2月2日，國家醫(yī)保局發(fā)布2026年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的通知。

圖源：國家醫(yī)保局

看完這份通知，2026年醫(yī)保監(jiān)管其實就三個字：更難了。對于定點醫(yī)藥機構(gòu)而言，2026年不再是“能不能過關(guān)”的問題，而是“合規(guī)才能生存”的問題。

我們總結(jié)了2026年醫(yī)保監(jiān)管的5大趨勢，幫助醫(yī)藥機構(gòu)掌握醫(yī)保監(jiān)管風向！

01

飛檢范圍更廣

三個全覆蓋、三類方式推進

過去大家總覺得飛檢有運氣的成分，主要是抽查醫(yī)保基金用得多的或者有舉報的。但2026年飛檢的關(guān)鍵詞是“三個全覆蓋”。

• 省份全覆蓋：全面覆蓋全國所有省份

• 主體全覆蓋：覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人、參保單位等各主體

• 險種全覆蓋：覆蓋基本醫(yī)保、生育保險、大病保險、長護險等各險種

不僅如此，國家醫(yī)保局還提出要推進年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢三類飛檢方式。

以下是三類飛行檢查重點內(nèi)容：

檢查

類型

核心定位

重點檢查對象/領(lǐng)域

關(guān)鍵詞

年度

飛檢

全面覆蓋

系統(tǒng)篩查

1. 統(tǒng)籌地區(qū)：風險高、支付率異常

2. 定點機構(gòu)：基金使用量大、大數(shù)據(jù)篩查問題多

3. 重點領(lǐng)域：骨科、腫瘤、檢查檢驗等7大領(lǐng)域

高風險

大數(shù)據(jù)

重點科室

專項

飛檢

聚焦突出

熱點問題

1. 社會焦點：反映強烈、社會關(guān)注度高的問題

2. 特定險種：探索開展長護險專項檢查

社會關(guān)切

長護險

點穴式

飛檢

精準快速

直擊線索

1. 精準目標：大數(shù)據(jù)異常線索、舉報投訴、自費率畸高機構(gòu)

2. 檢查方式：短平快

數(shù)據(jù)異常

舉報投訴

自費率高

02

檢查更精準

鎖定七大重點領(lǐng)域

國家醫(yī)保局點名了七大領(lǐng)域：骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科。這幾個科室占了醫(yī)?；鹬С龅拇箢^，也是違規(guī)問題的重災區(qū)。

• 骨科/眼科/口腔：耗材占比高，容易出現(xiàn)串換項目、過度醫(yī)療

• 腫瘤：藥費貴，超適應癥用藥是檢查重點

• 檢查檢驗：重點打擊過度檢查和套餐式檢查

• 神內(nèi)/康復：容易出現(xiàn)住院率畸高、掛床住院等問題

醫(yī)院以及涉及到這些專科的診所，2026年都要注意了。

03

檢查更智能

AI監(jiān)管矩陣“降維打擊”

現(xiàn)在醫(yī)保監(jiān)管很少靠人力去翻病歷結(jié)算單了，全是大數(shù)據(jù)模型先跑一遍，哪里有異常一看便知，定點醫(yī)藥機構(gòu)千萬不要抱有僥幸心理。

就比如本次通知提出要豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣，這個矩陣具體包含四大應用場景：

• 人工智能+醫(yī)保監(jiān)管：基于“一病一檔”，開發(fā)與DRG/DIP付費模式適配的監(jiān)管模型，識別“高編高套”、“分解住院”等違規(guī)行為。

• 人工智能+影像識別：AI分析醫(yī)療影像，精準發(fā)現(xiàn)植入耗材異常、虛假檢查、重復檢查等問題。

• 人工智能+病例判讀：AI分析診療數(shù)據(jù)，快速篩查過度診療、虛假診療等行為。

• 人工智能+醫(yī)保規(guī)則：AI基于最新醫(yī)保政策，自動篩查發(fā)現(xiàn)疑點線索。

醫(yī)保都在用AI做智能監(jiān)管，醫(yī)院、診所還在靠人工死記硬背醫(yī)保規(guī)則嗎？ABC系統(tǒng)均有AI醫(yī)保合規(guī)助手，基于動態(tài)更新的醫(yī)保政策，自動攔截醫(yī)保違規(guī)行為。

點擊可以了解：

04

追溯碼繼續(xù)強化

打擊回流藥

2025年藥品追溯碼監(jiān)管已經(jīng)全面開展，2026年將繼續(xù)強化，目的就是打擊回流藥。國家醫(yī)保局明確提出打擊回流藥向自費和非定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸，那么相對的，自費和非定點醫(yī)藥機構(gòu)也將面臨追溯碼監(jiān)管。

圖源：藥監(jiān)局文件

2026年，所有醫(yī)藥機構(gòu)都要做好藥品追溯碼全量采集上傳工作，ABC診所管家、ABC智慧醫(yī)院、ABC藥店管家均已完成碼上放心免費對接，實現(xiàn)追溯碼100%采集自動上傳。

點擊可以了解：

05

全流程監(jiān)管

加強事前提醒

推進事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管三道防線，強化事前提醒。加快推進事前提醒系統(tǒng)落地應用，力爭2026年底前實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)接入率達到70%以上。

國家醫(yī)保局鼓勵將公開的“兩庫”規(guī)則嵌入HIS系統(tǒng)進行事前提醒。ABC系統(tǒng)已嵌入八批公開“兩庫”規(guī)則，包含藥品限兒童使用、醫(yī)療服務項目限定頻次、藥品區(qū)分性別使用等規(guī)則，實現(xiàn)開方自動攔截。

2026年醫(yī)保監(jiān)管趨勢已經(jīng)明確，飛檢全面升級、七大精準打擊科室、AI技術(shù)深度介入、追溯碼持續(xù)強化以及全流程智能監(jiān)管。

還是那句話：合規(guī)才能生存，而合規(guī)經(jīng)營已經(jīng)不可能靠人工做到了，醫(yī)院、診所、藥店只有選擇全方面滿足監(jiān)管要求的系統(tǒng)，才能守住合規(guī)底線，實現(xiàn)長期發(fā)展。

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