自4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行�！秾�(shí)施細(xì)則》出臺(tái)的背景是什么？解決了哪些監(jiān)管難題？3月31日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，對(duì)《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行詳細(xì)解讀。

提高基金監(jiān)管精細(xì)化水平和可操作性

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》自2021年5月起正式施行，為加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)管奠定了法治基礎(chǔ)。據(jù)了解，《條例》實(shí)施以來(lái)，各級(jí)醫(yī)保部門通過(guò)協(xié)議處理、行政處罰等方式，共追回醫(yī)保基金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元，初步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)�；鸨O(jiān)管“寬松軟”的被動(dòng)局面，破除了“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

“但監(jiān)管工作仍然面臨一些具體問(wèn)題，急需通過(guò)出臺(tái)《實(shí)施細(xì)則》加以明確。比如，醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責(zé)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核責(zé)任以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任需要進(jìn)一步厘清，‘以騙取醫(yī)保基金為目的’的主觀心態(tài)難以直接取證，‘拒不配合調(diào)查’‘誘導(dǎo)他人冒名虛假就醫(yī)購(gòu)藥’等概念需要統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一執(zhí)法尺度�！眹�(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波介紹，近期曝光的一些誘導(dǎo)住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，都對(duì)違法行為的認(rèn)定提出了新要求。同時(shí)，改革中的新情況，比如按疾病診斷相關(guān)分組/病種分值（DRG/DIP）付費(fèi)下的損失認(rèn)定、計(jì)算方式以及時(shí)點(diǎn)等問(wèn)題，都需要在法律制度層面予以回應(yīng)。

黃華波表示，制定出臺(tái)《實(shí)施細(xì)則》，就是要進(jìn)一步暢通《條例》落地的“最后一公里”，將《條例》的框架性、原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責(zé)的操作標(biāo)準(zhǔn)，為基金監(jiān)管工作提供操作性更強(qiáng)的法律制度依據(jù)。

據(jù)介紹，《實(shí)施細(xì)則》共5章46條。第一章總則，明確立法依據(jù)和醫(yī)保行政部門的監(jiān)管職責(zé)。第二章基金使用，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)、協(xié)議管理措施、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人的權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容。第三章監(jiān)督管理，明確部門協(xié)作監(jiān)管、異地監(jiān)管協(xié)同、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人員支付資格管理等內(nèi)容。第四章法律責(zé)任，細(xì)化規(guī)定違法行為的主客觀認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、處罰裁量基準(zhǔn)、行刑銜接等內(nèi)容。第五章附則，明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參照適用，裁量基準(zhǔn)等由省級(jí)以上醫(yī)保行政部門另行制定。

“《實(shí)施細(xì)則》的頒布實(shí)施，將有利于提高醫(yī)保基金監(jiān)管精細(xì)化水平，有利于更好地打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金和欺詐騙保行為，提升醫(yī)保的治理效能�！秉S華波說(shuō)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保主觀故意有了明確界定

《實(shí)施細(xì)則》對(duì)監(jiān)管中面臨的突出問(wèn)題進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定，為精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為提供有力的法律武器�！秾�(shí)施細(xì)則》重點(diǎn)打擊以“車接車送、減免費(fèi)用、給好處費(fèi)、贈(zèng)送米面油”等方式騙保、倒賣“回流藥”的問(wèn)題，并細(xì)化常見(jiàn)的個(gè)人騙保有關(guān)情形，設(shè)置退出定點(diǎn)前的檢查機(jī)制，防止利用主動(dòng)解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議規(guī)避監(jiān)管。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是醫(yī)�；鹗褂玫年P(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。“在欺詐騙保案件中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定，一直是基金監(jiān)管和執(zhí)法工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。”國(guó)家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長(zhǎng)蔣成嘉介紹，《實(shí)施細(xì)則》對(duì)欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定規(guī)則予以明確，堅(jiān)持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責(zé)任�！秾�(shí)施細(xì)則》第二十八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在《條例》第三十八條規(guī)定的分解住院、掛床住院、過(guò)度診療、過(guò)度檢查、串換藥品等客觀違法事實(shí)，且實(shí)施特定組織誘導(dǎo)行為（如虛假宣傳醫(yī)保資質(zhì)和政策、違規(guī)減免費(fèi)用和提供額外財(cái)物或服務(wù)等），應(yīng)當(dāng)推定其具有騙取基金的主觀故意。

“推定的合理性在于組織誘導(dǎo)行為本身就是主觀意圖的外在表現(xiàn)，其行為整體指向明確。當(dāng)事人若主張自己無(wú)欺詐騙保的主觀故意，必須自行提供充分證據(jù)，否則將承擔(dān)騙保的法律責(zé)任�！笔Y成嘉說(shuō)。

蔣成嘉介紹，《實(shí)施細(xì)則》也對(duì)各類機(jī)構(gòu)及其工作人員騙保行為進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，為執(zhí)法提供了清晰的負(fù)面清單。騙保行為的具體情形有：第二十五條“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”、第二十六條“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”，以及第二十七條5種“其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為”。這些客觀行為可直接認(rèn)定為欺詐騙保，不適用推定規(guī)則中的證明除外豁免。

解決按病種付費(fèi)下的違法界定難等問(wèn)題

隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，當(dāng)前，DRG/DIP付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋，而傳統(tǒng)的醫(yī)�；鸨O(jiān)管建立在按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，《實(shí)施細(xì)則》與DRG/DIP支付方式改革如何更好地銜接？

“DRG/DIP支付方式下存在高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管難點(diǎn)。DRG/DIP支付方式下違法行為性質(zhì)的認(rèn)定和基金損失計(jì)算一直是個(gè)難題，比如，哪些是DRG/DIP支付方式下的違法行為，違規(guī)金額是不是損失，DRG/DIP付費(fèi)下?lián)p失怎么算，什么時(shí)候算損失已經(jīng)造成。這些問(wèn)題不解決，監(jiān)管就難以落地�！笔Y成嘉表示，《實(shí)施細(xì)則》為這些長(zhǎng)期困擾一線執(zhí)法人員的“技術(shù)難題”提供了清晰的解題思路。

關(guān)于支付方式改革下行為性質(zhì)的認(rèn)定，《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，在按病種付費(fèi)下，采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的行為，可以認(rèn)定為《條例》第三十八條第七項(xiàng)“造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為”。

關(guān)于支付方式改革下基金損失的認(rèn)定，《實(shí)施細(xì)則》明確將因違法行為導(dǎo)致基金多支出的部分認(rèn)定為基金損失，體現(xiàn)過(guò)罰相當(dāng)?shù)脑瓌t。結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，《實(shí)施細(xì)則》專門針對(duì)按病種付費(fèi)下的基金損失計(jì)算提供了3種方式，以供各地自行認(rèn)定。一是差額計(jì)算法，即計(jì)算應(yīng)當(dāng)編入與實(shí)際編入兩個(gè)病種之間的支付標(biāo)準(zhǔn)差額，這適用于最常見(jiàn)的高套低編情形。二是比對(duì)計(jì)算法，即計(jì)算應(yīng)當(dāng)編入病種與按項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算的差額，適用于高倍率、特例單議等復(fù)雜情形。三是兜底條款，為實(shí)踐中可能出現(xiàn)的復(fù)雜情形保留了依法處理空間。

關(guān)于基金損失時(shí)點(diǎn)的認(rèn)定，《實(shí)施細(xì)則》明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以“申報(bào)﹢撥付”雙要件的方式確定基金損失時(shí)點(diǎn)。個(gè)人區(qū)分聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和手工報(bào)銷兩種情況。個(gè)人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋醫(yī)保基金應(yīng)當(dāng)支付金額后，個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算時(shí)，為基金損失時(shí)點(diǎn)；個(gè)人手工報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)�；鸾o個(gè)人時(shí)，為基金損失時(shí)點(diǎn)。

關(guān)于基金損失的計(jì)算方法，《實(shí)施細(xì)則》明確“醫(yī)療保障基金損失總金額能夠精確計(jì)算的，應(yīng)當(dāng)逐筆精確計(jì)算損失額后加總計(jì)算。經(jīng)充分調(diào)查，基金損失仍然無(wú)法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式計(jì)算”。

《實(shí)施細(xì)則》還圍繞醫(yī)保信用體系建設(shè)，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員和藥店的經(jīng)營(yíng)管理人員，進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)信用管理舉措。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮介紹，今年，國(guó)家醫(yī)保局將在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人醫(yī)保信用管理試點(diǎn)工作，鼓勵(lì)部分地區(qū)圍繞探索建立科學(xué)合理的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、獎(jiǎng)懲并重的分類管理機(jī)制、規(guī)范有效的信用修復(fù)機(jī)制等先行先試，加快形成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信用管理制度，引導(dǎo)各類基金使用主體誠(chéng)實(shí)守信，依法依規(guī)使用醫(yī)�；稹�

文：健康報(bào)記者 吳少杰

編輯： 楊真宇

校對(duì)：于洋

審核：秦明睿 徐秉楠