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每一步抉擇都很重要。

撰文：鳶鳶

當急性心肌梗死遇上活動性消化道出血，治療方向截然相反——一邊需要強化抗血小板，一邊需要止血。這種兩難局面在臨床并不少見，但發(fā)生在90歲高齡、多病共存的老人身上，每一步決策都變得格外重要。

今天要講的這個病例[1]，90歲男性，因急性非ST段抬高型心梗入院，同時存在嚴重貧血和活動性下消化道出血。在后續(xù)治療中，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）幾經啟動、調整、終止，冠脈介入手術也被迫取消。最終的治療方案完全背離了常規(guī)指南，卻換來了患者生活質量的改善。

心梗還是貧血？輸血后胸痛緩解給出線索

患者，90歲，因“胸痛、黑便3天”從養(yǎng)老院送至急診。3天來反復出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、反酸燒心，大便呈黑色。

既往病史復雜：近4年因結腸血管發(fā)育不良多次住院止血，長期貧血；此外還有高血壓、射血分數(shù)保留的心衰、肥胖、慢性腎病3a期、吸煙史（30包年*）。

*每包20支煙，1包年為每天抽1包煙持續(xù)抽1年，30包年為每天1包抽了30年或者每天2包抽了15年。

入院時生命體征平穩(wěn)，但面色蒼白，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查顯示血紅蛋白僅6.2g/dL，高敏肌鈣蛋白T在6小時內從78ng/L升至170ng/L（正常<15ng/L）。12導聯(lián)心電圖I、II導聯(lián)及胸前側壁導聯(lián)ST段動態(tài)壓低（圖1）。

圖1：A圖為1年前基線心電圖，B圖為入院時心電圖，顯示ST段壓低

診斷很明確：急性非ST段抬高型心梗，合并重度貧血、活動性消化道出血。但心梗的類型是斑塊破裂血栓形成還是供需失衡？兩種類型的治療策略完全不同。

在輸注2單位懸浮紅細胞后，血紅蛋白升至8.2g/dL，患者的胸痛癥狀明顯緩解，這強烈提示貧血導致的心肌供氧不足是主要誘因，供需失衡的可能性更大。因此初期治療以糾正貧血為主，同時給予阿司匹林、高劑量阿托伐他汀、美托洛爾，并謹慎利尿。

止血后發(fā)現(xiàn)嚴重冠脈病變，DAPT該不該上？

入院第3天，結腸鏡找到出血源：結腸多發(fā)血管發(fā)育不良，其中兩處活動性滲血，經氬氣凝固和鈦夾夾閉后止血。但就在當天，肌鈣蛋白再次升高至353ng/L，心臟超聲顯示左前降支（LAD）供血區(qū)域室壁運動減弱，射血分數(shù)54%。

此時面臨新問題，患者存在嚴重冠脈病變的可能性很大，但剛剛做完內鏡止血，能否承受抗血小板治療？

第5天冠脈造影證實了擔憂，LAD中段70%狹窄，第一對角支80%狹窄，回旋支遠端70%狹窄。LAD病變?yōu)榫窒扌元M窄，且與室壁運動異常區(qū)域對應，非常適合支架植入。但支架術后需要至少1-3個月DAPT，對這位90歲老人而言，再出血風險極高。

經過與消化科、家屬反復溝通，決定采取折中方案：先啟動阿司匹林+氯吡格雷DAPT，同時使用質子泵抑制劑保護胃黏膜，出院觀察2周，若無出血再擇期介入。住院第6天，患者血紅蛋白穩(wěn)定在10.1g/dL，無再出血跡象，順利出院。

隱性失血打破計劃，最終停藥換來平穩(wěn)

出院后2周門診復查，所有人都沒想到的結果出現(xiàn)了：血紅蛋白降至6.6g/dL，患者無黑便、嘔血等顯性出血表現(xiàn)。這意味著DAPT使用后出現(xiàn)了消化道隱性失血。按此速度，老人很快將再次面臨重度貧血，甚至誘發(fā)新的心梗。

再次與患者及家屬共同決策。老人明確表示：“90歲了，不想再折騰住院?！被谶@一意愿，醫(yī)生決定取消擇期PCI，先停用氯吡格雷，保留阿司匹林單藥，同時門診輸注2單位紅細胞。輸血后血紅蛋白回升至9.1g/dL，但僅過2天又降至8.4g/dL——阿司匹林單藥同樣難以耐受。

最后一次醫(yī)患溝通中，醫(yī)生告知完全停用抗血小板藥物的心血管風險，但老人依然堅持。最終，阿司匹林也停用了。

停藥后隨訪2.5個月，血紅蛋白穩(wěn)定在9.9g/dL，心絞痛癥狀通過增加硝酸酯類藥物得到控制，老人未再住院。停藥后3個月，他因活動性消化道出血再次入院接受內鏡下止血，但未發(fā)生心梗。

圖2 患者診療時間軸，從入院到隨訪的關鍵事件

小結

回顧整個診療過程，每一步都離不開對患者具體情況的反復權衡。

首先，供需失衡型心梗的診斷不能僅靠排除法?；颊咻斞笮赝淳徑狻⒐诿}存在嚴重病變但無急性血栓證據(jù)，這些均支持供需失衡為主因。但需要警惕的是，大部分的供需失衡型心梗患者合并嚴重冠脈疾病，貧血糾正后若仍有缺血癥狀，仍需考慮介入治療。

其次，高出血風險患者的DAPT必須動態(tài)評估。該患者符合ARC-HBR標準，屬于極高出血風險人群。DAPT啟動后2周即出現(xiàn)隱性失血，及時降級為單藥是正確的；單藥仍無法耐受時，停藥也是無奈但合理的選擇。

最后，患者意愿應當成為決策的重要組成部分。當治療獲益不確定、風險明確時，患者對生活質量的要求往往比醫(yī)生想象的更重要。本案例中，老人多次表達“少住院、少折騰”的意愿，最終的治療方案雖完全脫離指南，卻換來了穩(wěn)定生活。

高齡、多病共存患者常被排除在隨機對照試驗之外，指南推薦在他們身上可能水土不服。面對這類患者，醫(yī)生還需要在遵循證據(jù)的同時，學會在不確定中尋找平衡。

參考文獻：

[1]Battenberg A, Bell MR, Singh M, Jaffe AS, Tweet MS. Balancing Bleeding and Ischemic Risk: Dual Antiplatelet Therapy in a 90-Year-Old Man With Myocardial Infarction and Gastrointestinal Bleeding. Am J Case Rep. 2026 Jan 17;27:e949920.

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責任編輯：銀子

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