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沒有胸痛、沒有背痛，還能這樣偽裝。

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

一個(gè)尋常的鍛煉日，一次短暫的頸部不適，卻差點(diǎn)要了一個(gè)30歲年輕人的命[1]。當(dāng)所有典型癥狀都“缺席”，兩次CT檢查結(jié)果相左，我們該如何從蛛絲馬跡中揪出真正的兇手？

一次蹊蹺的“鍛煉后不適”

診室里來了一位30歲的小伙子，身材偏胖（體重指數(shù)42.6kg/m2），有十年吸煙史，從來沒量過血壓。他說自己平時(shí)身體挺好，沒啥毛病。

那天他照常做了四組深蹲，鍛煉剛結(jié)束，突然感覺一陣發(fā)虛，眼前發(fā)黑，像是要暈過去，同時(shí)脖子也開始疼。好在也就持續(xù)了兩分鐘，很快就沒事了。

他當(dāng)時(shí)沒太當(dāng)回事。但隨后測了個(gè)血壓，數(shù)值把他也嚇了一跳——收縮壓飆到了234mmHg。對于一個(gè)30歲的人來說，這個(gè)數(shù)字意味著什么，可能他自己都沒意識到。

三周前他確實(shí)感冒過一次，發(fā)燒咳嗽，但早就好了?，F(xiàn)在除了血壓還有點(diǎn)高（140/100mmHg），脖子也不疼了，人也沒啥不舒服，看起來一切正常。

化驗(yàn)單上的異常信號

雖然沒有癥狀，但入院后的化驗(yàn)結(jié)果卻不太對勁：

• D-二聚體：1039μg/L（正常值<500），提示體內(nèi)可能有血栓事件；

• 超敏肌鈣蛋白：80.1ng/L（正常值<14.1），提示心肌細(xì)胞受損；

• NT-proBNP：1599pg/mL（正常值<125），提示心臟負(fù)荷過重；

• 白細(xì)胞：14.36×109/L，提示存在炎癥反應(yīng)。

心電圖提示左心室肥厚，但沒看到典型的心肌缺血改變。頭部CT也沒發(fā)現(xiàn)問題。

一個(gè)30歲的年輕人，沒有胸痛，只是短暫脖子疼加眼前發(fā)黑，為什么心臟相關(guān)的指標(biāo)全都不正常？

超聲下的“雙腔”

帶著這些疑問，醫(yī)生決定進(jìn)行心臟超聲檢查。雖然患者沒有胸痛，但暈厥前兆加上嚴(yán)重高血壓，足以讓人警惕。

這一查，查出了問題。

醫(yī)生看到超聲圖像上升主動(dòng)脈內(nèi)似乎有兩個(gè)血管腔，被一層薄薄的膜隔開（圖1）。這是主動(dòng)脈夾層最典型的征象——“真腔”與“假腔”。

圖1 二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。胸骨上主動(dòng)脈視圖顯示兩條血管腔（真和假）

除此之外，超聲還發(fā)現(xiàn)：

• 心包積液：中等量，而且密度提示可能是血性積液（圖2）；

• 左心室嚴(yán)重肥厚：室壁厚度達(dá)到24-26mm；

• 主動(dòng)脈增寬：升主動(dòng)脈直徑43mm，已經(jīng)超出正常范圍。

圖 2 左：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；右：M型超聲

但問題是，超聲上的“雙腔”有時(shí)候也可能是偽影。面對這個(gè)30歲的年輕人，醫(yī)生不敢輕易下結(jié)論。

第一次CT檢查：陰性

按照診療規(guī)范，高度懷疑主動(dòng)脈夾層，必須做增強(qiáng)CT確認(rèn)。

第一次CT做完了，結(jié)果回報(bào)：未見明確升主動(dòng)脈夾層征象。

是超聲看錯(cuò)了？還是夾層真的不存在？

這位患者的影像質(zhì)量確實(shí)可能受兩個(gè)因素影響：一是患者偏胖，有偽影；二是造影劑增強(qiáng)效果不太理想。但患者的臨床表現(xiàn)卻擺在那里：主動(dòng)脈夾層檢測風(fēng)險(xiǎn)評分（ADD-RS）1分，因?yàn)橛屑易迨罚瑢儆谥形Ｈ巳?；D-二聚體明顯升高；有心包積液；有高血壓危象……

所有線索都指向同一個(gè)方向，但最關(guān)鍵的影像證據(jù)不支持。

接下來的八個(gè)小時(shí)，患者接受著嚴(yán)格的降壓治療（血壓控制在110/60mmHg以下），病情平穩(wěn)，沒出現(xiàn)新癥狀。醫(yī)生們開始考慮其他可能性：會(huì)不會(huì)是腦血管問題？頸椎問題？肌肉拉傷？

但超聲下的那個(gè)“雙腔”始終讓人放不下。

第二次CT復(fù)查

換班后，另一位超聲醫(yī)生再次為患者進(jìn)行檢查——同樣的切面，同樣的“雙腔”，同樣的懷疑。這讓團(tuán)隊(duì)下定決心：再做一次CT。

這一次，真相終于浮出水面（圖3）。

圖3：增強(qiáng)CT（橫斷位重建）

CT清晰顯示：升主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，真假雙腔形成，心包腔內(nèi)積液密度45-50 HU——這證實(shí)了超聲的判斷：血性心包積液，夾層已經(jīng)滲出。

診斷明確后，患者被緊急轉(zhuǎn)入心臟外科。手術(shù)中，醫(yī)生切除了撕裂的升主動(dòng)脈段，植入人工血管。術(shù)后恢復(fù)順利，患者最終平安出院。

為什么是頸痛？

回顧這個(gè)病例，有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)值得琢磨：

第一，癥狀不典型，不等于病情不重。這位患者的主訴是“短暫頸痛+暈厥前兆”，沒有胸痛、背痛這些典型表現(xiàn)。如果醫(yī)生只盯著“胸痛”才考慮主動(dòng)脈夾層，這個(gè)年輕的生命可能已經(jīng)在第一次CT“陰性”后被放回家了。

第二，為什么是頸痛？主動(dòng)脈夾層的疼痛部位與撕裂累及的范圍有關(guān)。當(dāng)夾層累及主動(dòng)脈弓部分支（如頭臂干、頸總動(dòng)脈）時(shí)，疼痛可以放射到頸部。頸部的痛覺神經(jīng)與心臟同屬交感神經(jīng)鏈，中樞定位模糊，因此心臟來源的疼痛可以“投射”到頸部。

第三，高危因素才是真正的“雷點(diǎn)”。這位患者雖然年輕，但集齊了多項(xiàng)高危因素：嚴(yán)重高血壓（發(fā)病時(shí)234/130mmHg，從未治療）、吸煙史（10包年）、肥胖、家族史（母親曾患主動(dòng)脈夾層）。這些因素共同作用，使他的主動(dòng)脈壁長期承受高壓沖擊，內(nèi)膜早已脆弱不堪。一次深蹲鍛煉，可能就成了最后一根稻草。

第四，D-二聚體：不能確診，但不能忽視。本病例D-二聚體明顯升高，這是主動(dòng)脈夾層的一個(gè)高靈敏度指標(biāo)，但特異性有限（腫瘤、感染、血栓等均可升高）。它的價(jià)值在于：當(dāng)臨床可疑時(shí)，D-二聚體升高是推動(dòng)進(jìn)一步影像學(xué)檢查的重要依據(jù)。但如果完全依賴D-二聚體排除夾層，仍有漏診風(fēng)險(xiǎn)。

第五，影像學(xué)檢查：一次陰性不等于排除。這是本病例最重要的教訓(xùn)之一，第一次CT因技術(shù)因素未能顯示夾層，但臨床懷疑并未因此消散。正是第二次CT的堅(jiān)持，才避免了漏診。對于高度可疑的患者，如果初始影像不理想，應(yīng)考慮：重復(fù)CT（優(yōu)化掃描參數(shù)）、經(jīng)食道超聲（TEE，對升主動(dòng)脈顯示更清晰）、磁共振（穩(wěn)定患者可選擇）。

小結(jié)

主動(dòng)脈夾層可以沒有胸痛，頸痛、下頜痛、甚至牙痛都可能是首發(fā)表現(xiàn)。對于高危人群，任何沒法解釋的頸部不適都值得多留個(gè)心眼。

參考文獻(xiàn)：

[1]Turek ?, Kurzawski J, Zandecki ?, Zachura M, Kundera-M?dro A, Janion M. Isolated Neck Pain as an Atypical Manifestation of Type A Acute Aortic Dissection: A Case Report. Am J Case Rep. 2025 Dec 26;26:e949758.

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責(zé)任編輯：銀子

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