4月1日起，正式施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》將重點打擊兩大類騙保行為：

第一，重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。

一是對于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，《實施細(xì)則》第二十五條規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。第二十八條規(guī)定，存在條例第三十八條規(guī)定的違法情形，且通過虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式組織參保人員就醫(yī)、購藥的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為存在騙保目的。二是對于個人，《實施細(xì)則》第三十二條第二項規(guī)定，明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務(wù)的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。

第二，重點打擊倒賣“回流藥”等問題。

一是對于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，《實施細(xì)則》第二十七條第一項規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。第二十六條規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。我們在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)，有藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證到某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務(wù)人員沒有核對任何身份信息或委托手續(xù)，就直接配合開藥，這就屬于“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”，可以認(rèn)定為騙保。二是對于藥販子等職業(yè)騙保人，《實施細(xì)則》第三十一條第四項規(guī)定，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫(yī)保藥品的，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。三是對于參保人員，《實施細(xì)則》第三十條規(guī)定，參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣的，可以認(rèn)定屬于《條例》規(guī)定的轉(zhuǎn)賣藥品行為。第三十一條第三項規(guī)定，個人在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目并轉(zhuǎn)賣，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。此外，《實施細(xì)則》第三十條第二款明確，藥品追溯碼可以作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)。

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來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 崔秀娟 陳嘉蕾

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