要基礎(chǔ)?，F(xiàn)階段，借助串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)，可以考慮將一組早期發(fā)病且可干預(yù)的遺傳代謝病，如甲基丙二酸血癥、丙酸血癥、異戊酸血癥等，作為全國(guó)新生兒疾病篩查擴(kuò)容的優(yōu)先方向。此外，嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病也可以作為一類(lèi)重要的篩查目標(biāo)。

篩查僅僅是第一步。米榮教授強(qiáng)調(diào)，在初篩陽(yáng)性后，必須通過(guò)確診實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證；確診后的患兒還需要長(zhǎng)期、系統(tǒng)的隨訪與治療管理。因此，在考慮增加篩查病種時(shí)，必須同時(shí)評(píng)估后續(xù)隨訪體系是否完善，以及確診后的醫(yī)療支持能否有效銜接。

在米榮教授看來(lái)，每新增一個(gè)篩查病種，都會(huì)在方法學(xué)上帶來(lái)新的要求：需建立并標(biāo)準(zhǔn)化相應(yīng)的檢測(cè)方法、強(qiáng)化各級(jí)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制、開(kāi)展專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)，并構(gòu)建與該病種相適應(yīng)的長(zhǎng)期隨訪與治療支持體系。為此，有必要在國(guó)家層面進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立從國(guó)家到省市的層級(jí)化質(zhì)量管理與控制網(wǎng)絡(luò)，確保篩查、診斷、治療全鏈條規(guī)范有效運(yùn)行。擴(kuò)容之后，還需持續(xù)評(píng)估篩查方法的可靠性、患兒的長(zhǎng)期生活質(zhì)量和健康結(jié)局，從而推動(dòng)整個(gè)篩查體系的持續(xù)完善。

生育健康是關(guān)乎國(guó)家長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的重要議題。戴毅教授表示，“從國(guó)家層面看，完善篩查體系對(duì)于優(yōu)化生育觀念也是一件好事。隨著國(guó)家生育政策及配套措施的轉(zhuǎn)變，增加篩查病種應(yīng)該是不遠(yuǎn)的將來(lái)就會(huì)發(fā)生的事情?！?/p>

參考文獻(xiàn)：

①顧學(xué)范,韓連書(shū),余永國(guó).中國(guó)新生兒遺傳代謝病篩查現(xiàn)狀及展望[J].罕見(jiàn)病研究,2022,1(01):13-19.