（圖片來源：視覺中國）

藍鯨新聞3月3日訊（記者 石雨）近年來，"惠民保"作為城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險，以其低保費、廣覆蓋的特性迅速在全國鋪開，成為銜接基本醫(yī)保的重要補充力量。

但繁華背后，仍存隱憂。全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院副院長孫潔向記者直言，當前惠民保仍普遍面臨藥品目錄覆蓋范圍有限、保障資金池規(guī)模不足、項目可持續(xù)發(fā)展能力弱等深層次問題，其保障效能與人民群眾日益增長的多元化健康需求之間仍存在差距。

藍鯨新聞記者獲悉，今年兩會期間，孫潔提交了一份關(guān)于優(yōu)化惠民保藥品保障機制的建議，她指出，當前亟需系統(tǒng)梳理和剖析制約發(fā)展的關(guān)鍵堵點，通過政策引導與機制創(chuàng)新，推動和支持惠民保實現(xiàn)從"廣覆蓋"向"高質(zhì)量"的轉(zhuǎn)型升級，從而更充分地發(fā)揮商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中的獨特價值和支柱性作用。

痛點叩問：藥品目錄覆蓋有限，高值創(chuàng)新藥納入受困

整體看來，惠民保市場已從快速擴張期轉(zhuǎn)入"存量優(yōu)化"的平穩(wěn)發(fā)展階段，然而仍存在諸多問題亟待破局。孫潔在建議中提出，一方面，藥品目錄覆蓋有限，難以滿足多樣化需求。

"目前多數(shù)惠民保產(chǎn)品的藥品目錄存在較大局限性，通常僅包含數(shù)十種藥品，與市場上數(shù)百種已獲批的創(chuàng)新藥相比覆蓋面狹窄"，孫潔強調(diào)，這導致許多臨床急需的創(chuàng)新藥仍在保障之外，難以滿足參保群眾對多樣化、個性化治療方案的需求。隨著患者對更有效、副作用更小、生活質(zhì)量更高的創(chuàng)新療法期望不斷提升，惠民保藥品目錄的短板問題日益凸顯，亟需通過機制創(chuàng)新擴大保障范圍。

與此同時，資金池規(guī)模與保費限制因素，正制約高值創(chuàng)新藥納入。

惠民保的普惠性體現(xiàn)在低保費、廣覆蓋，但這一模式也從根本上限制了其風險承擔能力。在孫潔看來，高值創(chuàng)新藥的納入將對資金池構(gòu)成巨大沖擊：以年治療費用100萬元的藥品為例，即使僅100名患者使用，年度賠付即達1億元，而許多地市級惠民保項目年度總保費收入僅數(shù)億元。

這種"保費低、保額高"的內(nèi)在矛盾，使得惠民保在納入高值創(chuàng)新藥時十分謹慎，往往只能選擇性納入少數(shù)藥品，或設置較高免賠額和自付比例。

此外，由于缺乏歷史理賠數(shù)據(jù)，保險公司難以精準預測創(chuàng)新藥的實際使用率和賠付成本，進一步增加了納入高值藥品的風險和不確定性。

破局建言：形成"基本醫(yī)保+惠民保+商業(yè)醫(yī)療險"三級保障階梯

針對目前在藥品方面暴露的痛點，孫潔建議提出，首先，是推動惠民保升級，實現(xiàn)與其他商保的互補分層。

推動惠民保優(yōu)化升級，提高對創(chuàng)新藥的覆蓋能力，建議各地擴大惠民保對創(chuàng)新藥的保障范圍，增加基本醫(yī)保外藥品數(shù)量。同時鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)與惠民保相銜接的創(chuàng)新藥保險產(chǎn)品，監(jiān)管部門可出臺指導意見，引導保險公司圍繞惠民保保障缺口設計差異化產(chǎn)品，如開發(fā)針對目錄外藥品的"特藥險"或更高保障的"升級版"惠民保。在擴大范圍過程中，應堅持"突出重點、循序漸進"原則，優(yōu)先將腫瘤和罕見病治療藥物納入保障。

同時，要明確惠民保與其他醫(yī)療險的角色定位。在孫潔看來，惠民保的核心定位應是"廣覆蓋、保基本"的延伸，主要承接基本醫(yī)保目錄外具有較高臨床價值的創(chuàng)新藥，保障重點在"藥"本身。百萬醫(yī)療險等商業(yè)健康保險則應在惠民?；A上提供更高層次、個性化保障，保障重點是診療過程中的"費用"。通過"惠民保+百萬醫(yī)療"雙通道銜接，利用免賠額差異將二者有效結(jié)合，形成"基本醫(yī)保+惠民保+商業(yè)醫(yī)療險"的三級保障階梯，滿足差異化需求，避免同質(zhì)化競爭。

與此同時，孫潔認為，可借鑒創(chuàng)新藥目錄經(jīng)驗，實施聯(lián)合價格協(xié)商與共同支付。

一是建立聯(lián)合價格協(xié)商機制。建議由惠民保承保機構(gòu)牽頭，聯(lián)合多家商業(yè)保險公司共同與藥企進行價格協(xié)商，不僅就商保結(jié)算價進行協(xié)商，還可就支付條件、保障范圍等綜合談判?？商剿髁績r掛鉤協(xié)議，根據(jù)實際使用藥品數(shù)量分檔設置結(jié)算價格；也可探索與療效掛鉤的支付協(xié)議，根據(jù)真實世界療效動態(tài)調(diào)整結(jié)算價或目錄準入。這種數(shù)據(jù)驅(qū)動的動態(tài)調(diào)整機制，既能確保保險資金使用效率，也能激勵藥企持續(xù)提供臨床證據(jù)，形成良性循環(huán)。

二是引入再保險機制分散支付風險?；菝癖：蜕虡I(yè)保險公司可將承保的創(chuàng)新藥風險通過再保險方式部分轉(zhuǎn)移給專業(yè)再保險公司。再保險公司憑借更強的資本實力和專業(yè)風險管理能力，能夠吸收分散"長尾風險"，降低原保險公司經(jīng)營風險，增強其開發(fā)和推廣創(chuàng)新藥保險產(chǎn)品的信心。再保險公司的全球數(shù)據(jù)和精算模型還可為產(chǎn)品定價和風險控制提供專業(yè)支持。建議政府出臺相關(guān)政策，鼓勵再保險公司參與創(chuàng)新藥支付體系建設，構(gòu)建"基本醫(yī)?！虡I(yè)保險—再保險"的多層次風險分擔體系。