病例111-乳腺篩狀癌

一種低級別浸潤性癌，由具有明確篩狀結(jié)構(gòu)的腫瘤細胞島組成。

臨床：
1.單純型篩狀癌發(fā)病率占乳腺癌0.4%左右；
2.成年女性多見；

3.可發(fā)生與乳腺任何部位，最常見于乳腺外上象限；

4.影像常表現(xiàn)為毛刺狀腫塊，常伴微鈣化；

5.局部治療和激素治療是主要治療方法。

鏡下：
1.癌細胞排列呈篩狀結(jié)構(gòu)，呈不規(guī)則島嶼狀分布，浸潤性生長；
2.篩孔緣側(cè)可有頂漿分泌胞突，篩孔內(nèi)可含黏液性分泌物，伴或不伴鈣化;

3.間質(zhì)常有明顯纖維化和硬化；

4.腫瘤細胞核為低-中核極，核分裂象少見，細胞具有輕度至中度異型性;

5.80%病例中存在低至中級別篩孔狀導(dǎo)管原位癌。

免疫組化：

ER彌漫陽性，2/3以上病例表達PR，缺乏HER2蛋白過表達和基因擴增，分子分型屬于管腔A型，Ki-67增殖指數(shù)低。

(最后一圖為伴發(fā)導(dǎo)管原位癌）

病例112-肺微小腦膜上皮樣結(jié)節(jié)

是一種病因未明的肺組織良性病變，1960年為首次報道，曾稱為微小肺化學感受器瘤，細胞形態(tài)學、免疫表型及超微結(jié)構(gòu)特點與腦膜瘤細胞極為相似，1980年將其命名為肺微小腦膜上皮樣結(jié)節(jié)。

臨床：

1.偶發(fā)，常因肺部其他疾病行組織活檢或手術(shù)切除后鏡下診斷時被發(fā)現(xiàn)；

2.女多于男；

3.1-3mm，灰黃色結(jié)節(jié)。

鏡下：
1.腫瘤與周圍肺組織分界清，肺泡間隔增寬；

2.可見溫和的梭形細胞成巢排列、部分有漩渦狀排列趨勢；

3.細胞邊界不清，胞質(zhì)豐富、略嗜酸性，細胞核橢圓形、染色質(zhì)細膩均勻、核仁不明顯；

4.可見核內(nèi)包涵體。

免疫組化：

陽性標記：SSTR2a、Vimentin、PR、EMA、CD56；

陰性標記：Syn、CgA、CKpan、TTF-1、HMB45、SMA、S100及SOX10。

病例113-子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)

臨床：

1.75%為絕經(jīng)前女性，平均年齡47歲；

2.臨床表現(xiàn)主要為陰道出血；

3.10%患者無癥狀或因其他原因切除子宮時偶然發(fā)現(xiàn)。

大體：

1.膨脹性生長；

2.體積通常較小，4-5cm；

3.可位于內(nèi)膜也可位于肌層，呈息肉或界限清楚的黃色腫塊；

4.切面棕黃色、實性。

鏡下：

1.形態(tài)似增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)，無異型；

2.有明顯的螺旋動脈樣小血管增生；

3.有時細胞可呈上皮樣或性索樣排列，極少數(shù)可有蛻膜樣變、成簇泡沫細胞、微囊結(jié)構(gòu)或小灶性壞死鈣化；

4.約10%有小灶性平滑肌分化。

鑒別：

低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，區(qū)別是邊緣浸潤，在診刮標本不能區(qū)別，確診需要切除子宮，在腫瘤與肌層交界處充分取材。

病例 114-乳腺黏液癌

又名膠樣癌，是一種會產(chǎn)生大量細胞外黏液，并形成間質(zhì)黏液湖的浸潤性癌。超過90%（部分學者認為100%）的腫瘤成分為黏液癌，為單純型黏液癌。單純型黏液癌，根據(jù)黏液湖內(nèi)癌細胞多少，傳統(tǒng)上分為少細胞型（A型）和富于細胞型（B型）。10-90%的腫瘤成分為黏液癌，同時含有一定比例的其他類型浸潤性癌時，為混合型黏液癌。

臨床：
1.多發(fā)生于老年女性；

2.約占浸潤性乳腺癌的2%；

3.X線檢查界限清楚，易誤診為良性病變；
4.預(yù)后好。

大體：
腫塊呈圓形或分葉狀，境界清楚，切面膠樣感。

鏡下：
1.大量細胞外黏液被含毛細血管的纖維間隔分隔形成大小不等的黏液湖；

2.癌細胞漂浮于黏液湖中，多少、疏密不等；
3.核通常為低-中核級，細胞異型性不明顯；

4.少細胞型（A型）大片黏液湖內(nèi)漂浮少數(shù)呈簇狀、小巢狀、小腺管樣癌細胞；

5.富于細胞型（B型）黏液湖內(nèi)富于呈梁索狀、成片分布的癌細胞；

6.富于細胞型（B型）常伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化。

免疫組化：

1.ER（+）、PR（+）、HER-2（-） ；
2.分子亞型為腔面型；
3.WT-1（+） 。

下面三圖為：單純型黏液癌，少細胞型（A型）

下面三圖為：單純型黏液癌，富于細胞型（B型）

病例 115-SMARCA4缺失型子宮未分化肉瘤

SMARCA4缺失型未分化子宮肉瘤（SDUS）于2018年由Kolin等首次發(fā)現(xiàn)并命名， 其主要是由于SMARCA4基因缺失突變引發(fā)。SDUS患者平均發(fā)病年齡僅36歲，其具有高度侵襲性，對放、化療均不敏感，中位生存期僅為9個月，目前尚無有效的治療方案，預(yù)后差。

形態(tài)學：

1.鏡下可見良性的子宮內(nèi)膜腺體內(nèi)陷于腫瘤中，似葉狀結(jié)構(gòu)；

2.主要為形態(tài)單一且黏附性差的上皮樣腫瘤細胞呈片狀分布；

3.細胞中等-大，胞質(zhì)豐富嗜酸，泡狀核，核仁明顯；

4.可伴明顯的橫紋肌樣分化；

5.部分病例可見小細胞或梭形細胞形態(tài)；

6.可有模糊的巢狀結(jié)構(gòu)及局灶間質(zhì)黏液樣變性；

7.核分裂象較活躍，脈管侵犯和壞死常見。

免疫組化：

1.SDUS的Ki-67增殖指數(shù)一般高于50%；

2.BRG-1蛋白是SMARCA4的表達產(chǎn)物，在正常子宮組織、子宮內(nèi)膜癌及子宮間質(zhì)肉瘤中均陽性，在SDUS中陰性。

3.INI-1在橫紋肌樣瘤中表達缺失，而在SDUS中陽性，偶見缺失。

4.SDUS常缺失以下幾類蛋白：

（1）上皮標志物，如：CK、EMA；

（2）子宮內(nèi)膜間質(zhì)標志物，如CD10；

（3）肌源性標志物，如：SMA、desmin、MyoD1；

（4）性索-間質(zhì)標志物，如a?inhibin、Calretinin；

（5）神經(jīng)內(nèi)分泌標志物，如Syn；

（6）淋巴造血系統(tǒng)標志物，如CD20、CD3；

（7）血管標志物，如CD34。

HE：

免疫組化：

BRG-1（SMARCA4）表達缺失

參考文獻：

[1]張巍,陳潔,李文生.SMARCA4缺失性子宮未分化肉瘤1例并文獻回顧[J].診斷病理學雜志,2024,31(05):400-404.

病例116-精原細胞瘤

精原細胞瘤是睪丸最常見的腫瘤，占睪丸生殖細胞腫瘤的50%，80%-90%為經(jīng)典型，其余為伴有合體細胞滋養(yǎng)層細胞的精原細胞瘤。

臨床：

1.多數(shù)發(fā)生于30-49歲，平均年齡約40歲；

2.隱睪和免疫缺陷者發(fā)病率高；

3.絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)為睪丸腫大，少數(shù)伴有睪丸疼痛；

4.約3%首發(fā)癥狀是轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癥狀，最初轉(zhuǎn)移至腹膜后腹主動脈旁淋巴結(jié)，之后轉(zhuǎn)移至縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)，可出現(xiàn)下背部痛；

5.晚期可出現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移；

6.以淋巴道轉(zhuǎn)移為主；

7.睪丸生殖細胞腫瘤中最常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤；

8.部分患者可出現(xiàn)副腫瘤綜合征，如高鈣血癥、紅細胞增多癥、自身免疫性貧血、突眼、腦干腦病和膜性腎小球腎炎；

9.對放療和化療很敏感。

大體：

1.受累睪丸多數(shù)增大，鞘膜腔可有少量積液，部分睪丸可為正常大小或比正常還?。?/p>

2.切面腫瘤常為實性，境界清楚，均質(zhì)，分葉狀，灰白或灰粉色，局灶不規(guī)則黃色壞死區(qū)；

3.囊性變和出血不常見；

4.部分腫瘤不明顯，僅見瘢痕樣區(qū)域。

鏡下：

1.瘤細胞較大，大小一致；

2.核大圓形，中央位，核膜清楚，核內(nèi)含有一、兩個核仁，核分裂常見；

3.胞質(zhì)豐富，多數(shù)透明，部分可嗜酸性或雙嗜性；

4.腫瘤細胞呈片狀、巢狀及條索狀排列，也可見局灶腺管狀結(jié)構(gòu)、微囊狀、印戒細胞樣；

5.間質(zhì)中有數(shù)量不等的淋巴細胞浸潤；

6.腫瘤間質(zhì)不同區(qū)域多少不一。

免疫組化：

陽性：PLAP、 OCT3/4、 SALL4、 SOX7、 podoplanin 、 CD117、Vimentin ；

陰性：AFP 、廣譜細胞角蛋白、 CD30 。

病例 117-乳腺經(jīng)典型浸潤性小葉癌

浸潤性小葉癌是乳腺癌中第二常見類型。浸潤性小葉癌組織學類型包括：經(jīng)典型、腺泡型、印戒細胞型、黏液型、實性型、硬化型、基底樣及多形性等多種亞型。本篇鏡下主要介紹經(jīng)典型浸潤性小葉癌。

臨床：
1.老年女性；
2.影像學表現(xiàn)毛刺狀腫塊或結(jié)構(gòu)扭曲；

3.常雙側(cè)或一側(cè)多發(fā)。

大體：
1.一半以上為界限不清的質(zhì)硬腫塊；
2.可表現(xiàn)為多發(fā)微小結(jié)節(jié)；
3.可彌漫性生長。

鏡下：
1.纖維間質(zhì)中單個散在或呈單列線性排列的非粘附性腫瘤細胞；
2.細胞大小、形態(tài)一致，僅有輕度至中度異型性；

3.細胞體積小、細胞核深染、細胞質(zhì)稀少，類似淋巴細胞；
4.無間質(zhì)反應(yīng)。

免疫組化：

1.ER強陽性 ；
2.E-cadherin陰性；
3.P120 胞質(zhì)陽性 。

P120

E-cadherin

病例 118-腎集合管癌

腎集合管癌( collecting ducts carcinoma，CDC) 又稱 Bellini管癌，是向腎髓質(zhì)集合管上皮細胞分化的一種少見的侵襲性強的腎上皮性腫瘤，占所有腎細胞癌不足1%。

臨床：

1.男女比約2：1，發(fā)病年齡13-83歲，平均53歲；

2.臨床癥狀無特異性，主要表現(xiàn)為腹痛腰痛、肉眼血尿、體重減輕和影像學腹部腫塊，起病隱匿；

3.易侵犯腎周及脂肪組織，較早發(fā)生轉(zhuǎn)移，2 /3的患者在明確診斷2年內(nèi)死亡。

大體：

CDC位于腎髓質(zhì)，腫瘤直徑1-16cm，平均直徑 10 cm，切面棕黃色、白色，常伴出血和壞死。

鏡下：

1.腫瘤邊界不清楚,伴有炎細胞浸潤及促纖維組織增生反應(yīng)；

2.浸潤周圍腎皮質(zhì),常超出腎實質(zhì)侵犯腎周脂肪囊及腎上腺；

3.結(jié)構(gòu)主要呈腺泡狀、管狀及管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)，也可見實性及衛(wèi)星結(jié)節(jié),部分腫瘤呈微囊狀，囊內(nèi)上皮乳頭狀增生；

4.腫瘤細胞呈立方、柱狀或鞋釘狀，胞質(zhì)淡嗜酸性或透明，高級別核，常見凝固性壞死；

5.可見肉瘤樣或橫紋肌樣分化，是侵襲性腫瘤的一種形態(tài)學特征，提示預(yù)后較差；

6.小血管侵犯多見，在20%的腫瘤中可見到腎靜脈的侵犯；

7.2013 年國際泌尿外科病理學會( ISUP)腎腫瘤會議以及2016 版WHO中,提出六個診斷標準:

①腫瘤至少有一部分累及髓質(zhì)區(qū)；

②主要形成小管狀形態(tài)；

③間質(zhì)促纖維組織增生反應(yīng)；

④細胞學呈現(xiàn)高級別特征；

⑤浸潤性生長模式；

⑥無其他腎細胞癌亞型或尿路上皮癌。

免疫組化：

通常PAX8、34βE12、CK19和CK7陽性，INI-1和FH均無缺失。

病例119-涎腺腺泡細胞癌

含有向漿液性腺泡細胞分化、胞質(zhì)含酶原顆粒細胞的唾液腺上皮性惡性腫瘤。

臨床：

1.多見于腮腺，小涎腺以腭腺多見；

2.腫瘤生長緩慢，少數(shù)生長快，伴疼痛；

3.好發(fā)中年以上女性；

4.低度惡性腫瘤，預(yù)后較好，5年生存率超過83.3% 。

大體：

腫瘤可有不完整包膜，剖面呈黃白色，質(zhì)脆，可見出血、壞死和囊性變。

鏡下：

1. 腫瘤由腺泡樣細胞、閏管樣細胞、空泡樣細胞、透明細胞和非特異性腺樣細胞構(gòu)成，腺泡樣細胞為圓形或多邊形，無明顯異型性，胞質(zhì)有嗜堿性酶原顆粒，胞核較小、偏位，深染；

2.腫瘤往往以其中一種細胞為主，根據(jù)瘤細胞類型和排列方式，分為四種組織類型：

（1）實體型，以腺泡細胞為主，排列成腺泡狀或片狀，細胞團中可出現(xiàn)微囊、壞死、出血和鈣化；

（2）微囊型，細胞之間形成大量微小囊狀間隙，是由細胞內(nèi)空泡相互融合、細胞破裂，致使液體潴留形成；

（3）濾泡型，約占15%，癌細胞形成類似甲狀腺濾泡的結(jié)構(gòu)，周圍由立方狀細胞或矮柱狀細胞組成，腺腔內(nèi)含均質(zhì)嗜伊紅物質(zhì)，濾泡之間可見腺泡樣細胞、空泡樣細胞及非特異性腺樣細胞；

（4）乳頭囊狀型，約占5%，以閏管樣細胞為主，形成單個或多個囊腔，增生上皮呈乳頭狀突入囊腔。

3.腫瘤間質(zhì)有時可見膠原纖維玻璃樣變及鈣化， 有的腫瘤間質(zhì)含較多的淋巴樣組織 ；

4.部分腫瘤可出現(xiàn)高級別轉(zhuǎn)化，往往為分化低的癌。

免疫組化：

對淀粉酶抗體、a-糜蛋白酶抗體和Leu-MI1抗原呈陽性反應(yīng)。

病例120-外陰乳頭狀汗腺瘤

外陰部位的良性腺體腫瘤，起源于外陰部位和肛殖區(qū)腺體。

臨床：
1.多發(fā)生于中年婦女；
2.位于大陰唇和小陰唇之間或肛門附近。

大體：
圓形，質(zhì)地堅硬的1-2cm大小的結(jié)節(jié)，切面囊實性。

鏡下：
1.腫瘤與周圍組織界限分明；
2.由復(fù)雜分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成；
3.每個乳頭由雙層上皮細胞及纖維血管軸心構(gòu)成；
4.雙層上皮：外層體積小的肌上皮細胞和內(nèi)層具有頂漿分泌的高柱狀上皮細胞。

免疫組化：

1.肌上皮細胞S-100（+） ；
2.上皮細胞PAS（+） 。