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癲癇是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的慢性疾病之一，抗癲癇發(fā)作藥物（ASMs）是癲癇最重要和最基本的治療手段，也是癲癇的治療首選。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，癲癇藥物治療應(yīng)首選單藥治療，治療失敗再嘗試用另一種ASM單藥治療，直到兩種或兩種以上單藥治療失敗才考慮聯(lián)合用藥。

但越來(lái)越多的證據(jù)表明，對(duì)于癲癇患者，第一種ASM單藥治療失敗即可考慮聯(lián)合用藥。那么問(wèn)題來(lái)了，何時(shí)啟動(dòng)ASMs聯(lián)合？聯(lián)合方案如何制定？聯(lián)合用藥有哪些注意事項(xiàng)？結(jié)合相關(guān)的指南和共識(shí)，本篇文章來(lái)為你答疑解惑。

一、何時(shí)啟動(dòng)ASMs聯(lián)合治療？

《抗癲癇發(fā)作藥物聯(lián)合使用中國(guó)專家共識(shí)》推薦[1]：

當(dāng)?shù)?種ASM治療失敗后，如果第1種ASM部分有效且耐受性好，或更換第2種單藥仍然控制不佳，發(fā)作頻繁后果嚴(yán)重，可以考慮ASMs聯(lián)合治療；

早期識(shí)別難治性癲癇綜合征、藥物難治性癲癇，對(duì)具有潛在耐藥風(fēng)險(xiǎn)、易發(fā)展為藥物難治的癲癇患者，可早期嘗試ASMs聯(lián)合治療。

二、ASMs聯(lián)合方案如何選擇？

2011年中國(guó)《抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識(shí)》［2］及《臨床診療指南：癲癇病分冊(cè)（2023修訂版）》對(duì)于ASMs的聯(lián)合用藥進(jìn)行配伍推薦，依據(jù)臨床研究證據(jù)級(jí)別確定等級(jí)，當(dāng)證據(jù)級(jí)別為A/B時(shí)加入“首選藥物”；當(dāng)證據(jù)級(jí)別為C時(shí)加入“單藥替代或添加藥物”；當(dāng)證據(jù)級(jí)別為D時(shí)加入“可考慮添加藥物”。

癲癇發(fā)作的初始單藥治療和添加治療建議如下[1]：

1

全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作

首選藥物：丙戊酸鹽、拉莫三嗪、左乙拉西坦。

單藥替代或添加藥物：托吡酯、吡侖帕奈、氯巴占。

注意事項(xiàng)：（1）卡馬西平、奧卡西平可用于僅有全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的癲癇患者，但如果患者同時(shí)存在失神或肌陣攣發(fā)作或臨床懷疑青少年肌陣攣癲癇，則應(yīng)避免使用卡馬西平、奧卡西平；（2）拉莫三嗪可能加重肌陣攣發(fā)作；（3）孕婦/育齡婦女慎用丙戊酸鹽。

2

強(qiáng)直或失張力發(fā)作

首選藥物：丙戊酸鹽。

單藥替代或添加藥物：拉莫三嗪、盧非酰胺。

可考慮添加藥物：托吡酯。

注意事項(xiàng)：孕婦/育齡婦女避免使用丙戊酸鹽。

3

失神發(fā)作

首選藥物：丙戊酸鹽、拉莫三嗪、乙琥胺。

可考慮添加藥物：氯硝西泮、氯巴占、左乙拉西坦、托吡酯、吡侖帕奈、唑尼沙胺。

注意事項(xiàng)：（1）卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、加巴噴丁、普瑞巴林、替加賓、氨己烯酸可能會(huì)加重失神發(fā)作，應(yīng)避免使用；（2）孕婦/育齡婦女慎用丙戊酸鹽。

4

肌陣攣發(fā)作

首選藥物：丙戊酸鹽、左乙拉西坦、托吡酯。

可考慮添加藥物：氯硝西泮、氯巴占、吡侖帕奈、唑尼沙胺。

注意事項(xiàng)：（1）卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、加巴噴丁、普瑞巴林、替加賓、氨己烯酸可能會(huì)加重肌陣攣發(fā)作；（2）孕婦/育齡婦女慎用丙戊酸鹽。

5

局灶性發(fā)作（包括局灶性至雙側(cè)強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作）

首選藥物：卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鹽、吡侖帕奈、拉考沙胺。

單藥替代或添加藥物：加巴噴丁、托吡酯、唑尼沙胺、氯巴占、布瓦西坦、氨基甲酸酯。

可考慮添加藥物：苯妥英鈉、苯巴比妥。

注意事項(xiàng)：（1）在老年癲癇患者中，拉莫三嗪和左乙拉西坦因具有更好的耐受性和較低的藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于卡馬西平；（2）孕婦/育齡婦女慎用丙戊酸鹽。

三、與癲癇共病相關(guān)的ASMs聯(lián)用推薦方案和建議[1]

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參考資料：

[1]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦電圖與癲癇學(xué)組. 抗癲癇發(fā)作藥物聯(lián)合使用中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2024, 57(2): 108-117

[2]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦電圖與癲癇學(xué)組. 抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識(shí)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2011, 44(1): 5665.