男子參加2024年煙臺(tái)某馬拉松比賽時(shí)突然摔倒并昏迷，第二天因呼吸心跳驟停不幸離世，事發(fā)后保險(xiǎn)公司認(rèn)為其死亡不屬于保險(xiǎn)條款約定的“意外”范疇，且多項(xiàng)關(guān)鍵檢查指標(biāo)顯示其死亡原因明顯系內(nèi)在疾病突發(fā)所致，從而拒絕賠償。

記者從中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)獲悉，一審法院判決保險(xiǎn)公司賠償家屬保險(xiǎn)金88萬(wàn)余元，二審維持原判。

參加比賽前，跑步活動(dòng)的組織者曾向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。事發(fā)后，保險(xiǎn)公司以時(shí)某的死亡不屬于“意外”范疇等為理由拒絕賠償，被時(shí)某家屬告上法庭，一審法院判決保險(xiǎn)公司賠償時(shí)某家屬各項(xiàng)損失883315.32元，保險(xiǎn)公司不服提出上訴。

判決書(shū)顯示，2024年8月31日傍晚，時(shí)某在參加煙臺(tái)某有限公司組織的跑步比賽過(guò)程中摔倒并昏迷，后被送至醫(yī)院治療，主要診斷為呼吸心跳驟停，其他診斷為心臟停搏復(fù)蘇成功、吸入性肺炎、肋骨骨折（多發(fā)）。當(dāng)天晚上22點(diǎn)，時(shí)某又被轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療，主要診斷為呼吸心跳驟停，其他診斷為多臟器功能衰竭、消化道出血、凝血功能障礙、急性腎衰竭、急性肝功能衰竭、休克、昏迷等。2024年9月1日20點(diǎn)許，時(shí)某死亡，死亡原因?yàn)楹粑奶E停。

比賽的組織方曾在某保險(xiǎn)公司投保有團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。其中約定“本保單附加意外傷害醫(yī)療和急性病醫(yī)療責(zé)任，其中意外傷害醫(yī)療每人賠償限額為150000元，急性病醫(yī)療每人賠償限額為5000元；如果發(fā)生猝死，則僅就猝死責(zé)任限額為賠償限額，不再疊加賠付其他保障責(zé)任。”

事發(fā)后，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為時(shí)某的死亡不符合意外的特征，不應(yīng)賠償主險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下保險(xiǎn)金額。

對(duì)此，一審法院審理后認(rèn)為，本案系人身保險(xiǎn)合同糾紛，被保險(xiǎn)人時(shí)某參加跑步比賽過(guò)程中意外摔倒，最終因呼吸心跳驟停死亡，“呼吸心跳驟停”是死亡的醫(yī)學(xué)描述，而非死亡的具體原因，時(shí)某在參加比賽過(guò)程中突然摔倒符合“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的”意外特征，本案亦無(wú)任何證據(jù)證明時(shí)某的死亡系因自身疾病引起，故時(shí)某的死亡屬于意外事故，保險(xiǎn)公司應(yīng)在意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任。而保險(xiǎn)公司辯稱時(shí)某的死亡系疾病搶救無(wú)效，不符合意外的特征，不應(yīng)賠償主險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下保險(xiǎn)金額，但未提交證據(jù)證明，法院不予采納。

一審判決后，保險(xiǎn)公司不服提出上訴。

保險(xiǎn)公司辯稱，保險(xiǎn)條款中保險(xiǎn)責(zé)任的“意外傷害”應(yīng)同時(shí)具備“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四要件，但一審判決以“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的”為由認(rèn)定時(shí)某在跑步比賽中摔倒符合保險(xiǎn)條款的意外傷害，忽略了“非疾病”這一核心要件，不應(yīng)認(rèn)定意外事故。

二審法院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十二條第一款規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。本案中，被保險(xiǎn)人時(shí)某系在跑步比賽過(guò)程中摔倒并昏迷，時(shí)某家屬提供的證據(jù)材料能夠初步證明時(shí)某呼吸心跳驟停系突然發(fā)生，且不能預(yù)料、無(wú)法控制之事實(shí)。在案證據(jù)亦無(wú)法證明呼吸心跳驟停系時(shí)某自身疾病所致，故應(yīng)認(rèn)定時(shí)某死亡屬于意外事故。保險(xiǎn)公司主張時(shí)某系因疾病導(dǎo)致死亡，則應(yīng)對(duì)時(shí)某死因不屬意外傷害承擔(dān)舉證責(zé)任，但其未能提交證據(jù)證明其主張，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，故一審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并無(wú)不當(dāng)。

二審法院山東省煙臺(tái)市中級(jí)人民法院駁回保險(xiǎn)公司上訴，維持原判。

來(lái)源 | 紅星新聞、裁判文書(shū)網(wǎng)、極目新聞主編 | 彭丹編輯 | 杜卉

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