文 | 名醫(yī)大典 大河

圖 | 微攝

近日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（以下簡稱《細則》），明確自2026年4月1日起全面施行。該《細則》進一步細化醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求，明確定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保個人等主體的欺詐騙保情形，加大違規(guī)處罰力度，織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管防護網(wǎng)，切實守護好群眾“救命錢”。

《細則》聚焦醫(yī)?；鹗褂萌鞒?，針對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保個人兩類核心主體，清晰界定了各類違規(guī)騙保行為，處罰標(biāo)準(zhǔn)具體明確、剛性十足。其中，定點醫(yī)藥機構(gòu)五類違規(guī)行為將依法受罰，包括組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后非法收購銷售，將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)保結(jié)算，重復(fù)結(jié)算已報銷費用等。對于此類違規(guī)，將處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下醫(yī)保相關(guān)醫(yī)藥服務(wù)，有執(zhí)業(yè)資格的相關(guān)人員將被吊銷執(zhí)業(yè)資格。此外，定點醫(yī)藥機構(gòu)未按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，拒不改正的，將被處以1萬元以上5萬元以下罰款。

針對參保個人，《細則》明確了六類以騙取醫(yī)?；馂槟康牡倪`規(guī)情形，涵蓋冒名就醫(yī)購藥、隱瞞第三方支付事實重復(fù)報銷、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品、長期出借醫(yī)保憑證等。國家醫(yī)保局此前曝光的典型案例顯示，此類違規(guī)行為后果嚴(yán)重，如廣東省深圳市李某冒名就醫(yī)倒賣醫(yī)保藥品，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金9萬余元，最終被判處有期徒刑并處罰金；吉林省白城市高某隱瞞第三方賠付事實重復(fù)報銷，違規(guī)套取醫(yī)?；?.7萬余元，被責(zé)令全額退回并移送公安機關(guān)處理?！都殑t》明確，參保人違規(guī)造成醫(yī)?；饟p失1000元以上的，將被暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月不等，情節(jié)嚴(yán)重的將被追究法律責(zé)任。

值得注意的是，《細則》健全了監(jiān)管體系，明確醫(yī)療保障行政部門將聯(lián)合衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等多部門，建立信息共享、聯(lián)合懲戒機制，同時搭建全流程智能監(jiān)管體系，實現(xiàn)事前、事中、事后全方位監(jiān)管。對拒不配合調(diào)查的定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保個人，將暫停醫(yī)保結(jié)算，直至其配合調(diào)查。

分析來看，此次《細則》的施行，是對醫(yī)保基金監(jiān)管制度的進一步完善，直擊以往監(jiān)管中的難點、痛點問題。當(dāng)前，醫(yī)保欺詐騙保行為仍有發(fā)生，不僅損害了醫(yī)?；鸢踩?，也影響了參保群眾的切身利益?！都殑t》通過明確違規(guī)情形、加大處罰力度，形成強有力的震懾，既能規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)行為，也能引導(dǎo)參保個人依法使用醫(yī)保權(quán)益。

醫(yī)保基金是民生保障的重要基石，守護醫(yī)?；鸢踩褪鞘刈o民生底線?！都殑t》的落地，標(biāo)志著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管進入更加精細化、規(guī)范化的新階段，既為監(jiān)管部門提供了明確的執(zhí)法依據(jù)，也為各類主體劃定了行為紅線。未來，隨著多部門協(xié)同監(jiān)管、智能監(jiān)管的持續(xù)發(fā)力，加之全社會監(jiān)督氛圍的形成，必將有效遏制欺詐騙保行為，推動醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展，讓每一分“救命錢”都用在刀刃上，切實保障參保群眾的合法權(quán)益。