醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標操作手冊

（指標二十八、四級手術術前多學科討論完成率）

導語：根據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機構要結合本機構實際，建立健全《監(jiān)測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標監(jiān)測制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標監(jiān)測方案》。為給醫(yī)療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標操作手冊》，本文為《手術分級管理制度》監(jiān)測指標“指標二十八、四級手術術前多學科討論完成率”操作手冊。

目錄

【指標定義】

【計算方法】

【指標說明】

【指標意義】

【關聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【采集結果】

【數(shù)據(jù)驗證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測頻率】

【監(jiān)測要點】

【監(jiān)測流程】

【常見問題】

【改進措施】

【目 標 值】

【責任部門】

【制定部門】

【指標定義】

術前完成多學科討論的四級手術例數(shù)占同期四級手術總例數(shù)的比例。

【計算方法】

四級手術術前多學科討論完成率=（術前完成多學科討論的四級手術例數(shù)/同期四級手術總例數(shù)）×100%。

【指標說明】

1.四級手術術前多學科討論（多學科討論，以下簡稱MDT），是由多學科（至少三個學科/專業(yè)）專家以共同討論的方式，為四級手術患者制定科學、合理、規(guī)范的個性化手術方案和圍手術期管理方案的過程。

2.限制類技術按照四級手術進行管理，其術前MDT完成情況納入本指標統(tǒng)計范圍，執(zhí)行與四級手術一致的監(jiān)測標準。

3.以搶救生命為目的的急診手術可豁免術前討論，其余四級手術需按規(guī)定完成術前多學科討論方可計入“完成術前多學科討論的四級手術例數(shù)”，但需單獨標注備案。

【指標意義】

本指標直接反映醫(yī)院《四級手術術前多學科討論制度》《手術分級管理制度》等核心制度的執(zhí)行落地效果，能夠體現(xiàn)醫(yī)院對四級手術患者圍術期安全的重視程度及多學科協(xié)作能力。通過監(jiān)測該指標，可及時發(fā)現(xiàn)四級手術術前MDT執(zhí)行中的薄弱環(huán)節(jié)，督促臨床科室規(guī)范診療行為，降低手術風險，提升患者圍術期醫(yī)療質(zhì)量與安全。

【關聯(lián)制度】

1.《手術分級管理制度》（監(jiān)測標的1）：明確四級手術的界定標準、審批流程，為指標統(tǒng)計中“四級手術”的判定提供依據(jù)。

2.《四級手術術前多學科討論制度》（監(jiān)測標的2）：規(guī)范四級手術術前MDT的組織形式、參與人員、討論內(nèi)容、記錄要求，是本指標監(jiān)測的核心依據(jù)。

3.《圍術期管理制度》：銜接術前MDT與手術實施、術后管理等環(huán)節(jié)，保障診療流程的連貫性與安全性。

4.《病歷管理制度》：明確術前MDT記錄的歸檔要求，確保數(shù)據(jù)來源的完整性與規(guī)范性。

【數(shù)據(jù)來源】

（一）術前完成多學科討論的四級手術例數(shù)

1.來源：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、四級手術術前多學科討論記錄本（紙質(zhì)/電子歸檔版）。

2.系統(tǒng)關鍵字段：患者ID（住院號）、主管醫(yī)師姓名/ID（工號/系統(tǒng)登錄賬號）、手術醫(yī)師姓名/ID（工號/系統(tǒng)登錄賬號）、科室名稱、四級手術術前多學科討論記錄（含討論時間、參與人員、討論內(nèi)容、結論）、手術通知單（含手術分級標注）、手術名稱、手術記錄、麻醉記錄、手術日期、手術時間、手術安全核查記錄單、術后首次病程記錄。

（二）同期四級手術總例數(shù)

1.來源：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）。

2.系統(tǒng)關鍵字段：患者ID（住院號）、科室名稱、手術通知單（含手術分級標注）、手術名稱、手術記錄、麻醉記錄、手術日期。

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