漳州近年來探索全生命周期健康管理網(wǎng)格化服務模式，線下以家庭醫(yī)生為觸角，線上以全民全生命周期健康管理平臺為支撐，推動健康管理從“被動診療”向“主動防控”轉型，守護每一位居民的全生命周期健康。

網(wǎng)格覆蓋，以人民健康為中心

暖陽照進村莊，東山縣康美鎮(zhèn)衛(wèi)生院林爍家庭醫(yī)生團隊帶著專業(yè)體檢設備，走村入戶。

“阿姨，平時少吃高嘌呤食物，如果感覺身體不適隨時咨詢我們，早干預、早調(diào)理?！痹?7歲的楊韻老人家中，林爍為老人指尖采血，進行尿酸篩查。楊韻患有多種基礎病，去年5月，家庭醫(yī)生團隊上門服務，將其列為“全生命周期”高尿酸血癥篩查項目的重點服務對象。

“東山海產(chǎn)品和蘆筍均為高嘌呤食物。家庭醫(yī)生近年入戶服務時發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥的發(fā)病率逐漸上升，且呈年輕化趨勢?！睎|山縣衛(wèi)健局基衛(wèi)股負責人林進坤介紹，意識到尿酸防控對沿海居民健康的重要性，東山啟動沿海鄉(xiāng)鎮(zhèn)的尿酸篩查服務，由家庭醫(yī)生定期為18周歲以上居民免費尿酸篩查，累計完成篩查5004人，并入戶普及相關健康知識，有效降低了痛風、腎臟疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率。這一針對沿海居民的特色篩查服務，成為家庭醫(yī)生精準管理服務的縮影。

自2017年漳州全面開展家庭醫(yī)生簽約服務以來，全市優(yōu)化重組家庭醫(yī)生團隊1658支，每支團隊均整合上級醫(yī)院專家、基層醫(yī)護人員、公衛(wèi)人員等力量，劃分家庭醫(yī)生服務網(wǎng)格21770個，重點人群簽約率91.36%。

“隨著簽約人群覆蓋面逐年擴大，我們把上級醫(yī)院專家、技術導入家庭醫(yī)生團隊，豐富服務內(nèi)容，形成醫(yī)防融合的慢病精細管理模式?！闭闹菔行l(wèi)健委基衛(wèi)科科長林惠芳說，通過分級分層、上下聯(lián)動，以公辦村衛(wèi)生所設立的家庭健康服務驛站為點、健康管理站為線、健康管理中心為面，構建起全生命周期健康管理網(wǎng)格化服務體系。

2023年印發(fā)的《漳州市推進全生命周期健康管理高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》就已提出，以東山、龍文等縣區(qū)為試點開展健康管理網(wǎng)格化服務。二級及以上公立醫(yī)院體檢中心轉型升級為健康管理中心，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設立健康管理站。

如今，全市23家二級及以上公立醫(yī)院體檢中心掛牌轉型升級為健康管理中心，125家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設立健康管理站。2025年高血壓患者規(guī)范管理率93.28%、糖尿病患者規(guī)范管理率93.48%。

互聯(lián)共享，管理與服務相銜接

提高簽約服務可及性、便利性，是提升居民感受度的基礎。

2023年起，漳州啟動全民全生命周期健康管理平臺（一期）建設。不久前，平臺建成投用，包含全生命周期健康大數(shù)據(jù)分析中心，以及多個健康管理服務應用。

記者在平臺首頁的數(shù)據(jù)大屏上看到，系統(tǒng)將生命周期劃分為孕產(chǎn)期、兒童期、青少年、成年人、老年人五個階段，并設有慢病管理、基層衛(wèi)生服務、影像服務、數(shù)據(jù)分析中心等主要功能模塊。其中，家庭醫(yī)生簽約服務扮演著連接各生命周期管理與服務的樞紐角色。

“平臺已實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)學影像的傳輸、共享與互認。居民在漳州市域內(nèi)任何醫(yī)療機構的影像及報告數(shù)據(jù)等，都能實現(xiàn)跨院調(diào)閱、報告審核與遠程會診。”平臺建設方漳州信產(chǎn)大數(shù)據(jù)服務有限公司的王曉君介紹。同時，平臺對接省級影像云平臺，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的實時傳輸與互聯(lián)互通。

一份居民健康檔案信息，既能支持向上轉診，也能服務于向下轉診。無論是基層衛(wèi)生院、家庭醫(yī)生團隊，還是村級公辦衛(wèi)生所，都能實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享?；鶎俞t(yī)務人員可以根據(jù)居民健康檔案信息，持續(xù)跟蹤患者情況，實現(xiàn)診療與康復的無縫銜接。截至目前，平臺已接入居民健康信息系統(tǒng)、基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、檢查檢驗互認平臺和統(tǒng)一健康門戶等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，共采集439張表、42.53億條數(shù)據(jù)，為居民提供跨機構數(shù)據(jù)調(diào)閱服務，有效促進了區(qū)域醫(yī)療資源的協(xié)同利用。

雙線聯(lián)動，一站式健康管理服務

“林阿伯這次發(fā)燒和他長期臥床尿路感染有關，消炎藥記得按時按量吃，有情況隨時聯(lián)系我們?！辈痪们?，龍文區(qū)景山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心鄧同斌家庭醫(yī)生團隊入戶為失能老人林阿伯巡診，為其更換胃管和尿管，檢查血常規(guī)和尿常規(guī)，根據(jù)結果開具相關藥物。

鄧同斌成為家庭醫(yī)生已有4年，他的工作軌跡從線下接入線上，對轄區(qū)居民的健康情況有了更系統(tǒng)的了解。

每到一戶居民家，他先熟練地用平板調(diào)取服務記錄和就診記錄，再結合居民近況微調(diào)服務方式，并指導村衛(wèi)生所醫(yī)生跟進，最后完善線上巡診信息。

“線上預約上門服務，線下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)預約情況指派專人上門服務。”龍文區(qū)衛(wèi)健局公衛(wèi)股股長郭妙惠說，正是因為有家庭醫(yī)生長期入戶摸排群眾需求、密切跟蹤健康狀況，才能推出精準貼合群眾需求的服務項目。

記者打開“龍文悅健康”小程序，選擇景山街道“上門服務”板塊，顯示該中心可提供彩超、心電圖、靜脈采血、生化大套等26項上門服務內(nèi)容，群眾足不出戶就能體驗全套體檢服務。

景山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任羅凱杰介紹，中心還推出中醫(yī)康復等多項個性服務包，包括各類慢性病診治康復、產(chǎn)后康復、亞健康藥膳包等。

景山街道常住人口為71120人，自成為網(wǎng)格化試點以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量穩(wěn)步提升。2025年，該中心診療量達5.8萬人次，比2024年提升28%，有4100人體驗個性服務包。全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量提升12%。

近期發(fā)布的《漳州市進一步深化全生命周期健康管理實施方案》明確，到2027年，全市全生命周期健康管理網(wǎng)絡更加健全，以家庭醫(yī)生為健康“守門人”的制度更加完善，個性化、全周期、整合型的健康管理新模式更加高效，基層慢性病健康全流程服務基本實現(xiàn)，完成健康管理服務從“以治病為中心”向“以健康為中心”的根本性轉變。

來源：福建日報

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