2月2日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布2026年醫(yī)保基金監(jiān)管工作的通知。

圖源：國(guó)家醫(yī)保局

看完這份通知，2026年醫(yī)保監(jiān)管其實(shí)就三個(gè)字：更難了。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)而言，2026年不再是“能不能過(guò)關(guān)”的問(wèn)題，而是“合規(guī)才能生存”的問(wèn)題。

我們總結(jié)了2026年醫(yī)保監(jiān)管的5大趨勢(shì)，幫助醫(yī)藥機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)保監(jiān)管風(fēng)向！

01

飛檢范圍更廣

三個(gè)全覆蓋、三類方式推進(jìn)

過(guò)去大家總覺(jué)得飛檢有運(yùn)氣的成分，主要是抽查醫(yī)?；鹩玫枚嗟幕蛘哂信e報(bào)的。但2026年飛檢的關(guān)鍵詞是“三個(gè)全覆蓋”。

• 省份全覆蓋：全面覆蓋全國(guó)所有省份

• 主體全覆蓋：覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、參保單位等各主體

• 險(xiǎn)種全覆蓋：覆蓋基本醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等各險(xiǎn)種

不僅如此，國(guó)家醫(yī)保局還提出要推進(jìn)年度飛檢、專項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢三類飛檢方式。

以下是三類飛行檢查重點(diǎn)內(nèi)容：

檢查

類型

核心定位

重點(diǎn)檢查對(duì)象/領(lǐng)域

關(guān)鍵詞

年度

飛檢

全面覆蓋

系統(tǒng)篩查

1. 統(tǒng)籌地區(qū)：風(fēng)險(xiǎn)高、支付率異常

2. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：基金使用量大、大數(shù)據(jù)篩查問(wèn)題多

3. 重點(diǎn)領(lǐng)域：骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)等7大領(lǐng)域

高風(fēng)險(xiǎn)

大數(shù)據(jù)

重點(diǎn)科室

專項(xiàng)

飛檢

聚焦突出

熱點(diǎn)問(wèn)題

1. 社會(huì)焦點(diǎn)：反映強(qiáng)烈、社會(huì)關(guān)注度高的問(wèn)題

2. 特定險(xiǎn)種：探索開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專項(xiàng)檢查

社會(huì)關(guān)切

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)

點(diǎn)穴式

飛檢

精準(zhǔn)快速

直擊線索

1. 精準(zhǔn)目標(biāo)：大數(shù)據(jù)異常線索、舉報(bào)投訴、自費(fèi)率畸高機(jī)構(gòu)

2. 檢查方式：短平快

數(shù)據(jù)異常

舉報(bào)投訴

自費(fèi)率高

02

檢查更精準(zhǔn)

鎖定七大重點(diǎn)領(lǐng)域

國(guó)家醫(yī)保局點(diǎn)名了七大領(lǐng)域：骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科。這幾個(gè)科室占了醫(yī)保基金支出的大頭，也是違規(guī)問(wèn)題的重災(zāi)區(qū)。

• 骨科/眼科/口腔：耗材占比高，容易出現(xiàn)串換項(xiàng)目、過(guò)度醫(yī)療

• 腫瘤：藥費(fèi)貴，超適應(yīng)癥用藥是檢查重點(diǎn)

• 檢查檢驗(yàn)：重點(diǎn)打擊過(guò)度檢查和套餐式檢查

• 神內(nèi)/康復(fù)：容易出現(xiàn)住院率畸高、掛床住院等問(wèn)題

醫(yī)院以及涉及到這些專科的診所，2026年都要注意了。

03

檢查更智能

AI監(jiān)管矩陣“降維打擊”

現(xiàn)在醫(yī)保監(jiān)管很少靠人力去翻病歷結(jié)算單了，全是大數(shù)據(jù)模型先跑一遍，哪里有異常一看便知，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)千萬(wàn)不要抱有僥幸心理。

就比如本次通知提出要豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣，這個(gè)矩陣具體包含四大應(yīng)用場(chǎng)景：

• 人工智能+醫(yī)保監(jiān)管：基于“一病一檔”，開(kāi)發(fā)與DRG/DIP付費(fèi)模式適配的監(jiān)管模型，識(shí)別“高編高套”、“分解住院”等違規(guī)行為。

• 人工智能+影像識(shí)別：AI分析醫(yī)療影像，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)植入耗材異常、虛假檢查、重復(fù)檢查等問(wèn)題。

• 人工智能+病例判讀：AI分析診療數(shù)據(jù)，快速篩查過(guò)度診療、虛假診療等行為。

• 人工智能+醫(yī)保規(guī)則：AI基于最新醫(yī)保政策，自動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)線索。

醫(yī)保都在用AI做智能監(jiān)管，醫(yī)院、診所還在靠人工死記硬背醫(yī)保規(guī)則嗎？ABC系統(tǒng)均有AI醫(yī)保合規(guī)助手，基于動(dòng)態(tài)更新的醫(yī)保政策，自動(dòng)攔截醫(yī)保違規(guī)行為。

點(diǎn)擊可以了解：

04

追溯碼繼續(xù)強(qiáng)化

打擊回流藥

2025年藥品追溯碼監(jiān)管已經(jīng)全面開(kāi)展，2026年將繼續(xù)強(qiáng)化，目的就是打擊回流藥。國(guó)家醫(yī)保局明確提出打擊回流藥向自費(fèi)和非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸，那么相對(duì)的，自費(fèi)和非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將面臨追溯碼監(jiān)管。

圖源：藥監(jiān)局文件

2026年，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都要做好藥品追溯碼全量采集上傳工作，ABC診所管家、ABC智慧醫(yī)院、ABC藥店管家均已完成碼上放心免費(fèi)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)追溯碼100%采集自動(dòng)上傳。

點(diǎn)擊可以了解：

05

全流程監(jiān)管

加強(qiáng)事前提醒

推進(jìn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管三道防線，強(qiáng)化事前提醒。加快推進(jìn)事前提醒系統(tǒng)落地應(yīng)用，力爭(zhēng)2026年底前實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入率達(dá)到70%以上。

國(guó)家醫(yī)保局鼓勵(lì)將公開(kāi)的“兩庫(kù)”規(guī)則嵌入HIS系統(tǒng)進(jìn)行事前提醒。ABC系統(tǒng)已嵌入八批公開(kāi)“兩庫(kù)”規(guī)則，包含藥品限兒童使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定頻次、藥品區(qū)分性別使用等規(guī)則，實(shí)現(xiàn)開(kāi)方自動(dòng)攔截。

2026年醫(yī)保監(jiān)管趨勢(shì)已經(jīng)明確，飛檢全面升級(jí)、七大精準(zhǔn)打擊科室、AI技術(shù)深度介入、追溯碼持續(xù)強(qiáng)化以及全流程智能監(jiān)管。

還是那句話：合規(guī)才能生存，而合規(guī)經(jīng)營(yíng)已經(jīng)不可能靠人工做到了，醫(yī)院、診所、藥店只有選擇全方面滿足監(jiān)管要求的系統(tǒng)，才能守住合規(guī)底線，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)展。

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