余成普

中山大學

社會學與人類學學院

教授

宗錚

中山大學

社會學與人類學學院

碩士畢業(yè)生

過渡期的職業(yè)社會化：規(guī)培生職業(yè)互動中的邊緣與沖突

來源 | 《社會學研究》2023年第3期

作者 | 余成普、宗錚

責任編輯 | 李榮榮

本文以規(guī)培生為主要研究對象，基于對一內(nèi)科病房的田野調(diào)查，討論他們在成為合格醫(yī)生之前這段過渡期的邊緣身份，以及在此基礎上的職業(yè)社會化過程。規(guī)培一旦具有過渡的性質(zhì)，那么邊緣就是規(guī)培生必然要經(jīng)歷的階段；規(guī)培生邊緣的、模糊的身份是他們職業(yè)互動的底色，也是互動中沖突的源頭；邊緣只是意味著規(guī)培生處境的尷尬和難以歸類，并不表示他們地位的固化，邊緣具有生成的意義，預示著職業(yè)地位即將轉(zhuǎn)變。每一位合格醫(yī)生的鍛造過程既是制度和結(jié)構(gòu)的再生產(chǎn)，也意味著不斷的磨礪和轉(zhuǎn)變。

一、問題緣起

早在1957年，社會學家默頓等就在一本名為《學生—醫(yī)生：醫(yī)學教育社會學的初步研究》的論文集里，將那些在醫(yī)學院里學習的醫(yī)學生稱為“學生—醫(yī)生”（student-physician），因為醫(yī)學院的目的在于塑造他們的專業(yè)自我，培養(yǎng)他們“像醫(yī)生一樣思考、感受和行動”（Merton et al.，1957：viii）。在這之后，涌現(xiàn)出了一批探討“成為醫(yī)生”（becoming a doctor）的社會學和人類學文獻（Becker et al.，1961; Bosk，1979；Konner，1987）。

20世紀80年代后，在社會學和人類學領域，有關醫(yī)學教育的關注逐漸被患者的病痛體驗（illness experience）、醫(yī)學技術(shù)與社會的關系、醫(yī)患關系、健康不平等諸多議題所取代。直到最近十幾年，有關醫(yī)學教育的關鍵議題才出現(xiàn)復興跡象（Jenkins et al.，2021）。這是因為今天的醫(yī)學生和醫(yī)學畢業(yè)生與20世紀中葉的“白衣男孩”（boys in white）很不一樣：他們的來源更為多樣化，有更多類型的知識和技能的要求，他們也需要經(jīng)歷更為明顯的職業(yè)社會化（professional socialization）歷程（Underman & Hirshfield，2016）。與早先醫(yī)學畢業(yè)生可以直接成為獨當一面的醫(yī)生不同，當前在很多國家和地區(qū)，他們?nèi)粢蔀榫哂谐浞峙R床自主性的合格醫(yī)生，還必須在醫(yī)院而非醫(yī)學院里經(jīng)歷1~3年甚至更長時間的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。這段過渡的時間在中國醫(yī)學界簡稱為“規(guī)培”或“住培”，這一階段他們的身份為“規(guī)培生”或“住培生”。

規(guī)培旨在提高和均衡臨床醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)與核心勝任力，然而，看似利好的目標似乎并沒有得到規(guī)培生們的完全擁護。對規(guī)培生來說，雖然各種制度賦予他們“住院醫(yī)師”的身份，但在規(guī)培實踐中他們到底是學生還是醫(yī)生仍是一個模棱兩可、似是而非的問題。他們經(jīng)常自嘲為“工具人”，在很大程度上被視為病歷書寫、換藥和手術(shù)拉鉤的廉價勞動力，既沒有主治及以上級別醫(yī)師的臨床自主性，也享受不了正式員工的待遇，處于邊緣的狀態(tài)（賈敏等，2002；崔永、王天佑，2016；李秋燕等，2016；趙允伍等，2019）。

從相關理論看，規(guī)培似乎也同樣存在難以調(diào)解的張力。規(guī)培過程無疑是職業(yè)社會化的重要組成部分。按照默頓等（Merton et al.，1957：287）當初的界定，所謂職業(yè)社會化指個體發(fā)展其職業(yè)自我，獲得有關某職業(yè)的特有的價值、態(tài)度、興趣、知識和技能的過程，簡言之，即獲得他們所在或意欲成為的職業(yè)群體的文化的過程。正如下文文獻綜述所展現(xiàn)的，在職業(yè)社會化的兩種基礎性理論視角中，以默頓為首的結(jié)構(gòu)功能論強調(diào)職業(yè)文化和規(guī)范的傳承，以及社會結(jié)構(gòu)的強化和再生產(chǎn)（Merton et al.，1957；Miller，2010；Jenkins，2020）；而以貝克（Becker et al.，1961）為代表的符號互動論則主張社會化者在職業(yè)互動（以職業(yè)身份和職業(yè)方式開展的互動類型，以區(qū)別于日常的人際互動）中對情境的理解和再定義，以及他們不斷創(chuàng)造的新的意義，從而解構(gòu)了職業(yè)刻板化的規(guī)范和內(nèi)容。新制度主義視角試圖把社會化者的意義生成和制度規(guī)范整合到同一構(gòu)架中，但它仍然強調(diào)制度的穩(wěn)定性和制度在職業(yè)社會化中的向?qū)б饬x（Everitt & Tefft，2018），這一點與結(jié)構(gòu)功能論并無二致。

理解上述經(jīng)驗中的矛盾和不確定性，以及調(diào)和相關理論視角之間的沖突成為本文的問題出發(fā)點。具體來說，本文致力于回答：為何旨在提升臨床醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的規(guī)培卻導致規(guī)培生們處于邊緣狀態(tài)？規(guī)培生們邊緣的身份是如何在規(guī)培實踐中得以塑造的？邊緣在鍛造合格醫(yī)生過程中的意義何在？下文首先在文獻評論的基礎上提出一個分析視角，然后以醫(yī)院科室的民族志為基礎，以規(guī)培生職業(yè)互動中的“邊緣”為紐帶，試圖將規(guī)培制度、職業(yè)結(jié)構(gòu)和意義生成置于同一框架內(nèi)討論。我們希望這項研究有助于全面考察合格醫(yī)生的成長過程，調(diào)節(jié)相關理論的張力，并借此反思規(guī)培在醫(yī)療體系和醫(yī)生職業(yè)生涯中的意義。

二、文獻綜述與分析視角

如上文所言，規(guī)培是通過一套標準化、規(guī)范化的流程，在醫(yī)院的臨床環(huán)境中把“準醫(yī)生”塑造成合格醫(yī)生的過程，屬于畢業(yè)后醫(yī)學教育或者說職業(yè)社會化的過程。研究規(guī)培生的邊緣身份及其意義，我們首先需要回到職業(yè)社會化的學術(shù)脈絡中來。

（一）職業(yè)社會化的興起、衰落與更新

社會化，通常被理解為個體在一定的社會文化環(huán)境中作為社會的一員學習和掌握一定知識、技能、價值、規(guī)范等的過程。這一名詞在19世紀早期就被使用，但直到19世紀末，社會學的奠基人西美爾才將其作為社會學的概念加以闡釋（Simmel，1895；西美爾，2002）。社會化在社會學領域真正大放光彩、成為基礎性概念，離不開20世紀中葉結(jié)構(gòu)功能論大師帕森斯的推崇，他視社會化為學習的一個特殊部分，角色扮演者們通過它獲得了在一個角色中發(fā)揮作用所必需的方向，從而維持了社會結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定（Parsons，1951：211；Guhin et al.，2021）。

作為社會化的一種特殊類別和形式，職業(yè)社會化研究興起于20世紀中葉。這得益于幾股力量的推動。

第一，隨著對社會化研究的推進，20世紀50年代后，學者們更為認同的是社會化將貫穿于人們的整個生命周期，這引發(fā)了對成人社會化的理論和實證研究（Mortimer & Simmons，1978）。其中，職業(yè)獲得及相關角色的扮演作為成人社會化的一個獨特領域得到了初步研究。

第二，在職業(yè)社會化的開創(chuàng)性研究中，上文提及的默頓等人的《學生—醫(yī)生：醫(yī)學教育社會學的初步研究》（Merton et al.，1957）和貝克等人出版的《白衣男孩：醫(yī)學院的學生文化》（Becker et al.，1961）成為經(jīng)典，奠定了職業(yè)社會化的兩種基本視角。兩部著作都致力于探討醫(yī)學教育和醫(yī)學生的職業(yè)社會化。作為結(jié)構(gòu)功能論的代表人物，默頓等沿襲了帕森斯有關社會化的洞見，認為醫(yī)學院的社會結(jié)構(gòu)如同其他組織一樣在很大程度上塑造了其成員的行為，從而將醫(yī)生的職業(yè)文化和醫(yī)學的傳統(tǒng)通過獨特的社會及心理過程以各種顯在的與隱晦的方式傳播給未來的醫(yī)生們，使得這些醫(yī)學生獲得了作為其職業(yè)生活方式的基礎價值觀。在默頓等學者看來，醫(yī)學生成為醫(yī)生的過程在很大程度上被認為是一種學習——學習管理醫(yī)生的自我形象、與患者的關系、與同事和醫(yī)生共同體的關系，從而將表面上或?qū)嶋H上的不相容和矛盾之處融入到一致而穩(wěn)定的職業(yè)行為模式中（Merton et al.，1957:72）。

與默頓等人的結(jié)構(gòu)功能論立場不同，貝克及其合作者（Becker et al.，1961）秉持的是符號互動論，側(cè)重于從受訓者的角度來審視職業(yè)社會化的過程和結(jié)果。社會化在符號互動論的視角下是一個高度動態(tài)的過程，經(jīng)常出現(xiàn)偏離和不適應的結(jié)果。在此后有關職業(yè)社會化的研究中，結(jié)構(gòu)功能論和符號互動論成為兩個重要的切入口。前者強調(diào)職業(yè)社會化帶來的職業(yè)系統(tǒng)和職業(yè)文化的穩(wěn)定性，后者則認為受訓者不斷創(chuàng)造新的意義，發(fā)展他們對情境的理解和定義，從而創(chuàng)造出變動的社會環(huán)境以滿足自己的目標（Bosk，1979；Bucher & Stelling，1977；Light，1980；Konner，1987）。

第三，職業(yè)社會學將職業(yè)教育和培訓視為職業(yè)化（professionalization）的關鍵要素，進一步推動了職業(yè)社會化的研究（Liu，2018；阿伯特，2016；姚澤麟，2015；余成普，2021）。需要注意的是，盡管職業(yè)教育和培訓是職業(yè)社會化與職業(yè)化的共同主題，但它們在根本指向上并不相同：前者強調(diào)個體獲得職業(yè)文化或職業(yè)文化傳承和再生產(chǎn)的過程，而后者則關注某個一般性的工作和行業(yè)如何通過一系列的努力、競爭和沖突而成為職業(yè)（劉思達，2006）。

經(jīng)歷了20世紀中葉到20世紀80年代的黃金時期后，社會化和職業(yè)社會化研究都陷入了低谷，逐漸偏離了社會學的主流陣地。它們曾經(jīng)倚仗的推動力量不是式微（尤其是結(jié)構(gòu)功能論的衰落），就是方向轉(zhuǎn)移甚至成為批評的靶子。批評者認為既有研究沒有充分關注到社會化過程中人們的能動性、結(jié)果的不一致性（例外）以及權(quán)力失衡和沖突（Guhin et al.，2021）。這些批評使得社會化一度“失寵”，常被社會再生產(chǎn)等其他概念所替代。然而，在教育社會學和職業(yè)社會學的交叉領域，職業(yè)社會化仍被頻繁使用，彰顯出自身的學術(shù)生命力。在后結(jié)構(gòu)功能論和符號互動論的相互觀照中，職業(yè)身份的獲得、學會職業(yè)（臨床）工作、學會以職業(yè)的方式互動成為當前職業(yè)社會化研究的三大維度（Jenkins et al.，2021）。學者們已不滿意過去對職業(yè)社會化的線性的一以貫之的討論，轉(zhuǎn)而側(cè)重職業(yè)社會化的過程及其不同階段，討論社會化過程中的不確定性和意外后果（Miller，2010，2013；Bochatay & Bajwa，2020）、受訓者的時間管理和工作效率（Szymczak & Bosk，2012）以及他們的職業(yè)認同（Brooks & Bosk，2012）等面向。

特別值得提及的是，新制度主義嘗試彌合結(jié)構(gòu)功能論和符號互動論之間的鴻溝，有可能成為職業(yè)社會化研究的第三條路徑。在這一視角下，有學者提出“嵌入的闡述”（embedded elaborations）這一概念，將人們對培訓的意義和積累的經(jīng)驗與制度的設置聯(lián)結(jié)起來，展現(xiàn)職業(yè)社會化過程中的意義創(chuàng)造及其制度嵌入性（Everitt & Tefft，2018）。這一路徑認為職業(yè)社會化是文化和制度再生產(chǎn)的關鍵力量，它關注制度的宏觀結(jié)構(gòu)如何在特定的環(huán)境下為人們提供社會互動的指南，因為新員工之所以被社會化以及社會化如何開展，從根本上反映著制度的理性和組織的規(guī)范性承諾。和結(jié)構(gòu)功能論類似，新制度主義側(cè)重將這些互動層面的社會化過程納入到制度的分析框架中，其根本宗旨在于展現(xiàn)制度的穩(wěn)定性和制度在職業(yè)社會化中的向?qū)б饬x。

（二）過渡期的職業(yè)社會化：一個分析視角

上述文獻述評顯示，符號互動論、（后）結(jié)構(gòu)功能論和新制度主義為我們分析職業(yè)社會化中的職業(yè)互動、社會再生產(chǎn)和制度嵌入提供了三條可供參考的路徑。然而，就我們討論規(guī)培生職業(yè)社會化過程中的“邊緣”來說，上述視角仍然力有不逮。究其原因，主要是它們都沒有充分重視社會化對象（在本文為規(guī)培生）的身份，而這種身份是在過渡期的職業(yè)社會化中完成塑造的。一旦我們考慮到規(guī)培的過渡性，那么規(guī)培生的邊緣身份及其意義也將清晰地呈現(xiàn)出來。

“規(guī)培生”的“生”，在中文語境中既可以指“學生”，也可以指“醫(yī)生”。他們更符合“student-physician”或“student-doctor”的真正含義，因為他們具有雙重的、邊緣的、模糊的身份：規(guī)培生有別于見習和實習的學生，他們已完成本科基礎學業(yè)，但需要在醫(yī)院的臨床環(huán)境中、在上級醫(yī)生的指導下謹慎地學習；他們雖在醫(yī)院工作，但一般不是該醫(yī)院的正式編制成員（單位人），而只是臨時的附加人員（學員、社會人或委培人）（唐國瑤，2006）；他們被稱為“某醫(yī)生”，相關制度也賦予他們住院醫(yī)師的身份，但在沒有通過規(guī)培之前他們并不具備“真正”醫(yī)生的地位，僅具有最低限度的臨床自主性，即控制自己工作的權(quán)利（Freidson，1970：xvii，71）。從這個意義上講，對于這些受訓者來說，規(guī)培既是職業(yè)社會化的過程，也是一段必經(jīng)的過渡禮儀（rite of passage）：唯有經(jīng)過此一階段的模糊的、邊緣的狀態(tài)，他們才能實現(xiàn)從醫(yī)學畢業(yè)生（本科及以上學歷）向合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

在《過渡禮儀》一書中，范熱內(nèi)普敏銳地觀察到職業(yè)專業(yè)化、社會地位等的過渡現(xiàn)象（范熱內(nèi)普，2010：3）。他提醒我們，人們從一種境地到另一種境地， 或從一種社會身份過渡到另一種社會身份時，非經(jīng)過一個中間階段不可。為此，他歸納了從一種確定的境地到另一種同樣確定的境地的完整的過渡禮儀過程，即閾限前禮儀（分隔禮儀）、閾限禮儀（邊緣禮儀）和閾限后禮儀（聚合禮儀）（范熱內(nèi)普，2010：10）。在這之后，特納（2006a，2006b，2007）對過渡禮儀理論做了進一步推動。與范熱內(nèi)普關心過渡的模式化和階段性的關系不同，特納對閾限內(nèi)的秩序或無序尤為著迷。特納以結(jié)構(gòu)、交融、反結(jié)構(gòu)、共同體等為關鍵詞，深入討論了過渡禮儀中的閾限（邊緣）階段。他認為儀式主體的特征在分隔和重新聚合之間的閾限階段并不清晰，處于模棱兩可的狀態(tài)，他（她）既不屬于先前社會的一部分，又沒有被重新整合進新的社會。

在研究實習護士的身份轉(zhuǎn)變時，巴頓（Barton，2007）嘗試將過渡禮儀理論應用于分析她（他）們從身份喪失到學習新的實踐、再到回歸新角色的過程。巴頓指出，在閾限階段，實習護士們經(jīng)常表現(xiàn)出“臨床上看不見、社交上無能”的邊緣狀態(tài)。與此類似，本文也將規(guī)培視為醫(yī)學畢業(yè)生通往合格醫(yī)生的過渡禮儀——在當前的制度下，他們唯有經(jīng)過規(guī)培才能實現(xiàn)從醫(yī)學畢業(yè)生到合格醫(yī)生的華麗轉(zhuǎn)身，從而帶來身份和社會地位的轉(zhuǎn)變。但與之不同的是，本文所謂的“邊緣”不全然是否定的意義，也帶有生成性（becoming）的特征。本文試圖表明，邊緣既是（醫(yī)生職業(yè)）結(jié)構(gòu)中的邊緣，也是（規(guī)培）制度調(diào)節(jié)下的結(jié)果；邊緣身份還是（規(guī)培生們）開展職業(yè)互動的基礎，并在互動中得到建構(gòu)與強化。我們強調(diào)過渡期的職業(yè)社會化，正是考慮到規(guī)培的過渡意義，并希望將過渡禮儀和職業(yè)社會化的不同視角相互觀照，以過渡禮儀中的閾限（邊緣）階段為核心，將職業(yè)社會化中的制度嵌入、結(jié)構(gòu)再生產(chǎn)和意義生成置于同一分析框架中，展現(xiàn)邊緣的塑造過程及其意義。

本文的田野點為華南某大型綜合性教學醫(yī)院（化名為Z醫(yī)院）的消化內(nèi)科病區(qū)。消化內(nèi)科由消化病區(qū)、消化實驗室、內(nèi)鏡中心、消化專科門診組成，為國家臨床重點?？?。它現(xiàn)有教授、主任醫(yī)師12名，副教授、副主任醫(yī)師6名。消化病區(qū)共有兩個區(qū)，在電梯兩側(cè)呈對稱分布，病區(qū)規(guī)模及病床數(shù)量相同，各有40張病床。每區(qū)有兩名主任醫(yī)師各負責20張病床，他們也擔任著帶教任務，其中1名主任醫(yī)師是該區(qū)的負責人。每個病區(qū)每天至少安排2名值班醫(yī)生，包括一名主班和1名副班。如果規(guī)培生過多，也會安排2名副班。主班由已獲得初級職稱的進修醫(yī)生、博士后或博士生規(guī)培生擔任，他們已經(jīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格；副班多由沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的規(guī)培生（主要是臨床專碩規(guī)培生）擔任。一般情況下，兩個病區(qū)各自查房，但是工作日的早交班和病例討論、入科培訓、出科操作考核等由兩區(qū)共同完成。2020年10月至2020年12月，以及2021年10月至2022年2月，本文第二作者以見習生的身份進入消化內(nèi)科，在兩個病區(qū)開展了共5個月的田野調(diào)查，獲得10萬余字的田野筆記，這是下文的主要資料來源。

三、邊緣身份的塑造與強化

按照上文的介紹，過渡禮儀的完整模式包括分隔（閾限前）、邊緣（閾限中）和聚合（閾限后）禮儀三個部分，但在實踐中，這三組禮儀的細節(jié)不一定得到同樣強調(diào)。受篇幅限制，本文對規(guī)培生職業(yè)社會化的探討將重點分析閾限中他們的邊緣身份以及基于這種身份的職業(yè)互動。

（一）職業(yè)結(jié)構(gòu)的邊緣

現(xiàn)代醫(yī)院不僅是展示醫(yī)療奇跡的場所，實際上也是一個嚴格意義上的科層制結(jié)構(gòu)，顯現(xiàn)著勞動力的等級制分工（Starr，1982：148）。醫(yī)生、護士、護工、醫(yī)技人員、管理人員、服務人員，加上患者及其家屬共同構(gòu)成了醫(yī)院里主要的互動對象。在醫(yī)療場域中，盡管存在行政的權(quán)力，醫(yī)生仍然是醫(yī)療的中心，而護理和其他工作則被認為是醫(yī)療輔助工作，甚至護理培訓在早期被認為是一種較低級別的醫(yī)學教育（Goode，1960）。

在象征他們職業(yè)身份的符號上，工作服飾無疑是最為顯眼的標識?！鞍状蠊印睅缀醭蔀獒t(yī)生職業(yè)共同體的代名詞。雖然護士服和護士帽已不再局限于傳統(tǒng)的單色調(diào)，而是有了各種顏色、圖案和條紋，但它仍然與醫(yī)生的白大褂不同，也讓人很容易識別出誰是醫(yī)生、誰是護士。醫(yī)院里的護工斷然不會穿護士服和白大褂?？梢哉f，不同的服飾既顯示了他們不同的分工，實際上也強化了衛(wèi)生專業(yè)人員和服務人員的不同身份。

在醫(yī)學院學習期間，比如進入解剖室、見習和實習時期，醫(yī)學生們也會穿上白大褂（印有醫(yī)學院的標識），但在平時上課和非上課時間，他們?nèi)匀豢梢源┤粘７b以彰顯自己的愛好、個性和品味。然而，一旦進入醫(yī)院成為一名規(guī)培生，他們就需要在工作時間穿上印有Z醫(yī)院院徽的白大褂。由于規(guī)培生大部分時間在醫(yī)院，所以穿著白大褂幾乎成了他們的日常。每次上班進入更衣室，規(guī)培生第一件事就是換上工裝開始“作為醫(yī)生”的工作。他們也有了統(tǒng)一的稱呼——“某醫(yī)生”。這些都象征著他們終于成為Z醫(yī)院醫(yī)生共同體中的一分子。

穿上白大褂顯示了規(guī)培生的醫(yī)生身份，似乎也表明他們在醫(yī)院里享有醫(yī)生們的榮光和地位，象征著他們的職業(yè)共同體屬性。然而，白大褂上別著或掛著的一枚小小的胸牌卻透露出他們在醫(yī)生共同體中真正的邊緣地位。在Z醫(yī)院，別著長方形紅框白底亞克力胸牌的既可能是醫(yī)院的正式醫(yī)生，也可能是在醫(yī)院里需要規(guī)培的博士生或博士后。這表明高學歷的規(guī)培生被給予了近乎正式醫(yī)生的身份。然而，他們的胸牌仍然有細微的差別，即工號為6位數(shù)字的才表明是正式醫(yī)生，而4位數(shù)字和字母的則是博士生或博士后。相比之下，臨床專碩規(guī)培生的掛牌就簡易許多，透明塑料袋里的白色卡片讓他們的規(guī)培身份一目了然。實際上，即使沒有“規(guī)培”字樣，這種簡易的胸牌也象征著他們非正式的、臨時的、邊緣的身份。

不同的職業(yè)等級象征著不同的職業(yè)地位以及隨之而來的福利和待遇，也表明他們擁有不同的醫(yī)療權(quán)力，甚至在工作時間上也有差別。大型綜合性醫(yī)院的?？撇》坷锿ǔ嵭腥€值班制。一般會根據(jù)職稱，兼顧工作年限（年資）等因素，形成一線醫(yī)生、二線醫(yī)生和三線醫(yī)生。一線醫(yī)生多為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，他們負責開醫(yī)囑、寫病歷、跟病人談話，另外，他們需要根據(jù)排班表，每周輪流值夜班一兩次（余成普，2021）。二線醫(yī)生和三線醫(yī)生則是更高級別（從主治醫(yī)師到主任醫(yī)師）的正式醫(yī)生。在Z醫(yī)院的消化科，一線醫(yī)生包括主班和副班，他們都屬于規(guī)培生，但主班的臨床自主性要高于副班，甚至主班和副班在加班費上也有差異。

上述分析顯示，一方面，這些規(guī)培生進入科室培訓，穿上白大褂，與既有的醫(yī)生形成了一種職業(yè)共同體的景象；另一方面，仔細觀察后也會發(fā)現(xiàn)，他們不僅與正式醫(yī)生存在職業(yè)等級的差別，規(guī)培生內(nèi)部也存在明顯差異。一些博士后在規(guī)培期間獲得了助理研究員這一初級職稱，更有機會申請藥物處方權(quán)，這進一步強化了規(guī)培生內(nèi)部的等級秩序。這提醒我們，規(guī)培生原有的社會身份仍然被部分地帶入這個閾限期間，共同體與結(jié)構(gòu)之間并非截然分開，而是辯證的，有所側(cè)重地統(tǒng)一在一起。

（二）作為新人的邊緣

醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)的完整過程包括院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個階段。這些過程需要醫(yī)學院校、醫(yī)院乃至社區(qū)的通力合作，才能將醫(yī)學院培養(yǎng)的醫(yī)學畢業(yè)生塑造成醫(yī)院的合格醫(yī)生，并在終身的學習中走向卓越。在Z醫(yī)院舉辦的有關人才培養(yǎng)的一次專題會議上，該院M副院長直言醫(yī)學畢業(yè)生雖然在醫(yī)學院經(jīng)歷了5—8年的學習，但他們只能是“半個醫(yī)生”。也就是說，在院校教育階段，他們只是掌握了醫(yī)學必要的理論知識，僅通過臨床的見習和實習參與到部分臨床工作中，離獨立、規(guī)范地承擔常見多發(fā)病診療工作的要求仍有相當?shù)木嚯x，他們還只是“半成品”（王辰等，2015）。從“半個醫(yī)生”向合格醫(yī)生（“成品”）過渡的必經(jīng)途徑就是本文討論的規(guī)培。其中，在臨床環(huán)境下對新人進行入科培訓是第一步。

給剛?cè)肟频囊?guī)培生做集中的入科培訓，是科室在每批規(guī)培生輪科進入之初的例行工作。培訓一般由病區(qū)的主管教授與護士長負責。根據(jù)規(guī)培制度，規(guī)培生需要輪科到不同的科室，根據(jù)各自的培養(yǎng)方案，在每個科室接受不少于1個月的訓練。在三年的規(guī)培中，一位規(guī)培生需要完成幾次的入科、出科、再入科、再出科，最后是統(tǒng)一的考核。在一次入科培訓中，主管教授不僅介紹了消化科病種的特殊性，還強調(diào)了他們自己的“小傳統(tǒng)”。在值班制度上，她提出“不能跨級去問，要層層上報”，并把學科帶頭人的偏好告訴大家，提醒大家別去“觸雷”。她說：

住院總、二值（二線）、三值（三線），你都要知道是誰，不要一問三不知。大家不要怕問題，你如果沒有把握，一定要去跟上級醫(yī)生匯報，但是不能跨級去問，要層層上報。另外就是我們學科帶頭人很不喜歡開急診術(shù)后組合這里面的一個CRP（C-反應蛋白），因為跟我們平時的CRP的參考不一樣，常常被他批評。所以大家記得不要隨便開這個東西。（20211203白醫(yī)生訪談）

入科培訓及之后的臨床訓練顯示出，在將這些新手塑造成合格醫(yī)生的過程中，帶教醫(yī)生既要教給他們有關的臨床技能、醫(yī)療流程，也會傳授一些屬于科室自己的規(guī)則。這樣，至少在幾個月的規(guī)培期內(nèi)，他們才能與其他人員按照“規(guī)矩”互動，開始像科室里正式的醫(yī)生一樣行動。國家、地方和醫(yī)院也出臺了一系列有關規(guī)培的招生對象、培訓模式、培訓內(nèi)容和考核認證等方面的制度性安排，從這個層面來說，規(guī)培作為一種職業(yè)社會化具有制度嵌入性的特點（Everitt & Tefft，2018），每一次有關規(guī)培制度的變革也都關聯(lián)著諸多未來醫(yī)生的職業(yè)生涯。然而，規(guī)培的具體執(zhí)行并非是對制度標準化的、整齊劃一的再現(xiàn)，在一次次的帶教互動中，醫(yī)院的“亞文化”乃至科室的“小傳統(tǒng)”也有意無意地實現(xiàn)了傳承和再生產(chǎn)。

我們想強調(diào)的是，除了上文說的規(guī)培生在職業(yè)等級上的相對較低位置外，“新人”本身也意味著邊緣。一方面，對這些規(guī)培生而言，新不僅是自己作為新成員加入科室的醫(yī)生共同體，也意味著他們必須面對新的人、物、空間和繁瑣的醫(yī)療流程。他們在處理這些人與人、人與物之間的關系時沒有駕輕就熟的掌控感，必須在試探和虛心學習中逐漸化生為熟才能“適應醫(yī)院的節(jié)奏”。在正常狀態(tài)下，這些新成員便是少數(shù)“非正?！睜顟B(tài)下的個體，因而處于正常群體生活的“邊緣”狀態(tài)（張舉文，2006）。因而，從新到老、從生到熟具有社會和心理上的過渡意義。另一方面，在已經(jīng)通過規(guī)培“成年禮”的正式醫(yī)生看來，這些初來乍到的規(guī)培生只是在醫(yī)學院里學習了基礎知識，他們只能是“半個醫(yī)生”或“半成品”，必須經(jīng)歷幾年在醫(yī)院的“反復磨煉”方能成為合格的熟手或“成品”。雖然在制度設計上這些規(guī)培生是以住院醫(yī)師的身份參與規(guī)培，但在尚未通過規(guī)培考核前，他們還不能算是合格的住院醫(yī)師；他們在不同科室輪科流轉(zhuǎn)也預示著他們只是該科室短暫的同事和“過客”，處于固定成員的外圍，后者容易對他們產(chǎn)生一種主觀上對外的異己感。

（三）邊緣身份的強化

如果說職業(yè)等級和入科培訓只是表明和象征著規(guī)培生們的邊緣身份，那么在臨床實踐中，我們會發(fā)現(xiàn)，他們的邊緣身份會得到進一步的強化和確認。以下我們以交班和教學型查房為場景說明這一觀點。

交班一般在周一到周五的早上8點，耗時大約半個鐘頭。在會議室里，科室主任和主任醫(yī)師們落座后，其他醫(yī)生（包括規(guī)培生）圍坐在會議室四周。交班一般情況下由副班（規(guī)培生）擔任，如果科主任或其他醫(yī)生有疑問，副班無法回答的則由主班回答。比如有一次，副班說7床病人術(shù)后有發(fā)熱癥狀，昨夜已退熱。主任詢問今早是否有反復發(fā)熱問題，這位副班卻答不出來。這時7床的管床醫(yī)生（規(guī)培生）抬頭回答：“今早體溫正常，剛交班前問過護士了”。主任看了看她，肯定地說道：“交班不要只交到晚上，在你完成交班之前，病人的情況你也要掌握”（20211109會議室記錄）。

交班從形式上看是兩個班次的交接，在醫(yī)療安排中起到承上啟下的作用。從科室一方看，交班的過程仍然是上文強調(diào)的科室規(guī)范和流程的再生產(chǎn)，因為科室主任和其他教授經(jīng)常會在交班的實際案例中再次強調(diào)醫(yī)療的規(guī)則；對于規(guī)培生尤其是匯報人來說，交班又無異于一次現(xiàn)場的、隨機提問的考試。因為交班的匯報可能隨時會被打斷，以回答其他醫(yī)生的疑問。所以，熟練、準確、重點突出的交班被看成一個新手綜合能力的表現(xiàn)。當他或她沒有做好陳述或者沒有回答好突然提出的問題時，交班者將會面臨眾目睽睽之下“挨罵”的可能。筆者事后問上文這位規(guī)培生是如何知道病人的體溫的，她說：

早上到病房后，即便不是你交班，你也要在交班前去看一眼自己的病人，我進來之前去問了下管床護士。被罵多了你就知道了。（20211109 M醫(yī)生）

另一位博士后規(guī)培生（外院委培博后，需要在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)半年）也語重心長地說：

在教授來查房之前你得先有個判斷，是治療問題還是癥狀再發(fā)，要不就是出現(xiàn)新的情況。如果等教授來了一問三不知的話，就做好挨罵的準備吧。（20211109 F醫(yī)生）

對于正式醫(yī)生來說，雖然他們存在職稱和行政級別的差異，但總體上隸屬于一個職業(yè)共同體，彼此也是同事關系。在職業(yè)管轄權(quán)上，作為群體，他們有權(quán)控制著自己的業(yè)務范疇，以防止其他行業(yè)或職業(yè)的爭奪（阿伯特，2016：56-57）；作為個體，他們享有臨床工作的自主性，在大多數(shù)情況下，他們傾向于認為自己是無可指責的，這導致他們對別人的批評尤為敏感，在工作中，他們甚至會抵制同事的監(jiān)督（Freidson，1970：363-369）。然而，“挨罵”在規(guī)培過程中是常有的事。這里的“罵”不是用粗俗或帶有惡意的話羞辱別人，而是一種居高臨下的指責和指點，體現(xiàn)的是帶教老師和上級醫(yī)生不容置疑的權(quán)威。規(guī)培生不僅會遭遇上級醫(yī)生和教授的責罵，當他們在某些常見問題上“屢教不改”時，護士甚至也會跨越管轄權(quán)的邊界，充當“老師”的身份訓斥（指導）他們。在交班的現(xiàn)場考核時，規(guī)培生們雖然以醫(yī)生的身份陳述著醫(yī)療和患者的情況，但在科室主任和教授們看來，他們?nèi)匀皇翘幱趯W習中的“學生”。責罵他們以鞭策他們成長是再自然不過的事了。

與早交班類似，每日的教學型查房更多是師生關系而非同事關系的再現(xiàn)。和普通的醫(yī)院不同，作為大型的教學型醫(yī)院，Z醫(yī)院每日的查房既是醫(yī)患溝通的渠道，也是教學的現(xiàn)場演示。這種模式在臨床醫(yī)學誕生那時起就逐漸成為醫(yī)學教育的重要方式（福柯，2011）。教學型查房對規(guī)培生來說也是一次隨堂測驗。管床醫(yī)生（規(guī)培生）需要向帶教醫(yī)生匯報所負責病人的各項身體指標。為了展示業(yè)務熟練度，他們往往需要提前在筆記本中記好指標數(shù)據(jù)，盡量熟練地總結(jié)一套陳詞向帶教醫(yī)生講述目前的治療情況。這個時候，規(guī)培生稱帶教醫(yī)生為“老師”，這進一步說明他們在查房的特殊情境下的師生關系。如果說初步診斷、出院小結(jié)等規(guī)培生完整參與的部分彰顯的是他們醫(yī)生的身份，那么在上級醫(yī)生查房及早交班的例行工作中，這些規(guī)培生又以學生的身份參與到醫(yī)療過程中來。在學生—醫(yī)生這兩種身份跳躍的閾限階段，規(guī)培生得以體驗成為醫(yī)生的過程，在角色不時切換和變動的過程中，他們邊緣的、模糊的身份也不斷地被強化。

特納（2006a：99）在研究新入會者的過渡禮儀時強調(diào)，這些新入會者與其訓導者之間以及新入會者彼此之間構(gòu)成了一種特殊的“社會結(jié)構(gòu)”關系：訓導者和新入會者之間經(jīng)常是一種絕對的權(quán)威與絕對的服從，而新入會者之間往往是絕對的平等和交融關系。我們的田野資料支持了特納的一部分觀點，即帶教醫(yī)生與規(guī)培生之間的權(quán)威和服從關系，但在規(guī)培生內(nèi)部，如上文所言，雖然他們具有“規(guī)培生”這一共同的身份特征，但學歷、既往的臨床經(jīng)歷甚至畢業(yè)院校的差異等都會讓他們內(nèi)部難以達到絕對的平等，依然顯現(xiàn)著細微的差別。

本節(jié)以“邊緣”來界定規(guī)培生的身份狀態(tài)，大體上有三層意思：第一，邊緣不是說他們地位的絕對低下，相對醫(yī)院里其他很多工作人員來說，他們?nèi)匀痪哂休^高的地位。作為即將“出爐”的合格醫(yī)生，人們也會另眼相看。他們的邊緣是暫時的，一旦通過這個邊緣階段便將獲得更高的社會地位。這與社會學意義上的邊緣群體不同，因為后者沒法保證最終在社會流動中找到一個上升途徑并實現(xiàn)社會地位的扭轉(zhuǎn)。第二，邊緣也表明，他們?nèi)匀徽驹陂T檻之上，尚未跨越它。規(guī)培未結(jié)束時他們能否成為以及是否愿意成為合格醫(yī)生尚不可知。這里的邊緣沿用的是過渡禮儀中的“邊緣”，表明他們游動于兩個世界的“模棱兩可”的身份的邊緣性。第三，邊緣也源于他們的新人身份。他們初來乍到，對醫(yī)院和科室的傳統(tǒng)與規(guī)范尚不熟悉，也不能像正式醫(yī)生那樣駕輕就熟地開展醫(yī)療工作。他們雖身穿白大褂，但仍然是需要接受培訓的對象，需在早交班、教學型查房、門診教學、臨床“小講課”、病歷討論等環(huán)節(jié)中逐漸培養(yǎng)臨床思維，向合格醫(yī)生的目標邁進。本節(jié)我們討論了規(guī)培生在制度安排和職業(yè)互動中邊緣身份的塑造與強化，接下來我們將側(cè)重于他們在邊緣身份下與帶教醫(yī)生、護士、患者及其家屬互動中的沖突，以及可能的生成性力量。

四、邊緣身份下的歷練與沖突

規(guī)培是醫(yī)學畢業(yè)生通向合格醫(yī)生的必經(jīng)階段，這一過渡性的閾限時期內(nèi)在地決定了規(guī)培生們的邊緣身份。在這種身份下，他們在與帶教醫(yī)生、護士、患者及家屬乃至同伴的接觸或沖突中逐漸從醫(yī)學生的身份轉(zhuǎn)向醫(yī)生的身份，開始像合格醫(yī)生一樣思考、感受和行動。對規(guī)培生們來說，職業(yè)互動不是單方面接受命運和制度的安排，而是一項積極的、充滿反思性的工作。制度的、結(jié)構(gòu)的和意義的不同面向在規(guī)培的實踐中得以整合，共同建構(gòu)著規(guī)培生們邊緣的身份，也催生著身份的轉(zhuǎn)變。

（一）寫病歷的抱怨與磨煉

中國古時醫(yī)生最基礎的文書工作即處方和診籍?！吨芏Y·天官》記載：“凡邦之有疾病者、疕瘍者造焉，則使醫(yī)分而治之。歲終則稽其醫(yī)事，以制其食”?！胺裁裰屑膊≌?，分而治之，死終則各書其所以，而入于醫(yī)師”。這反映了文書的兩重意義：一是主管部門會在年終時依據(jù)診療記錄對醫(yī)生的醫(yī)事進行稽查，以制定其俸祿額度；二是對于死亡病例，醫(yī)生應該書寫其死亡原因的報告，并送交上級醫(yī)療主管備查（轉(zhuǎn)自傅維康，2003）。現(xiàn)代醫(yī)院關于文書工作，尤其是病歷的書寫更為規(guī)范和系統(tǒng)。2010年衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》，對于病歷寫作的內(nèi)容、格式、時間等做出了詳細規(guī)定。一份完整的病歷包括病人的入院病史、體格檢查、初步診斷、入院診斷、查房會診記錄、知情同意書等。我們的田野資料顯示出，規(guī)培生每日的臨床工作并非主要與病人打交道。除了參與三級查房外，他們一天中的大部分時間都坐在電腦前不停地寫病歷、開醫(yī)囑和準備出科材料，尤以寫病歷任務最為繁重，所以有“看病5分鐘，寫病歷2小時”之說。

對于患者而言，病歷尤其是病程記錄是其健康檔案，記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程。對于醫(yī)護人員而言，完整的病歷是記錄醫(yī)療技術(shù)水平的檔案，反映著醫(yī)療工作的實際情況，也是正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)。現(xiàn)代醫(yī)學的合作性也決定了如果沒有準確明了的記錄、翔實的臨床檢查結(jié)果及處理方法，其他醫(yī)務人員便很難參與治療，難以尋求最佳的診斷及治療方法。在法律層面上，完整病歷的意義在于還原和記錄整個醫(yī)療操作的原貌，起著原始證據(jù)的作用。因此，病歷的書寫質(zhì)量作為一項衡量醫(yī)院整體水平的指標被納入醫(yī)療評價體系。從這個意義上說，病歷的書寫不僅是一般性的文字工作和病程記錄，而且相當于一個將醫(yī)生、患者、醫(yī)生共同體、醫(yī)院，乃至保險、法律等公共事務連接起來的紐帶。

然而，這項基礎的、重要的工作并非由所有醫(yī)生完成，在規(guī)培基地，它自然落在了規(guī)培生身上，其他更高級別的醫(yī)生則負責內(nèi)容和形式上的審核。在每日的病歷書寫中，規(guī)培生們就像一個個文書員，伏案于電腦前，完成一份又一份的文字工作。盡管病歷的意義不言而喻，但書寫病歷的過程總體上是一件繁重的、缺少創(chuàng)造性的枯燥工作，這也讓他們甚少獲得成就感。以下摘錄的兩段訪談記錄顯示了規(guī)培生們書寫病歷時的不滿情緒。

所謂病程其實就是流水賬，我感覺自己不是醫(yī)生，是個史官，在那里不停地寫寫寫……你的談話記錄要一五一十地寫下來，發(fā)生的一切事情都要寫下來，這個東西如果沒寫全跟沒寫一樣，如果沒有簽字也跟沒寫一樣。（20211110 L醫(yī)生）

住院時間長就意味著你的病程記錄長。之前有一個住了8天的（患者），當時寫病歷寫到崩潰。（20211007 F醫(yī)生）

病歷書寫枯燥且乏味，他們因此自嘲為“史官”，或者把自己說成書寫病歷的廉價勞動力和工具人（崔永、王天佑，2016）。然而，在帶教醫(yī)生看來，病歷并不僅僅是一紙文字或者說疾病的文字呈現(xiàn)，在這背后反映的是記錄者的臨床思維。換言之，病歷書寫并非只是將病人的病情客觀陳述出來，它實質(zhì)上還反映了書寫者的思考和判斷，也成為判斷其是否為“真正的醫(yī)師”的重要指標。正如帶教老師白醫(yī)生所言：

我發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在有很多同學問病史沒有問到點子上，寫病歷也沒有寫到點子上。病歷能反映你的臨床思維的一個能力。要一點一點積累的，要從量變到質(zhì)變的一個過程，希望大家到我們消化科能有所收獲，慢慢積累自己的經(jīng)驗，才能成為真正的醫(yī)師。（20211203 白醫(yī)生）

也就是說，對于這些即將進入醫(yī)生職業(yè)的準醫(yī)生來說，他們需要在患者的病痛敘述、醫(yī)療的檢查結(jié)果、上級醫(yī)生的診斷中發(fā)現(xiàn)“有意義”的信息，過濾掉一些不屬于醫(yī)療范圍內(nèi)的情感和體驗，經(jīng)過專業(yè)的“編碼”，以文字的方式體現(xiàn)在病歷上，從而將患者的抱怨整合進醫(yī)療的習語中（Kleinman，1995：24）。在這一過程中，規(guī)培生們學習將患病之人建構(gòu)為病人——被感知、分析、呈現(xiàn)為適合于醫(yī)學處理的病人，并進而將他或她轉(zhuǎn)換為一份文件和一項治療方案（古德，2010：114-117）。作為規(guī)培“成年禮”中的重頭戲，病歷反映了規(guī)培生們的基本功訓練，是他們臨床思維在文字上的展演。面對這種耗時的“苦差事”，他們雖有怨言，但也深知其意義。更重要的是，他們深知，一旦度過這個過渡期，最終晉升為主治醫(yī)師及以上級別時，病房里的文書員又會變成新的規(guī)培生，而這些“基本功”就會成為他們身體記憶的一部分，顯示曾經(jīng)磨煉的歲月。

（二）與護士的管轄權(quán)之爭

在醫(yī)院的工作環(huán)境中，醫(yī)生和護士不僅共享著相同的工作場所，也有共同的患者，相互合作為病人的康復做出貢獻（Oh，2014）?？傮w上說，醫(yī)生和護士分屬于兩個既相對獨立又彼此連接的系統(tǒng)。醫(yī)生的主要職責是診斷病情，根據(jù)診斷制定治療方案，即我們?nèi)粘Ｋv的“開什么藥”“做什么檢查”等?！伴_藥”其實是醫(yī)囑。醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，即醫(yī)生根據(jù)病情和治療的需要對病人在飲食、用藥、化驗等方面的指示。門診醫(yī)囑往往簡潔明了，住院醫(yī)囑又分為長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑，包括護理常規(guī)、護理級別、飲食種類、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法。大部分醫(yī)囑經(jīng)過護理電腦班確認后主要由護士來執(zhí)行。這表明護理電腦班相當于醫(yī)囑的安全鎖，確保即將執(zhí)行的醫(yī)囑完整無誤，但從護士的大部分工作是由醫(yī)生來指定這一層意義上說，醫(yī)生無疑具有更高的職業(yè)自主性（Freidson，1970）。在醫(yī)療場域中，醫(yī)生相對于護士也擁有更高的職業(yè)地位，護理人員多為女性的現(xiàn)實也是性別和職業(yè)偏見在當下醫(yī)療系統(tǒng)中的反映。

然而，當規(guī)培生與護士互動時，其間的權(quán)力關系則有所不同。醫(yī)囑一般在每日的例行查房后開具，規(guī)培生開立什么醫(yī)囑基本依賴查房時上級醫(yī)生的提示。但是，上級醫(yī)生并不會一一說明開具的藥品在使用前后是否需要額外附加其他的醫(yī)療操作。于是這種“附帶性”的知識便成為護理電腦班最為頭疼的問題。在病區(qū)內(nèi)的醫(yī)護溝通微信群中，經(jīng)常可見護理電腦班發(fā)出的修改醫(yī)囑的指令：“18床要把胃腸鏡需要的藥開退費，開退達己蘇、和爽以及柏西乳”?！?2床已經(jīng)有個普通腸鏡為何還要開個麻醉胃鏡？”“請15床醫(yī)生今日補開陪人醫(yī)囑”。

對于規(guī)培生來說，他們受過五年甚至八年的基礎醫(yī)學教育。一旦通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試并獲得規(guī)培證，從制度上說，他們就是真正的有資格的醫(yī)生。但在護士眼里，他們能開出“沒有問題的”醫(yī)囑方才合格。在科室里，經(jīng)常聽到醫(yī)生們感慨“年輕的醫(yī)生不如老護士”。這里的新與老主要是經(jīng)驗的積累，與年資有關。所以年資較老的護士也是規(guī)培生學習和請教的對象，規(guī)培生尊稱他（她）們?yōu)椤袄蠋煛?。在微信群被護士公開糾錯，規(guī)培生自然有些尷尬，或者說失去顏面，他們需要重新開一份“正確的”醫(yī)囑，但在這個“知錯就改”的過程中，他們也向合格醫(yī)生的目標近了一步。

在醫(yī)囑中向高年資的護士學習時，規(guī)培生們還保持著謙虛的學習態(tài)度，但一旦護士將他（她）們的“業(yè)務范疇”讓渡給規(guī)培生們，怨氣和潛在的沖突則在所難免。在消化科早交班的繁忙時段，護士也會指派規(guī)培生們?nèi)ネ瓿芍T如測血壓和量體溫等工作，在疫情防控期間規(guī)培生也參與到查看患者及其家屬的健康碼等工作中，而這些通常被認為是護士的分內(nèi)工作。剛剛?cè)肟频囊?guī)培生初來乍到，雖然有些憋屈，大多還是逆來順受，選擇隱忍，而已多次輪科的規(guī)培生卻時常抱怨：

別的科都是護士測的啊，體溫，血壓這些，不懂為什么消化科就要醫(yī)生來做，到底是誰的工作？?。?0211228 T醫(yī)生）

其實就是壓榨小醫(yī)生。你觀察就會發(fā)現(xiàn)，消化科現(xiàn)在人手很緊缺。（20211228 L醫(yī)生）

關于護士和醫(yī)生管轄權(quán)沖突的研究顯示，護士相對于醫(yī)生來說更為弱勢，前者經(jīng)常采取策略來模糊護理與醫(yī)療的界限，從而拓展自己的業(yè)務范疇，獲得更多的管轄權(quán)（Johannessen，2018；Allen，2000；Xyrichis et al.，2017）。而規(guī)培生與護士管轄權(quán)的沖突則因為護士讓渡了本該屬于他（她）們的工作，工作的接受者不是正式的“大醫(yī)生”，而是這些新來的、處于邊緣狀態(tài)的“小醫(yī)生”。這里的“大”“小”自然與年資有關，它說明了醫(yī)學經(jīng)驗積累的重要性，也突顯出醫(yī)生之間因為權(quán)威關系與資歷差異導致的形象區(qū)分。規(guī)培生與護士的互動過程表明，管轄權(quán)的沖突不僅來自對業(yè)務的競爭（阿伯特，2016），在同一個工作場域中，當一方職業(yè)群體將沒有技術(shù)含量的業(yè)務轉(zhuǎn)移到其他職業(yè)群體身上以減輕自己的工作并增加其他人的負擔時，也會引起“到底是誰的工作”的埋怨。

（三）與患者相處的失與得

上文有關規(guī)培生的職業(yè)互動已經(jīng)涉及他們與規(guī)培同伴、正式醫(yī)生（主要是帶教醫(yī)生）及護士之間的關系。在臨床科室里，他們打交道最多的還是患者及其家屬?；颊哌M入病房且落實具體床位后，其基本信息卡、管床護士、管床醫(yī)生（規(guī)培生）的標簽也隨即插入床頭的信息格里。接下來，管床醫(yī)生開始采集患者的既往病史、本次疾病的患病過程，并簽署一系列有關治療及其風險的知情同意書。這是規(guī)培生與具體患者的初期互動。

一天上午，科室新收了一位患者。這位患者曾因腸結(jié)核入院，后被診斷為克羅恩病，治療出院后出現(xiàn)腹痛再次住院，但醫(yī)生告知其診療方案后，患者卻因家庭經(jīng)濟原因放棄治療。下午四點左右，黃醫(yī)生（規(guī)培生）接到上級醫(yī)生的微信，讓她要求該病人簽署放棄治療的聲明。病人雖然表示放棄治療，但仍然向黃醫(yī)生詢問原有的治療為何會出現(xiàn)不良反應（腹痛）？面對這個專業(yè)問題，黃醫(yī)生沒法回答清楚，只想催促病人簽字。病人有些失望地簽字后，黃醫(yī)生馬不停蹄地為其辦理好出院手續(xù)，寫好出院小結(jié)交給上級醫(yī)生審核。下班后，她心情很沮喪。

我其實回值班室的時候就很后悔。因為他一直在問，但是他問的問題我也不懂，教授難道沒有跟他講明白嗎？我雖然是管床醫(yī)生，但是有些問題我真的沒辦法解答。（20211210 H醫(yī)生）

從患者的視角來看，盡管口罩遮蓋了醫(yī)生們的面貌，許多不了解醫(yī)生職業(yè)的患者也無法在住院的幾天時間中了解到管床醫(yī)生的具體信息，但他們能從醫(yī)生們查房的站位、在病房的時間、匯報的次序甚至氣場、稱呼等舉手投足間觀察出誰是“管事的”，誰是“領導”。因此許多病人及家屬會抓住教授早上與下午查房的時間來詢問病情，有時候患者家屬也會來到值班室，請管床醫(yī)生幫忙聯(lián)系教授詢問問題。在醫(yī)院里接受規(guī)范化培訓是規(guī)培生成為合格醫(yī)生的必由之路，但面對這些年紀輕輕、經(jīng)驗尚淺的“小醫(yī)生”時，患者還是不大希望自己成為醫(yī)學的教學對象，更不想成為“試錯”的對象。當患者和家屬更愿意去咨詢“大醫(yī)生”時，埋藏在他們心中的問題仍然是“這些小醫(yī)生可靠嗎？”

盡管規(guī)培生經(jīng)驗尚淺，但他們處于“醫(yī)學生—醫(yī)生”的中間位置，也可能會化解醫(yī)生和患者之間因為地位不對等而導致的溝通障礙。相對于“大醫(yī)生”的嚴肅、權(quán)威和不容置疑，這些“小醫(yī)生”的謙卑身份對患者來說更具有親和力。在一次早查房中，一位中年男性患者看到一組醫(yī)生進入病房后馬上從床頭柜上將自己的眼鏡拿起，一邊戴眼鏡一邊盤腿坐起。他向所有的醫(yī)生問好，然后對主管教授（帶教醫(yī)生）說，他希望當面感謝那天帶他入院的年輕醫(yī)生（規(guī)培生），因為在整個入院過程中那位醫(yī)生都顯示出了極大的耐心，也給了他妥善的安排。雖然患者的這些情感訴求不會被記錄在案，但帶教醫(yī)生仍然抓住機會，就此場景提醒其他規(guī)培生“臨床思維”與“人文關懷”的同等重要性。

帶教醫(yī)生不僅這么說，實際上也身體力行。幾位帶教醫(yī)生（和其他的醫(yī)生）每次下班前總會去病房里走一圈，查看新收病人的情況，評估是否需要進一步檢查，有時他們也會和患者和家屬聊一聊天，鼓勵鼓勵他們。正是在這些言傳身教中，規(guī)培生向帶教醫(yī)生和其他的正式醫(yī)生學習他們在醫(yī)院里的職業(yè)互動方式，從而將自己從醫(yī)學生的角色逐漸轉(zhuǎn)變和適應到醫(yī)生的角色。在這個過程中，臨床的培訓實際上提供了一種真實的職業(yè)互動的場景和扮演職業(yè)角色的機會（Jenkins et al.，2021）。從這個角度說，規(guī)培作為職業(yè)社會化是一種再生產(chǎn)的過程，它將醫(yī)院和醫(yī)生的文化傳遞給這些新手們，從而將他們塑造成被職業(yè)共同體認可的合格的醫(yī)生。但讀者不要誤會，以為這些規(guī)培生只是被動地接受這些規(guī)范和價值觀，或是逆來順受的“工具人”。在相當程度上，他們也會積極地反思，像上文案例中所言的后悔自己在診療過程中不成熟的表現(xiàn)，乃至抱怨自己的高負荷工作，權(quán)衡自己邊緣身份的優(yōu)勢與劣勢，從而在不斷的磨礪中成長。

五、總結(jié)與討論

本文以規(guī)培生為主要研究對象，基于對一內(nèi)科病房的田野調(diào)查討論了他們在進入正式工作崗位、成為合格醫(yī)生之前的職業(yè)社會化過程。這一過程具有人類學意義的“過渡”性質(zhì)，因為在當前的臨床醫(yī)師培養(yǎng)制度下，他們唯有通過這段過渡時期，以邊緣化的身份參與醫(yī)療活動，方能實現(xiàn)社會身份和職業(yè)地位的提升，成為一名合格的醫(yī)生。本文的基本觀點可總結(jié)如下：

第一，規(guī)培一旦具有過渡的性質(zhì)，那么邊緣就是規(guī)培生必然要經(jīng)歷的階段。規(guī)培作為職業(yè)社會化，其目的正是要促使醫(yī)學畢業(yè)生向合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變不是一蹴而就、瞬時達致的，它總是需要社會化者經(jīng)過一段閾限的、邊緣的階段，方能實現(xiàn)新的職業(yè)身份的獲得。從這個意義上說，邊緣屬于規(guī)培生職業(yè)社會化過程中的內(nèi)在屬性。

第二，規(guī)培生在規(guī)培期間邊緣的、模糊的身份是他們職業(yè)互動的基礎，也是矛盾和沖突的源頭。規(guī)培屬于畢業(yè)后教育的重要內(nèi)容，在沒有通過規(guī)培的出科考核之前，規(guī)培生嚴格來說還不是真正的醫(yī)生，既沒能享有正式醫(yī)生的臨床自主性，也沒能完全融入到醫(yī)生的職業(yè)共同體之中，始終處于邊緣的位置。邊緣的身份不僅通過外在的符號得以彰顯，也在職業(yè)互動中不斷得以建構(gòu)和強化，并成為他們與醫(yī)院（科室）、帶教醫(yī)生、護士、患者及其家屬等沖突的來源。

第三，邊緣并非全然是否定性的力量，它也具有生成性的意義，預示著能力的提升與職業(yè)地位的即將轉(zhuǎn)變。邊緣只是意味著他們處境的尷尬和難以歸類，并不表示地位的固化。規(guī)培作為過渡期的職業(yè)社會化意味著這是一種轉(zhuǎn)換的、具有突破性意義的過程。相對于其他職業(yè)來說，醫(yī)生職前培訓時間更長，要求也更為嚴格，因為這些未來的醫(yī)生們面臨的不只是對與錯的問題，往往還是生與死的較量，這顯示了醫(yī)生職業(yè)的嚴苛性和神圣性。

本文的民族志分析表明，職業(yè)社會化雖然貫穿于整個職業(yè)生涯，但過渡期的職業(yè)社會化對受訓者來說具有特別的、身份轉(zhuǎn)變的意義。從理論角度說，一旦我們聚焦于職業(yè)社會化的“過渡”時期，以這段歷程的“邊緣”作為紐帶，那么職業(yè)社會化的結(jié)構(gòu)、制度和個體三個視角之間的緊張關系便得以化解。在過渡期的職業(yè)社會化中，邊緣具有一體兩面的意義，它既是制度嵌入和社會結(jié)構(gòu)再生產(chǎn)的必然結(jié)果，也是社會化者（受訓者）職業(yè)互動的基礎，并在互動中不斷得以建構(gòu)和強化。進一步而言，過渡期的職業(yè)社會化的目的不僅在于職業(yè)文化的再生產(chǎn)，對受訓者來說，這一期間的歷練也具有轉(zhuǎn)換和生成的意義。經(jīng)歷磨礪之后，新身份即將到來。因而，邊緣既是結(jié)構(gòu)的邊緣，也是結(jié)構(gòu)的新生。研究過渡期的職業(yè)社會化向我們顯示了化解職業(yè)社會化不同視角之間矛盾的可能性。

如果我們將規(guī)培視為具有過渡意義的職業(yè)社會化，那么還必須處理職業(yè)社會化和過渡禮儀在社會結(jié)構(gòu)層面上的張力。因為前者雖存在受訓者的意義建構(gòu)，其根本目的在于社會結(jié)構(gòu)的再生產(chǎn)，而如前所述，過渡禮儀中最為重要的閾限（邊緣）階段更為看重交融和共同體的景象。如何處理它們幾乎相反的旨趣？我們需要銘記特納的提醒，即交融和共同體（比如正文分析的以“白大褂”為象征的醫(yī)生共同體標識）可能只是一個面向，細分起來就會發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)的力量仍然無處不在，其結(jié)果是結(jié)構(gòu)與共同體之間處于一種相互妥協(xié)也充滿活力的關系（特納，2007：248-249），并最終走向?qū)Y(jié)構(gòu)的強化（特納，2006b：204）。如果認識到這些，就會明白職業(yè)社會化和過渡禮儀在社會結(jié)構(gòu)這一維度上表面看是背道而馳，實則殊途同歸。表1比較了職業(yè)社會化的不同分析視角，以供后續(xù)研究者參考。

最后，本文還想就規(guī)培制度之于醫(yī)療體系和醫(yī)生職業(yè)生涯的意義做一點評論。一方面，規(guī)培對于實現(xiàn)醫(yī)療資源的均衡、提升臨床醫(yī)師的整體素養(yǎng)當然是必要的，這個過程實際上也是醫(yī)院文化和醫(yī)療規(guī)則的傳承和延續(xù)；另一方面，一旦我們看到了規(guī)培的過渡性，那么它所帶來的邊緣體驗就在所難免。規(guī)培生們不確定的、模糊的身份恰是諸多職業(yè)沖突的根源。因此，規(guī)培作為過渡期的職業(yè)社會化意味著制度和社會結(jié)構(gòu)的再生產(chǎn)，這是自上而下的，甚至可說是居高臨下的制度理性和權(quán)力運作，痛苦和磨難充斥其中。但從它的過渡性來說，規(guī)培又預示著規(guī)培生們職業(yè)能力的逐步提升、社會身份的即將轉(zhuǎn)變以及未來可期的職業(yè)生涯。我們只有辯證地看待上述結(jié)果，才能對探索中的中國規(guī)培制度及其帶來的影響給予公允的評價。

貝克等人在20世紀60年代初就判斷，“近幾十年來，無論是新職業(yè)還是舊職業(yè)，這些職業(yè)都試圖增加了教育和培訓所需的時間。醫(yī)學在這方面起了帶頭作用”（Becker et al.，1961：6）。在當下，這種境況有增無減，各種職業(yè)和行業(yè)的接班人從事工作的年齡被推遲了，他們在正式進入職業(yè)和行業(yè)領域前會經(jīng)過更多的“測試”，也有了更長時間的過渡。相對于教師、律師、證券師、社會工作者等其他職業(yè)的入職培訓，醫(yī)生的規(guī)培顯得漫長、苛刻很多，但它們都具有共同的再生產(chǎn)和過渡意義。我們希望后來的研究者在討論其他類似的職業(yè)社會化時把社會化的再生產(chǎn)性和過渡性同時考慮其中，那么這一特定時段中的矛盾、沖突和轉(zhuǎn)換意義就會得到可能的分析與理解。