來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛，張明艷

醫(yī)�；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，2026年政府工作報(bào)告明確提出，“居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高24元，堅(jiān)決打擊欺詐騙�！�，釋放出醫(yī)�；鸨O(jiān)管持續(xù)加壓升級(jí)的信號(hào)。

近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，但醫(yī)保基金使用鏈條長、環(huán)節(jié)多，欺詐騙保、違規(guī)使用等問題仍時(shí)有發(fā)生，監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻。

例如日前上海醫(yī)保披露2025年度飛行檢查數(shù)據(jù)顯示，2025年6月至10月，市區(qū)醫(yī)保部門通過“四不兩直、下查一級(jí)、交叉檢查”方式，共對34家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、150家定點(diǎn)零售藥店開展飛行檢查。

檢查發(fā)現(xiàn)，部分機(jī)構(gòu)存在過度診療、過度檢查、提供不必要醫(yī)藥服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、超范圍支付等違法違規(guī)行為，涉及違規(guī)總費(fèi)用622.07萬元，行政處罰共計(jì)934.23萬元。

有業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，醫(yī)保飛檢已從“運(yùn)動(dòng)式抽查”轉(zhuǎn)向常態(tài)化嚴(yán)管，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)觸碰醫(yī)保紅線必將付出代價(jià)。隨著2026年政府工作報(bào)告再次釋放嚴(yán)打信號(hào)，全年醫(yī)�；鸨O(jiān)管將保持高壓態(tài)勢。

圖片來源：2026政府工作報(bào)告，新華網(wǎng)

劍指重點(diǎn)領(lǐng)域

醫(yī)保基金規(guī)范使用直接關(guān)系到醫(yī)療保障體系的穩(wěn)定運(yùn)行與民生福祉。近年來，各地醫(yī)保部門持續(xù)加大醫(yī)�；鸨O(jiān)管力度，針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型性、普遍性、突出性問題，開展集中整治。近期，上海、江西省等地陸續(xù)披露2025年欺詐騙保典型案例，強(qiáng)化以案為鑒，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員樹立醫(yī)保合規(guī)紅線意識(shí)。

其中，根據(jù)上海醫(yī)保披露，聚焦檢查檢驗(yàn)等重點(diǎn)領(lǐng)域，經(jīng)飛行檢查核實(shí)，松江區(qū)某醫(yī)院存在過度檢查、過度診療、提供不必要醫(yī)藥服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、超范圍支付等違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用合計(jì)32.8余萬元。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，松江區(qū)醫(yī)保局責(zé)令退回全部違規(guī)費(fèi)用，并按1.5倍處以行政罰款49.3余萬元。

康復(fù)領(lǐng)域的違規(guī)行為同樣被重點(diǎn)整治。青浦區(qū)某家街道護(hù)理院經(jīng)飛行檢查發(fā)現(xiàn)，存在超范圍支付問題，如關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練（大關(guān)節(jié)）限有明確的關(guān)節(jié)障礙診斷，1個(gè)疾病過程支付應(yīng)不超過1年，實(shí)際治療過程超1年且未重新做康復(fù)評估下，超范圍支付。同時(shí)，該院還存在過度檢查、提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)等違法違規(guī)行為，違規(guī)費(fèi)用合計(jì)15.8余萬元。

中醫(yī)診療領(lǐng)域的違規(guī)亂象也被精準(zhǔn)打擊。黃浦區(qū)某社會(huì)辦中醫(yī)院經(jīng)飛行檢查查明，存在過度診療、串換診療項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)行為，違規(guī)費(fèi)用合計(jì)高達(dá)40.3余萬元。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，責(zé)令退回全部違規(guī)費(fèi)用，并按1.5倍處以行政罰款60.5余萬元。

值得注意的是，隨著醫(yī)保監(jiān)管處罰力度持續(xù)加大，上海醫(yī)保局進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)師記分管理。其中，在浦東新區(qū)某中醫(yī)院開展飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)費(fèi)用高達(dá)60余萬元。在責(zé)令機(jī)構(gòu)退回全部違規(guī)費(fèi)用，并按1.5倍處以行政罰款90余萬元的同時(shí)，責(zé)任追究延伸到個(gè)人，對3名醫(yī)師存在的超范圍支付、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為，因造成醫(yī)�；饟p失嚴(yán)重，分別從重各記3分處理。

2024年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分。

其中，相對較輕的記1-3分，重一點(diǎn)的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

“該模式將監(jiān)管焦點(diǎn)直接聚焦到醫(yī)務(wù)人員個(gè)人，從規(guī)范建設(shè)層面進(jìn)一步約束了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為。”上述業(yè)內(nèi)人士補(bǔ)充，“駕照式記分”屬于事后追責(zé)手段，需與其他監(jiān)管手段協(xié)同推進(jìn)，例如醫(yī)保部門建立的醫(yī)保知識(shí)庫、規(guī)則庫，推動(dòng)基金監(jiān)管關(guān)口前移，形成“事前預(yù)警、事中管控、事后追責(zé)”的全鏈條監(jiān)管體系。

構(gòu)建長效監(jiān)管新生態(tài)

國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年至2025年，中央財(cái)政累計(jì)為醫(yī)療保障投入超3萬億元，惠及超180億人次看病報(bào)銷；截至2025年6月，全國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)110萬家。隨著醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大、服務(wù)主體日益增多，基金監(jiān)管的難度與挑戰(zhàn)也同步提升。

面對新形勢新挑戰(zhàn)，我國醫(yī)�；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢持續(xù)彰顯。此前全國醫(yī)療保障工作會(huì)議披露數(shù)據(jù)，5年來（2021-2025），全國各級(jí)醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元。

進(jìn)入2026年，醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作迎來關(guān)鍵階段，一系列頂層部署相繼落地，釋放出持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)管、從嚴(yán)整治違規(guī)行為的強(qiáng)烈信號(hào)。

全國醫(yī)療保障工作會(huì)議明確要求，2026年將持續(xù)加大飛行檢查力度，實(shí)現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費(fèi)率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“點(diǎn)穴式”飛行檢查，堅(jiān)決維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。堅(jiān)決支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要對必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品應(yīng)配盡配。對倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨榱闳萑�，堅(jiān)決從嚴(yán)處罰。

多部門也持續(xù)協(xié)同推進(jìn)。1月26日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委召開會(huì)議指出，將著力整治農(nóng)村集體“三資”管理、醫(yī)保基金管理、養(yǎng)老服務(wù)、高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田建設(shè)等領(lǐng)域突出問題，推動(dòng)固強(qiáng)補(bǔ)弱，強(qiáng)化監(jiān)督監(jiān)管，夯實(shí)基層基礎(chǔ)，促進(jìn)常態(tài)長效治理。

1月29日，國家醫(yī)保局會(huì)同多部門聯(lián)合召開全國醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作總結(jié)暨2026年工作部署會(huì)，指出在中央紀(jì)委國家監(jiān)委的統(tǒng)一部署下，有力保證了醫(yī)保基金安全，釋放了醫(yī)保改革惠民空間，但當(dāng)前專項(xiàng)整治工作成效仍是階段性的，一些深層次問題仍需持續(xù)攻堅(jiān)。

3月3日，市場監(jiān)管總局召開會(huì)議，部署2026年深化群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作，強(qiáng)調(diào)要統(tǒng)籌推進(jìn)“1+6+2”各項(xiàng)任務(wù)，配合有關(guān)部門推進(jìn)醫(yī)�；鸸芾淼�6項(xiàng)任務(wù)，為常態(tài)長效整治打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

系列會(huì)議傳出醫(yī)保監(jiān)管延續(xù)高壓態(tài)勢信號(hào)。為深入整治醫(yī)�；疬`法違規(guī)使用問題，持續(xù)加大監(jiān)管力度、鞏固高壓態(tài)勢，健全完善長效監(jiān)管機(jī)制，2月2日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，全方位筑牢醫(yī)�；鸢踩谰�。

具體來看，年度飛檢重點(diǎn)聚焦三方面：一是醫(yī)�；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)；二是基金使用量大、舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；三是骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域。

飛檢之外，醫(yī)保監(jiān)管部門還將繼續(xù)開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)，精準(zhǔn)打擊倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、超量開藥等涉藥違法違規(guī)行為。

業(yè)內(nèi)人士表示，當(dāng)前醫(yī)�；鸨O(jiān)管新生態(tài)正加速成型，未來隨著各項(xiàng)監(jiān)管舉措落地見效，將推動(dòng)醫(yī)保與醫(yī)療領(lǐng)域從以往的“貓鼠博弈”轉(zhuǎn)向規(guī)范化、常態(tài)化治理，確保每一分醫(yī)�！熬让X”都在陽光下高效運(yùn)行，切實(shí)筑牢人民群眾健康保障的堅(jiān)實(shí)堤壩。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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