▍來源：賽柏藍(lán)藥店 作者：醫(yī)保小白

看前請(qǐng)點(diǎn)個(gè)關(guān)注吧

為了引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，合理使用醫(yī)?；?，近日，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）》等三項(xiàng)制度的通知》。

其中《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店信用評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）》（簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）對(duì)定點(diǎn)零售藥店信用評(píng)價(jià)工作給出了細(xì)致的指導(dǎo)意見，這個(gè)《細(xì)則》本質(zhì)上是以醫(yī)保信用管理為基礎(chǔ)，針對(duì)全區(qū)所有醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行信用評(píng)級(jí)的一份操作指南。

一、《細(xì)則》相關(guān)要點(diǎn)

《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店信用評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）》是依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》所制定的，適用于自治區(qū)范圍內(nèi)與各級(jí)醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店，連鎖型零售藥店有多個(gè)分店的，以獨(dú)立的統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為一個(gè)信用主體。

《細(xì)則》明確信用信息分為基礎(chǔ)信息、守信信息、失信信息三類，這些信息主要通過藥店主動(dòng)提供、醫(yī)保部門監(jiān)管核查結(jié)果以及其它平臺(tái)共享等多途徑獲取后歸集而成。

評(píng)價(jià)周期為一個(gè)自然年度，基準(zhǔn)分為100分，采用“扣分法”分為優(yōu)秀（A≥90）、良好（90>B≥80）、較差（80>C≥65）、差（D<65）四級(jí)。

初步評(píng)價(jià)結(jié)果公示后，社會(huì)各界可在7個(gè)工作日內(nèi)提出異議，醫(yī)療保障部門受理異議并核查，核查后將最終的正式結(jié)果記入信用檔案。

《細(xì)則》明確了對(duì)不同信用等級(jí)的藥店實(shí)施差異化管理，如A、B級(jí)藥店可獲得激勵(lì)或減少檢查頻次，C、D級(jí)藥店則面臨年終考核減分、加倍檢查等懲戒，除此之外D級(jí)甚至被推薦為國(guó)家、自治區(qū)重點(diǎn)飛檢對(duì)象，嚴(yán)重欺詐騙保等情形將納入聯(lián)合懲戒名單。失信藥店可在信息有效期內(nèi)申請(qǐng)信用修復(fù)。

二、影響和挑戰(zhàn)

《細(xì)則》的實(shí)施對(duì)定點(diǎn)零售藥店將會(huì)產(chǎn)生深刻的影響，同時(shí)也帶來了不小的挑戰(zhàn)。

從積極影響來看，信用評(píng)價(jià)分級(jí)管理將會(huì)形成明確的激勵(lì)導(dǎo)向，如信用等級(jí)為優(yōu)秀的A級(jí)藥店可享受免除定期檢查、年終考核加分、優(yōu)先參與醫(yī)保新政策試點(diǎn)等紅利，這些激勵(lì)將會(huì)提升其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和品牌誠(chéng)信度；

而對(duì)于失信藥店，C級(jí)藥店將面臨年終考核減分、雙倍頻次檢查，尤其是D級(jí)將被推薦為重點(diǎn)飛檢對(duì)象、甚至?xí)徊扇÷?lián)合懲戒等措施，這樣很明顯地大幅提高了失信的成本，倒逼藥店必須規(guī)范經(jīng)營(yíng)來提高誠(chéng)信度。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，信用評(píng)價(jià)機(jī)制有利于凈化行業(yè)環(huán)境，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。但與此同時(shí)，挑戰(zhàn)出現(xiàn)了。

首先，藥店面臨合規(guī)經(jīng)營(yíng)壓力隨之產(chǎn)生，藥店需要全面掌握醫(yī)保法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議的要求，避免出現(xiàn)違規(guī)扣分情形，如提供了虛假材料、違反信用承諾、欺詐騙保行為等，任何環(huán)節(jié)的違規(guī)都可能影響信用等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果。

也就是說，新規(guī)將會(huì)對(duì)藥店的日常管理精細(xì)化程度提出了更高要求。

其次，連鎖藥店將面臨整體風(fēng)險(xiǎn)連帶責(zé)任，增加了管控的難度。如《細(xì)則》明確，“連鎖藥店一家分支零售藥店被評(píng)為C級(jí)，其他分支零售藥店均以雙倍頻次開展日常監(jiān)督檢查和正常監(jiān)督抽檢，失信記錄修復(fù)后，恢復(fù)正常檢查頻次”。

這就需要連鎖企業(yè)要建立更嚴(yán)密的統(tǒng)一管理體系，避免類似的連帶風(fēng)險(xiǎn)。

再者，藥店要熟悉異議處理和信用修復(fù)流程，一旦出現(xiàn)評(píng)價(jià)異議或失信記錄，需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)準(zhǔn)備齊全材料證據(jù)并完成申訴、整改，這對(duì)藥店的行政處理能力是不小的考驗(yàn)。

最后，特別是部分小得零售藥店可能在醫(yī)保政策培訓(xùn)、自我內(nèi)控建設(shè)等方面存在短板，缺乏快速適應(yīng)新規(guī)要求的能力，面臨被降級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)。

三、建議

從總體上要明確一個(gè)努力的方向，即增加藥店主體的“守信信息”獲得路徑，減少或者杜絕遠(yuǎn)離“失信信息”的形成途徑。

1.在守信方面做工作。

按照《細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，“守信信息是指對(duì)定點(diǎn)零售藥店信用狀況構(gòu)成正面影響的信用信息，如旗縣級(jí)以上地方人民政府和其行政部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的與誠(chéng)信相關(guān)表彰、獎(jiǎng)勵(lì)等信息。

遵守法律法規(guī)和政策的經(jīng)營(yíng)和執(zhí)業(yè)行為，履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定的信息；自覺信守承諾的信息；舉報(bào)涉嫌欺詐騙保行為并經(jīng)醫(yī)療保障部門查證屬實(shí)的信息；法律法規(guī)和規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他守信信息”。

因此，明確“守信信息”的獲得途徑，給自己在“守信信息”方面加碼這是必須要關(guān)注和努力的事情。

2.減少“失信信息”的形成途徑

按照《細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，“失信信息是指對(duì)定點(diǎn)零售藥店信用狀況構(gòu)成負(fù)面影響的信用信息，如違反醫(yī)療保障領(lǐng)域有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章等，受到旗縣級(jí)以上醫(yī)療保障部門處罰的相關(guān)信息；違反醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的信息；

無正當(dāng)理由、拒不履行行政處罰決定的信息，有違法違規(guī)行為被責(zé)令限期整改和逾期仍未改正的信息；提供虛假材料或隱瞞事實(shí)的信息；違反信用承諾的信息；法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他失信信息”。

因此，清晰“失信信息”的產(chǎn)生路徑，給自己在“失信信息”方面減碼這是必須要避免的事情。

以下措施可供借鑒：

當(dāng)前，信用評(píng)價(jià)機(jī)制已經(jīng)遍布各行各業(yè)，這是不可阻擋的趨勢(shì)。醫(yī)藥零售行業(yè)也不例外，藥店只有適應(yīng)新規(guī)要求，才能走得遠(yuǎn)走得穩(wěn)。

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