一、案情簡(jiǎn)介

2016年，張先生在某知名保險(xiǎn)公司投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，主險(xiǎn)為終身壽險(xiǎn)，附加險(xiǎn)為提前給付型重大疾病保險(xiǎn)，基本保額13.45萬(wàn)元。投保時(shí)身體健康，無(wú)既往腸胃系統(tǒng)疾病史。2018年起，張先生陸續(xù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、體重下降等癥狀，經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院確診為“克羅恩病”，并多次住院治療。

2024年，病情加重，經(jīng)上海市胸科醫(yī)院及淮安市第一人民醫(yī)院進(jìn)一步診斷，確認(rèn)其患有“中重度克羅恩?。ɡ奂吧舷溃?，存在明顯腸道狹窄和反復(fù)梗阻現(xiàn)象。張某遂向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金理賠。

不過(guò)，保險(xiǎn)公司出具了《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)》，理由是：根據(jù)保險(xiǎn)合同條款，“嚴(yán)重克隆病”必須“已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔”，而張先生雖有腸梗阻，但未提供瘺管形成的明確醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此不符合合同約定的賠付標(biāo)準(zhǔn)，不予理賠。

張先生不服，委托律師提起訴訟。案件歷經(jīng)一審、二審最終法院判決保險(xiǎn)公司全額支付重大疾病保險(xiǎn)金13.45萬(wàn)元，并承擔(dān)遲延賠付期間的資金占用利息。

這幾年這類(lèi)案子并非單獨(dú)出現(xiàn)，由于“嚴(yán)重克隆病”的定義較為刻板，從而引發(fā)諸多重疾險(xiǎn)拒賠糾紛，眾多患者被三甲醫(yī)院確診為克羅恩病，且已處于中重度階段，卻因不符合保險(xiǎn)合同特定并發(fā)癥的條件，被拒賠保險(xiǎn)金，這里究竟是醫(yī)學(xué)認(rèn)知與保險(xiǎn)條款存在差異，還是保險(xiǎn)公司借格式條款規(guī)避責(zé)任？

作為曾長(zhǎng)期從事商事審判、審理過(guò)百余起保險(xiǎn)糾紛案件的法官，又曾在大型保險(xiǎn)公司擔(dān)任法律顧問(wèn)的執(zhí)業(yè)律師，我對(duì)這類(lèi)案件背后的法律邏輯、裁判尺度與行業(yè)慣性有著深刻理解。今天我想以專(zhuān)業(yè)視角，為你拆解“嚴(yán)重克隆病”重疾險(xiǎn)拒賠背后的真相。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“嚴(yán)重克隆病”

本案中，保險(xiǎn)公司依據(jù)的條款內(nèi)容如下：

“嚴(yán)重克隆病”指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩?。–rohn病）病理組織學(xué)變化，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔?！?/strong>

從表面上看，這條款好像有醫(yī)學(xué)方面的專(zhuān)業(yè)性：得病理確診，還限定并發(fā)癥啥的，可從法律跟醫(yī)學(xué)這，倆維度去瞅瞅，這個(gè)定義，存在挺明顯的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。

首先，我們來(lái)看醫(yī)學(xué)層面的事實(shí)。

克羅恩病，屬于慢性的，會(huì)慢慢發(fā)展且不可逆的炎癥性腸?。↖BD），其臨床表現(xiàn)包含，腹痛、腹瀉、體重減輕、發(fā)熱這類(lèi)情況，能夠累及整個(gè)消化道，在回腸末端和結(jié)腸比較常見(jiàn)。

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)所發(fā)布的診療指南來(lái)講，克羅恩病的確診，需依靠?jī)?nèi)鏡，以及影像學(xué)，還有病理檢查來(lái)進(jìn)行綜合判定。其嚴(yán)重程度，通常借助CDAI評(píng)分，內(nèi)鏡下潰瘍的深度，病變的范圍，以及是否存在狹窄或者穿透性病變這類(lèi)指標(biāo)來(lái)展開(kāi)評(píng)估。

值得一提的是，“瘺管形成加上腸梗阻穿孔”只是克羅恩病發(fā)展到晚期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，并非所有中重度患者都會(huì)經(jīng)歷該階段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡早期干預(yù)，運(yùn)用生物制劑進(jìn)行治療，目的是使患者不發(fā)展到需手術(shù)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的程度，舉個(gè)例子，醫(yī)療的進(jìn)步讓越來(lái)越多患者能在尚未出現(xiàn)瘺管或穿孔時(shí)就得到有效控制。

不過(guò)在保險(xiǎn)合同之中，保險(xiǎn)公司竟將終末期并發(fā)癥，當(dāng)作理賠的前置條件，這實(shí)則是將“重大疾病”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，從“疾病本身是否嚴(yán)重”，暗自換成了“是否已發(fā)展到需開(kāi)腹手術(shù)，或處于危重狀態(tài)。

這種設(shè)定，在法律上構(gòu)成了典型的格式條款對(duì)被保險(xiǎn)人權(quán)利的不合理限制。

在法院參與審理多起類(lèi)似案件時(shí)，我留意到保險(xiǎn)公司常強(qiáng)調(diào)：“我們嚴(yán)格依照條款辦事，”然而若一份由保險(xiǎn)公司單方制定的格式條款，將本應(yīng)涵蓋“重大健康風(fēng)險(xiǎn)”的保障作用，變?yōu)閮H對(duì)“極端后果”負(fù)責(zé)的風(fēng)險(xiǎn)兜底，這樣這份合同是否還符合保險(xiǎn)本質(zhì)？

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”

再來(lái)講講這個(gè)案子，張某已被權(quán)威醫(yī)院確診為中重度克羅恩病，且伴有腸道狹窄和反復(fù)梗阻，這嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與生命安全，若僅因他還未出現(xiàn)“瘺管”就否定他獲取保險(xiǎn)金的權(quán)利，這不就是讓被保險(xiǎn)人陷入“要么不治療、要么拖到更嚴(yán)重才賠”的兩難境地嗎？

這顯然地違背了投保人購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)時(shí)的合理期望，與此同時(shí)還涉嫌將被保險(xiǎn)人依法本應(yīng)擁有的基本權(quán)利予以排除。

除此之外，《保險(xiǎn)法》第三十條明確規(guī)定：“對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/p>

這就意味著，就算對(duì)于“嚴(yán)重克隆病”包不包括中重度但沒(méi)并發(fā)瘺管的情況有爭(zhēng)議，司法機(jī)關(guān)也得偏向保護(hù)弱勢(shì)的那一方——也就是患者。

在我代理的一起同類(lèi)案件中，我就援引了這一原則，結(jié)合醫(yī)學(xué)指南指出：保險(xiǎn)公司對(duì)疾病的定義已脫離臨床實(shí)際，屬于過(guò)度限縮理賠范圍的行為。最終法院采納了我的觀點(diǎn)，判決支持客戶全額獲賠。

三、如何判斷自己是否符合“嚴(yán)重克隆病”的理賠條件

要是你或者家人被確診得了克羅恩病，還打算去申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠，那不妨從下面這三個(gè)維度來(lái)系統(tǒng)評(píng)估一番：

1.醫(yī)學(xué)診斷是否達(dá)到“重大疾病”的臨床標(biāo)準(zhǔn)

莫只盯著保險(xiǎn)公司給出的定義，應(yīng)回歸醫(yī)學(xué)共識(shí)這一邊，你可去翻閱《中國(guó)炎癥性腸病診斷與治療的專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》這類(lèi)相關(guān)指南，看看自身病情是否屬于中重度活動(dòng)期、是否存在廣泛病變、是否需要激素或者生物制劑來(lái)維持治療、是否有狹窄或者穿透的傾向之類(lèi)的情況。

例如，內(nèi)鏡顯示深大潰瘍、鵝卵石樣改變，影像學(xué)提示腸壁增厚、膿腫或竇道形成，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、生長(zhǎng)遲緩等系統(tǒng)性影響；需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或抗TNF藥物。

這些都足以說(shuō)明疾病已具“重大”屬性即使暫無(wú)“瘺管穿孔”的組合也不應(yīng)輕易放棄索賠權(quán)利。

2.病理報(bào)告是否滿足條款中的“組織學(xué)特征”要求

多數(shù)保險(xiǎn)合同均要求“需依據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行診斷”，因此務(wù)必留存腸鏡活檢的病理報(bào)告原件或復(fù)印件，若當(dāng)時(shí)未做活檢，可通過(guò)復(fù)查補(bǔ)充證明，否則請(qǐng)主治醫(yī)生出具書(shū)面說(shuō)明，證實(shí)符合克羅恩病典型的病理表現(xiàn)。

我在處理此類(lèi)案件時(shí)，常協(xié)助當(dāng)事人調(diào)取原始病歷資料，并邀請(qǐng)消化科專(zhuān)家出具醫(yī)學(xué)意見(jiàn)書(shū)，用以對(duì)抗保險(xiǎn)公司“缺乏病理依據(jù)”的抗辯。

3.是否存在“腸梗阻”或“腸穿孔”等并發(fā)癥

就算“瘺管加腸梗阻穿孔”是較為常見(jiàn)的會(huì)被拒賠的緣由，需要留意：

“腸梗阻”可不一定要有手術(shù)證明，憑借影像學(xué)（像CT顯示近端腸管擴(kuò)張）就能判定

“瘺管”涵蓋腸皮膚、腸膀胱、腸-陰道等好幾種類(lèi)型，有一部分能夠靠MRI或者造影給查看到

若已有“腸梗阻”且醫(yī)生判斷未來(lái)極可能發(fā)展為瘺管，也可主張疾病已進(jìn)入不可逆進(jìn)展階段。

特別提醒：有些保險(xiǎn)公司會(huì)在條款中對(duì)“腸梗阻”再設(shè)門(mén)檻，比如要求“外科手術(shù)證實(shí)”。對(duì)此我們可以主張?jiān)摳郊訔l件屬于進(jìn)一步縮小保障范圍的免責(zé)條款，若未明確告知，則無(wú)效。

四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)的拒賠理由及專(zhuān)業(yè)反駁策略

在實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)公司針對(duì)“嚴(yán)重克隆病”的拒賠主要集中在以下幾個(gè)方面。以下是我在多年辦案實(shí)踐中總結(jié)的典型話術(shù)及其法律破解之道：

拒賠理由一：“未見(jiàn)瘺管形成，不符合合同約定”

這是最普遍的理由。表面上看似合規(guī)，實(shí)則站不住腳。

反駁要點(diǎn)：

瘺管并非克羅恩病的必備診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是并發(fā)癥之一；

條款將并發(fā)癥作為理賠前提，實(shí)質(zhì)是對(duì)疾病的不當(dāng)限縮；

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定，要是這類(lèi)條款把被保險(xiǎn)人的主要權(quán)利給排除了，那它就該是無(wú)效的；

法院判例已明確：不能以治療方式或并發(fā)癥缺失否定疾病的重大性。

正如前述案例所示，法院最終認(rèn)定：保險(xiǎn)公司僅對(duì)“嚴(yán)重”二字加粗，未對(duì)“瘺管腸梗阻穿孔”這一復(fù)合條件進(jìn)行單獨(dú)提示和明確說(shuō)明，故該條款不生效。

拒賠理由二：“僅有腸梗阻，但未同時(shí)滿足‘伴有關(guān)系”

保險(xiǎn)公司老是摳字眼，說(shuō)啥“得同時(shí)有瘺管和腸梗阻”，少一個(gè)都不行，

反駁要點(diǎn)：

“且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔”中的“伴有”，應(yīng)理解為瘺管引發(fā)的繼發(fā)癥狀。

若患者已有腸梗阻且病因明確為克羅恩病所致的纖維性狹窄，即便無(wú)瘺管，也應(yīng)視為疾病已達(dá)嚴(yán)重程度；

條款表述模糊，存在兩種以上解釋時(shí)，應(yīng)依《保險(xiǎn)法》第三十條作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

拒賠理由三：“屬于康復(fù)治療，不在保障范圍內(nèi)”

部分患者在急性期后轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療，保險(xiǎn)公司以此為由拒賠。

反駁要點(diǎn)：

克羅恩病是慢性且呈進(jìn)行性的病癥，后續(xù)的治療還屬于疾病持續(xù)的階段；

康復(fù)治療是為了恢復(fù)身體功能，是疾病管理的重要組成部分；

如條款未明確排除康復(fù)費(fèi)用，或未對(duì)此類(lèi)情形作顯著提示，不得單方解釋為免責(zé)。

我在另一起案件中曾成功推翻此類(lèi)拒賠決定，法院認(rèn)為：保險(xiǎn)公司未能舉證證明已就“康復(fù)治療不賠”履行充分說(shuō)明義務(wù)，且該條款屬于免除責(zé)任范疇，應(yīng)認(rèn)定無(wú)效。

拒賠理由四：“未如實(shí)告知既往腸胃不適癥狀”

有些公司在拒賠的時(shí)候翻舊賬，說(shuō)投保之前有過(guò)腹痛、腹瀉這類(lèi)情況，沒(méi)如實(shí)跟人家說(shuō)，

反駁要點(diǎn)：

投保的時(shí)候問(wèn)詢(xún)得具體又清楚，要是就只問(wèn)“是不是有胃腸道疾病”，卻沒(méi)把克羅恩病、腸炎這類(lèi)具體病名列出來(lái)，那輕微的不舒服可不算隱瞞哈；

病癥表現(xiàn)和確診情況得存在因果聯(lián)系，可不能光靠自己的主觀感受往回推；

保險(xiǎn)公司負(fù)有舉證責(zé)任，若無(wú)法證明該癥狀直接影響承保決定，則不得解除合同。

值得一說(shuō)的是，我在當(dāng)保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)那陣兒，參與過(guò)修訂健康告知問(wèn)卷的設(shè)計(jì)，打這兒以后，我就明白啥是“有效詢(xún)問(wèn)”，啥算模糊誘導(dǎo)，這也成了我代理客戶時(shí)識(shí)別“惡意拒賠”的一大優(yōu)勢(shì)。

結(jié)語(yǔ)

重疾險(xiǎn)的原本意圖，是在人生碰到重大健康危機(jī)的時(shí)候，給予經(jīng)濟(jì)上的支撐和心理上的安慰，它可不是賭博，也不是搞慈善，而是基于誠(chéng)信和共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的一份社會(huì)契約。

可當(dāng)一位患者歷經(jīng)多年求醫(yī)問(wèn)藥，終于控制住病情，卻被一句“不符合條款”拒之門(mén)外時(shí)，這份契約的意義何在？

我們得承認(rèn)，當(dāng)下部分保險(xiǎn)產(chǎn)品在設(shè)計(jì)的時(shí)候，還帶著挺重的“風(fēng)控導(dǎo)向”那股勁兒，老是想著，靠精細(xì)化、嚴(yán)苛化的疾病定義，來(lái)把賠付率給降下來(lái)，這可不能拿犧牲消費(fèi)者的合理期望，當(dāng)作代價(jià)。

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)院、曾在法院主持庭審、也在保險(xiǎn)公司參與風(fēng)控設(shè)計(jì)的法律人，我始終相信：真正的專(zhuān)業(yè)，不在于幫強(qiáng)者壓倒弱者，而在于在規(guī)則之內(nèi)尋找公平的支點(diǎn)。

碰到重疾險(xiǎn)被拒賠的情況，普通人常陷入兩種誤區(qū)：一是稀里糊涂就接受拒賠結(jié)果，覺(jué)得“合同里寫(xiě)得清清楚楚”；二是帶著情緒去對(duì)抗，想靠輿論施壓，卻不肯走法律程序維護(hù)權(quán)益

其實(shí)只要掌握正確的方法——收集完整病歷、分析條款效力、識(shí)別無(wú)效免責(zé)、啟動(dòng)司法程序——就有很大機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。

更重要的是，每一次勝訴都在推動(dòng)行業(yè)進(jìn)步。就像2020)閩01民終2195號(hào)案確立了“不得限制治療方式”的裁判規(guī)則，今天的個(gè)案努力，或許就是明天的普遍正義。

要是你正碰到類(lèi)似的麻煩事兒，記著：你可不是孤單單一個(gè)人在孤軍奮戰(zhàn)，法律給你的可不單單是去索賠的權(quán)利，更是跟不公叫板的硬氣。

我是何帆律師，專(zhuān)注保險(xiǎn)糾紛十余年。曾經(jīng)坐在審判席上看清規(guī)則的邊界，如今站在當(dāng)事人身邊守護(hù)每一份應(yīng)有的保障。愿每一個(gè)身患重疾的人，都能被保險(xiǎn)溫柔以待。