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血壓目標再降，風險評估換新，減重藥物上位——ACC.26深度解析2025高血壓指南

整理：易艾藍

高血壓是全球心血管疾病最主要的可干預危險因素，但血壓控制率在世界范圍內(nèi)長期處于低位。在2026年美國心臟病學會（ACC）年度科學會議（ACC.26）上，來自CGH醫(yī)學中心預防心臟病學主任、約翰霍普金斯大學醫(yī)學院兼職教授Peter P. Toth博士以“From Pharm to Table: An Update on Cardiac Prevention Medications”為題，系統(tǒng)梳理了2025年美國心臟協(xié)會（AHA）/ACC高血壓預防、檢測、評估和管理指南的核心更新（下文統(tǒng)稱為“指南”）。本文基于Toth博士的演講內(nèi)容，提煉其中與臨床實踐最密切相關的要點。

圖1：來源：ACC官網(wǎng)

全球血壓控制形勢嚴峻，治療缺口亟待填補

Toth博士在演講中用一組數(shù)據(jù)揭示了全球高血壓防控的嚴峻現(xiàn)實：2024年全球約14億高血壓患者，僅略高于五分之一血壓達標；未控制高血壓每年導致超1000萬人死亡。在195個國家和地區(qū)中，99個控制率低于20%（圖2）。而美國NHANES 2021-2023年數(shù)據(jù)顯示，成人高血壓患病率為47.7%，隨年齡增長從18-39歲的23.4%升至60歲及以上的71.6%，但僅20.7%的患者血壓控制在130/80mmHg以下，且2017年至2023年防控指標未見改善（圖3）。此外，從性別年齡看，年輕男性控制率尤低（18-39歲男性3.1% vs 女性7.2%）（圖4）。

圖2：WHO全球高血壓報告數(shù)據(jù)（2024）

圖3：美國高血壓流行病學（NHANES 2021-2023）

圖4：美國不同性別和年齡的高血壓控制率（NHANES 2021-2023）

PREVENT方程取代PCEs，開啟精準風險評估時代

面對上述嚴峻形勢，精準識別高危人群成為破局的關鍵。指南最核心的更新之一，是推薦使用PREVENT方程（Predicting Risk of CVD EVENTS）進行心血管風險綜合評估。Toth博士在演講中高度評價了這一工具，稱其代表了風險評估的重大進步。

與既往的匯總隊列方程（PCEs）相比，PREVENT方程有多項實質(zhì)性改進（圖5）：

• 年齡范圍擴展至30-79歲，允許更早和更晚的干預時機；

• 納入估算腎小球濾過率（eGFR）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作為風險修正因子；

• 引入社會剝奪指數(shù)（SDI）以整合區(qū)域?qū)用娴纳鐣L險因素；

• 以體重指數(shù)（BMI）作為關鍵變量，增強了對心力衰竭風險的預測能力；

• 同時取消了種族作為變量，旨在避免延續(xù)健康差異。

該方程基于600萬人的當代數(shù)據(jù)集，觀察風險與預測風險極為接近。此外，PREVENT方程還提供了10年和30年兩種時間尺度的風險評估，可獨立評估動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）和心力衰竭風險，并包含降脂和降壓藥物使用的修正因子。

圖5：PREVENT方程的優(yōu)勢

Toth博士呼吁臨床醫(yī)生積極使用PREVENT方程，并指出冠脈鈣化（CAC）評分作為經(jīng)過驗證、性價比高且能進一步細化風險評估的工具，同樣值得在臨床中更廣泛應用

降壓目標統(tǒng)一為<130/80mmHg，藥物選擇與組合策略明確

風險評估工具更新之后，下一個臨床最關心的問題自然是：血壓究竟該降到多少？指南對此給出了明確且統(tǒng)一的答案：正常血壓定義為<120/80mmHg，血壓升高為120-129/<80mmHg，1級高血壓為130-139/80-89mmHg，2級高血壓為≥140/90mmHg。無論患者的10年PREVENT評分如何，降壓目標保持一致：將血壓降至130/80mmHg以下并長期維持（圖6）。

圖6：高血壓患者血壓目標

在初始藥物選擇上，指南明確推薦噻嗪類利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）作為一線降壓藥物。

• 對于1級高血壓患者，若經(jīng)3-6個月生活方式干預后血壓仍未達標，可啟動單藥治療。

• 對于2級高血壓患者，指南建議起始即使用兩種藥物，最好采用單片復方制劑以減輕藥片負擔、提高依從性。

同時，指南發(fā)出明確警告：不應聯(lián)合使用ACEI、ARB和腎素抑制劑，因為這會增加腎臟不良事件風險。

此外，Toth博士特別強調(diào)，在臨床溝通中應加強患者教育：患者需要理解每種藥物的作用，了解越多，長期依從性越好。同時，應指導患者從藥店購買合格的家用血壓計進行家庭監(jiān)測，并注意管理焦慮和抑郁情緒。

特殊人群管理細化：糖尿病、CKD、難治性高血壓與GLP-1新定位

統(tǒng)一的降壓目標并不等于“一刀切”的治療方案。在<130/80mmHg的總體框架下，指南對特殊人群給出了更具針對性的管理路徑。

糖尿病與慢性腎臟?。?/strong>CKD）患者：現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，超過80%的2型糖尿病患者合并高血壓（圖7）。指南推薦糖尿病患者的降壓目標為<130/80mmHg，高心血管或腎臟風險者鼓勵降至<120mmHg。若存在蛋白尿（UACR≥30mg/g）或eGFR<60ml/min/1.73m2，應優(yōu)先選用ACEI或ARB。同樣的血壓目標和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑推薦也適用于CKD患者，以降低全因死亡率、延緩腎臟病進展（圖8）。

圖7：糖尿病合并高血壓的管理

圖8：CKD合并高血壓的管理

難治性高血壓：定義為服用≥3種降壓藥物（包括RAAS抑制劑、CCB和利尿劑）后血壓仍>130/80mmHg，或需≥4種藥物才能達標。指南推薦評估是否存在原發(fā)性醛固酮增多癥和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）?？煽紤]加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA），不耐受者可選用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞性交感神經(jīng)抑制藥物（圖9）。

圖9：難治性高血壓的管理

肥胖與代謝綜合征：對于BMI≥27kg/m2的高血壓患者，指南建議考慮加用胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑輔助降壓。其降壓機制涵蓋改善血管功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)激素、促進利鈉利尿/抑制RAAS及減重。此外，BMI≥35kg/m2者可考慮減重手術聯(lián)合行為干預及降壓治療（圖10），Toth博士指出，在臨床實踐中，部分患者成功減重后可減少甚至停用多種降壓藥物

圖10：肥胖/代謝綜合征合并高血壓的管理

結語

Toth博士在演講最后強調(diào)了一個貫穿始終的主題：心血管疾病預防取得了巨大進展，但仍有許多工作要做。在初級預防場景中，遵循循證指南進行治療的比例遠未達到理想水平。

證據(jù)表明，充分控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓和HbA1c能夠降低ASCVD、心力衰竭、腎臟疾病和卒中的風險，但這些目標在臨床實踐中達成率很低。

從PREVENT方程的推廣使用，到降壓目標的確立，再到特殊人群的精細化管理——2025年AHA/ACC高血壓指南為臨床醫(yī)生提供了更清晰的行動框架。將這些證據(jù)轉(zhuǎn)化為日常實踐，是縮小治療缺口、降低全球高血壓負擔的關鍵一步。

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責任編輯：銀子

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