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兒童FRS高發(fā)背景下，如何做到精準(zhǔn)用藥？

當(dāng)前，我國(guó)急性呼吸道傳染病總體呈下降趨勢(shì)，但多種病原體仍呈共同流行態(tài)勢(shì)，兒童是呼吸道感染的重點(diǎn)人群[1]。監(jiān)測(cè)顯示，目前門(mén)急診流感樣病例中，流感病毒、呼吸道合胞病毒和鼻病毒檢出率居前。在此背景下，深入認(rèn)識(shí)兒童發(fā)熱呼吸道癥候群（FRS），準(zhǔn)確把握退熱藥物的合理選擇，對(duì)改善患兒預(yù)后、優(yōu)化疾病管理具有重要意義。

一、發(fā)熱呼吸道癥候群的流行病學(xué)特征

發(fā)熱呼吸道癥候群（FRS）是指以發(fā)熱和呼吸道癥狀為核心臨床表現(xiàn)的疾病集合[2]。在全球范圍內(nèi)，病毒性呼吸道疾病是人類(lèi)最常見(jiàn)的傳染病之一。在我國(guó)，約90%以上的FRS由病毒引起，目前已發(fā)現(xiàn)至少239個(gè)型別的病毒與之相關(guān)[2]。

從地區(qū)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)看，F(xiàn)RS在我國(guó)呈現(xiàn)高流行狀態(tài)。甘肅省2017-2020年的監(jiān)測(cè)顯示，3678份FRS樣本中病毒總陽(yáng)性率為29.20%；上海市住院兒童病例的病原體總陽(yáng)性率高達(dá)87.54%；烏魯木齊市的陽(yáng)性檢出率為45.77%。不同年齡段的感染病原體存在差異：1~4歲以流感病毒、鼻病毒為主；5~14歲以腺病毒、流感病毒和肺炎支原體為主[3]。

值得關(guān)注的是，混合感染在兒科FRS中相當(dāng)常見(jiàn)。上海一項(xiàng)研究顯示，54.26%的FRS患兒存在病原體混合感染，高于單一感染的33.28%[4]。該研究提示，一種病毒感染后可導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷及相關(guān)細(xì)胞因子分泌，從而更有易于其他病毒侵入。

二、早期識(shí)別FRS嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素

不同病原體感染的FRS臨床癥狀相似，但危重患者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征甚至呼吸衰竭[2]。因此，早期識(shí)別影響疾病嚴(yán)重程度的因素至關(guān)重要。

▌（一）病原體類(lèi)型與疾病嚴(yán)重程度

不同呼吸道病毒導(dǎo)致的疾病嚴(yán)重程度存在差異。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，調(diào)整混雜變量后，感染人偏肺病毒（HMPV）和呼吸道合胞病毒（RSV）的嚴(yán)重程度分別是其他病毒感染的2.13倍和1.47倍[5]?；旌细腥綡MPV和RSV的患者，疾病嚴(yán)重程度更高[5]。混合感染乙型流感病毒也比單一感染更嚴(yán)重（重癥比例0.18 vs 0.08）[5]。

▌（二）混合感染與臨床癥狀

與單一感染相比，混合感染不僅增加疾病嚴(yán)重程度，還影響臨床表現(xiàn)。以腺病毒感染為例，混合感染組患兒發(fā)熱、高熱（≥39℃）和熱程＞10d的比例均高于單一感染組，住院天數(shù)也更長(zhǎng)[6]。提示臨床醫(yī)生面對(duì)持續(xù)高熱、熱程延長(zhǎng)的患兒時(shí)，應(yīng)考慮混合感染可能。

▌（三）發(fā)熱作為嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)

發(fā)熱與多種呼吸道病毒感染密切相關(guān)。歐洲一項(xiàng)多中心研究顯示，發(fā)熱兒童中流感A/B、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、RSV、腸病毒和腺病毒的感染發(fā)生率均顯著增高[7]。更重要的是，發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)預(yù)示著FRS嚴(yán)重程度增加。以腺病毒肺炎為例，重癥肺炎患兒發(fā)病年齡小、易發(fā)熱、發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間較長(zhǎng)[8]。多因素分析顯示，病毒載量、年齡、發(fā)熱時(shí)間是影響肺炎嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

▌（四）患兒年齡的影響

患兒年齡越小，F(xiàn)RS嚴(yán)重程度越高[5]。研究顯示，0-12月齡、12-24月齡和24月齡以上患兒的嚴(yán)重程度評(píng)分存在顯著差異（2.47、2.15 vs. 2.01）[5]。提示臨床醫(yī)生在評(píng)估嬰幼兒FRS時(shí)，即使初始癥狀不嚴(yán)重，也應(yīng)警惕病情快速惡化的可能。

三、退熱藥的合理選擇與應(yīng)用

基于FRS的流行病學(xué)特征和疾病負(fù)擔(dān)，合理應(yīng)用退熱藥對(duì)改善患兒癥狀、提高舒適度至關(guān)重要。

▌（一）退熱用藥時(shí)機(jī)

2016年《中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問(wèn)題循證指南》明確：≥2月齡兒童，腋溫≥38.2℃或因發(fā)熱出現(xiàn)不舒適和情緒低落時(shí)，推薦口服對(duì)乙酰氨基酚；≥6月齡兒童，推薦使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬[9]。退熱決策不僅要基于體溫，更要關(guān)注患兒舒適度。

▌（二）對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬的療效比較

國(guó)內(nèi)外各大指南均推薦對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬作為兒童發(fā)熱治療藥物。2013年WHO指南指出兩者降溫效果相當(dāng)[10]；2021年意大利共識(shí)明確兩者療效無(wú)差異[11]；2023年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)也指出兩者總體療效和安全性相似[12]。薈萃分析進(jìn)一步證實(shí)，2歲以下患兒中兩種藥物治療4小時(shí)內(nèi)及4-24小時(shí)退熱療效相當(dāng)[13]；2-5歲及5歲以上亞組中，退熱率無(wú)顯著差異[14]。

值得注意的是，盡管兩種藥物均安全有效，但國(guó)內(nèi)外指南均不推薦常規(guī)交替或聯(lián)合使用對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬，因這種做法可能增加劑量錯(cuò)誤和不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。僅在單一藥物療效欠佳且患兒持續(xù)高熱不退時(shí)，方可在醫(yī)生指導(dǎo)下考慮交替使用，且需嚴(yán)格記錄用藥時(shí)間和劑量，避免超量。

▌（三）兩種藥物的作用機(jī)制與特點(diǎn)

對(duì)乙酰氨基酚是一種中樞性解熱藥，主要通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的前列腺素合成酶（COX）而發(fā)揮作用，但對(duì)胃黏膜等外周組織的COX無(wú)明顯抑制作用，因此胃腸道安全性較高。其解熱作用迅速，口服后30分鐘起效，退熱有效率可達(dá)97%以上[16]。

布洛芬屬于非甾體抗炎藥，具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎三重作用[17]。布洛芬是R型和S型異構(gòu)體的外消旋混合物，其中S型異構(gòu)體是主要的活性成分?？诜樟己茫帩舛?~2小時(shí)達(dá)峰。值得注意的是，無(wú)活性的R型異構(gòu)體在體內(nèi)可部分轉(zhuǎn)化為活性S型，這種單向轉(zhuǎn)化過(guò)程可延緩藥物消除，使布洛芬的退熱作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至6~8小時(shí)[18]。兒童對(duì)布洛芬耐受性良好，常見(jiàn)不良反應(yīng)輕微且多為一過(guò)性。一項(xiàng)涉及322例兒童過(guò)量服用的研究顯示，大部分患兒僅有輕度胃腸道癥狀，經(jīng)治療后全部恢復(fù)[19]。布洛芬的抗炎特性使其在伴有明顯炎癥反應(yīng)的疾?。ㄈ缌鞲?、肺炎支原體感染）中更具優(yōu)勢(shì)，有助于緩解全身炎癥癥狀。

▌（四）特殊人群的用藥選擇

共識(shí)指出，對(duì)乙酰氨基酚適用的特殊人群更廣[20]。對(duì)于低齡患兒（≥2月齡）、心力衰竭或心功能不全伴發(fā)熱、出血性疾病伴發(fā)熱、水痘、胃腸不適（如腹瀉）的發(fā)熱患兒，建議選用對(duì)乙酰氨基酚。腎功能異常伴發(fā)熱時(shí)，布洛芬可能加重腎臟損傷，應(yīng)慎用。肝功能異常伴發(fā)熱時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚需慎用或減量。關(guān)節(jié)炎伴發(fā)熱患兒，布洛芬因其抗炎作用可能更具優(yōu)勢(shì)。

▌（五）劑型選擇與用藥依從性

國(guó)內(nèi)外指南推薦口服劑型為兒童退熱首選[21]?；純夯杳?、吞咽困難、嘔吐時(shí)應(yīng)選擇其他適宜劑型?；鞈业蝿┘盎鞈乙菏莾和瘎┬偷膬?yōu)選，低齡兒童優(yōu)先選擇濃度高、體積小的滴劑。混懸劑劑量可控，有利于精準(zhǔn)給藥，且通過(guò)矯味技術(shù)使色澤和口感俱佳，可顯著提高用藥依從性[21,22]。

▌（六）退熱治療的綜合性管理

國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)一致建議，兒童退熱的目標(biāo)不僅是降溫，還需改善舒適度。在藥物退熱基礎(chǔ)上，可聯(lián)合適宜的物理降溫方法，如退熱貼、溫水外敷等。臨床研究顯示，布洛芬聯(lián)合退熱貼治療，在用藥后40分鐘至2小時(shí)內(nèi)退熱效果顯著優(yōu)于單用布洛芬組[23]。

此外，家庭護(hù)理在發(fā)熱管理中同樣占據(jù)重要地位。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)正確測(cè)量體溫、識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)（如精神萎靡、呼吸急促、驚厥等），并強(qiáng)調(diào)退熱藥僅是緩解癥狀的手段，病因治療才是根本。發(fā)熱期間應(yīng)鼓勵(lì)患兒少量多次飲水，飲食宜清淡易消化，避免過(guò)度包裹，保持室內(nèi)空氣流通。對(duì)于持續(xù)高熱或反復(fù)發(fā)熱的患兒，還應(yīng)加強(qiáng)家長(zhǎng)教育，指導(dǎo)合理記錄用藥情況，避免不必要的重復(fù)用藥或就醫(yī)，同時(shí)密切觀察病情變化，及時(shí)復(fù)診。

四、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前我國(guó)兒童FRS仍處于較高流行水平，肺炎支原體、鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等多種病原體共同流行，混合感染風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)存在。早期識(shí)別影響FRS嚴(yán)重程度的因素（病原體類(lèi)型、混合感染、發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)、患兒年齡等）對(duì)疾病管理至關(guān)重要。發(fā)熱不僅是常見(jiàn)癥狀，更是預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

在退熱治療方面，國(guó)內(nèi)指南明確建議兒童腋溫≥38.2℃或因發(fā)熱引起不適時(shí)應(yīng)及時(shí)用藥。對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬療效相當(dāng)，但各有特點(diǎn)：布洛芬通過(guò)雙重作用機(jī)制保障療效，退熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6~8小時(shí)，且具有抗炎優(yōu)勢(shì)；對(duì)乙酰氨基酚憑借獨(dú)特的中樞作用機(jī)制，胃腸道安全性較高，適用目標(biāo)人群更廣。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患兒具體情況，綜合考慮年齡、基礎(chǔ)疾病、伴隨癥狀等因素，個(gè)體化選擇退熱藥物和劑型，同時(shí)重視綜合管理措施，實(shí)現(xiàn)FRS發(fā)熱患兒的精準(zhǔn)治療和全程管理。

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