界面新聞?dòng)浾?| 張倩楠 界面新聞編輯 | 劉海川

2026年，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高24元。至此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)到724元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，財(cái)政補(bǔ)助一直是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的主要來源，從2003年制度建立之初的20元，提高至2026年的724元，增長了36倍以上。按當(dāng)下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)400元、財(cái)政補(bǔ)助724元計(jì)算，人均總額度達(dá)1124元，財(cái)政補(bǔ)助占比約64%。

此次增加的24元，在各級(jí)政府要“堅(jiān)決落實(shí)過緊日子的要求”下，把錢用在“刀刃”上，為居民看病就醫(yī)多提供了一份“底氣”。中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老齡金融分會(huì)理事、清華大學(xué)博士妥宏武告訴界面新聞，此次醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助提高是在2025年增長30元的基礎(chǔ)上再增加了24元，有助于增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰?，減輕參保居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副院長、教授王增文向界面新聞介紹，在居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提升的同時(shí)，“十四五” 期間，醫(yī)保體系以 “全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)” 為目標(biāo)，在制度完善、減負(fù)惠民、基金安全、服務(wù)升級(jí)等方面實(shí)現(xiàn)突破性進(jìn)展。醫(yī)保體系完成了從 “制度全覆蓋” 到 “服務(wù)高質(zhì)量” 的跨越，通過籌資、待遇、監(jiān)管、服務(wù)等多維度改革，切實(shí)提升了群眾獲得感。

國家醫(yī)療保障局局長章軻此前介紹，“十四五”期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%左右，2024年度全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到13.27億人?；踞t(yī)保參保長效機(jī)制不斷健全完善，醫(yī)療救助每年資助參保約8000萬人。職工和居民住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在80%和70%左右。

與此同時(shí)，醫(yī)保保障水平不斷提高。妥宏武介紹，“十四五”時(shí)期完成了門診共濟(jì)保障改革和醫(yī)保費(fèi)用跨省直接結(jié)算。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制全面建立，個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍從家庭成員擴(kuò)展到親屬。異地就醫(yī)結(jié)算范圍持續(xù)擴(kuò)大，從住院拓展到普通門診和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病。

王增文表示，2026 年作為 “十五五” 開局之年，在居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助持續(xù)增加的支撐下，醫(yī)保改革將以 “精細(xì)化、智能化、協(xié)同化” 為方向，持續(xù)鞏固三重保障網(wǎng)，深化支付方式與醫(yī)藥價(jià)格改革，筑牢基金安全防線，健全多層次保障體系，推動(dòng)醫(yī)保從 “?；尽?向 “保優(yōu)質(zhì)”“?？沙掷m(xù)” 轉(zhuǎn)型。

在籌資機(jī)制優(yōu)化方面，王增文表示，在嚴(yán)格執(zhí)行724元居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，地方可結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平實(shí)施差異化補(bǔ)助，例如南通通州成年居民財(cái)政補(bǔ)助 1140 元，確保財(cái)政補(bǔ)助占比穩(wěn)定在 60% 以上。此外，堅(jiān)持 “財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)合理分擔(dān)” 原則，針對(duì)困難群體強(qiáng)化定額資助、全額代繳等政策，防止因病致貧返貧。妥宏武認(rèn)為，要促進(jìn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加基本醫(yī)保，提升保障水平。

待遇保障精準(zhǔn)化方面，聚焦重點(diǎn)人群，強(qiáng)化門診與慢病保障。王增文介紹，呵護(hù) “一老一小”，優(yōu)化生育支持醫(yī)保政策，完善隨遷老年人醫(yī)保待遇銜接，推動(dòng)住院免陪護(hù)服務(wù)常態(tài)化，適配人口老齡化需求。普遍提升門診慢特病保障力度，擴(kuò)大病種范圍；探索普通門診按人頭付費(fèi)等新型支付方式，兼顧基層服務(wù)能力與群眾需求。

基金監(jiān)管智能化方面，王增文介紹，全面推廣AI監(jiān)管，運(yùn)用 “AI + 影像識(shí)別”“AI + 病例判讀” 等技術(shù)，精準(zhǔn)識(shí)別虛假檢查、過度診療等行為；構(gòu)建多維度監(jiān)管模型矩陣，適配 DRG/DIP 支付下的監(jiān)管新需求。2026 年底前實(shí)現(xiàn) 70% 以上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入事前提醒系統(tǒng)，對(duì)違規(guī)開藥、收費(fèi)實(shí)時(shí)彈窗警示，實(shí)現(xiàn) “關(guān)口前移”。持續(xù)打擊醫(yī)保 “回流藥” 等頑疾，將醫(yī)保基金監(jiān)管納入反腐重點(diǎn)，確?；疬`規(guī)率控制在 1% 以內(nèi)。

此外，王增文介紹，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)依托醫(yī)保數(shù)據(jù)開發(fā)普惠型產(chǎn)品，支持 “惠民?！?擴(kuò)面提質(zhì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與商保一站式結(jié)算。擴(kuò)大長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，健全籌資、待遇、服務(wù)機(jī)制，推動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助銜接，構(gòu)建失能人員綜合保障體系。完善醫(yī)保與慈善救助的銜接機(jī)制，對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的家庭給予補(bǔ)充救助，兜牢民生底線。

在深化醫(yī)保支付方式改革方面，妥宏武介紹，在完成住院費(fèi)用按病種付費(fèi)改革以后，十五五期間的重點(diǎn)是門診、慢病費(fèi)用如何支付，以及城市醫(yī)療集團(tuán)與縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)如何實(shí)施，醫(yī)保支付如何與強(qiáng)基層結(jié)合起來。十五五期間，還要在醫(yī)保支付中融入健康目標(biāo)，探索將醫(yī)保結(jié)余資金與維護(hù)居民健康結(jié)合起來，落實(shí)結(jié)余留用激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵發(fā)展。

對(duì)于醫(yī)藥價(jià)格治理，集采提質(zhì)擴(kuò)面，支持產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新。王增文介紹，2026 年繼續(xù)開展國家組織藥品、高值醫(yī)用耗材集采，推進(jìn)中成藥、中藥飲片全國聯(lián)盟采購，覆蓋更多常見病、慢性病用藥及高值耗材。延續(xù)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，加快臨床急需、罕見病、重大疾病創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入，同步完善商保創(chuàng)新藥目錄，形成 “醫(yī)保 + 商?！?創(chuàng)新藥保障合力。同時(shí)，強(qiáng)化藥品耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)測(cè)，防范價(jià)格異常波動(dòng)，保障基層藥品供應(yīng)充足、品類齊全。