日前，河北省人民政府公布了河北承德國(guó)恩老年公寓“4·8”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告，事故直接原因?yàn)楣?號(hào)樓302房間西北側(cè)，與電動(dòng)防褥瘡氣床墊相連的移動(dòng)插排電源線短路引燃周邊可燃物蔓延成災(zāi)。

事故發(fā)生后，記者隨國(guó)務(wù)院安委會(huì)火災(zāi)事故調(diào)查督辦組進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了拍攝采訪。

電氣線路故障引發(fā)火災(zāi)事故

致20人遇難

2025年4月8日晚上，河北省承德市隆化縣國(guó)恩老年公寓發(fā)生火災(zāi)，消防員接到報(bào)警后迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)。了解到火場(chǎng)及人員被困情況后，消防員立即進(jìn)入樓內(nèi)開展滅火救人。消防員從建筑內(nèi)外進(jìn)行夾擊滅火，同時(shí)派出搜救小組進(jìn)入樓內(nèi)搜尋營(yíng)救被困人員。

經(jīng)過(guò)消防員緊張撲救，當(dāng)晚11時(shí)明火被撲滅。消防員在起火建筑一樓和二樓疏散轉(zhuǎn)移被困老人33人，在三樓搜救出20名遇難人員，火災(zāi)造成直接經(jīng)濟(jì)損失1274.8萬(wàn)元。

國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司副司長(zhǎng) 王天瑞：這起事故的直接原因是電氣線路短路惹的禍。這個(gè)房間其中一位老人使用了一種叫防褥瘡的氣墊床墊，這種床墊需要24小時(shí)不間斷充電。養(yǎng)老院在五金店里自己組裝了一個(gè)花線的移動(dòng)插排，插在了這個(gè)房間的墻上，花線直接放置在大量衣服上面。所以，花線短路以后，引燃了衣服等周邊的可燃物，導(dǎo)致火情蔓延成災(zāi)。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，造成這起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故的原因是這個(gè)老年公寓消防安全主體責(zé)任不落實(shí)，違規(guī)使用不合格移動(dòng)插排，違法違規(guī)建設(shè)、裝修改建，違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板，初期火災(zāi)應(yīng)急處置不力，屬地黨委、政府及有關(guān)部門履職不到位。

目前，國(guó)恩老年公寓負(fù)責(zé)人楊國(guó)恩等21人因涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)。其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌偽造公司印章罪，2人涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品罪，已被司法機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕，8人取保候?qū)?。河北省紀(jì)委監(jiān)委同步成立火災(zāi)事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組，依規(guī)依紀(jì)依法對(duì)事故中負(fù)有責(zé)任的45名公職人員進(jìn)行嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。

公共場(chǎng)所視頻

還原起火蔓延成災(zāi)經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組通過(guò)搜集事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)手機(jī)視頻和周邊公共場(chǎng)所視頻，梳理并還原了起火、蔓延、成災(zāi)經(jīng)過(guò)。

多重因素疊加

致火情快速蔓延成災(zāi)

通過(guò)公共場(chǎng)所視頻可以看到，老年公寓消防控制室火災(zāi)報(bào)警終端設(shè)備首次出現(xiàn)報(bào)警聲過(guò)去整整19分鐘，護(hù)理員才發(fā)現(xiàn)火情。那么，302房間的火情是怎么由小變大的？又是如何突破302房間向其他房間蔓延擴(kuò)大的呢？

國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司副司長(zhǎng) 王天瑞：電氣線路私拉亂接，養(yǎng)老院的電工沒(méi)有取得任何資質(zhì)，電氣線路隨意敷設(shè)，隨意拉接，根本不符合電氣線路敷設(shè)的相關(guān)要求，使用的是不合格的插排，所以造成了火災(zāi)事故的發(fā)生。

調(diào)查組了解到，起火建筑原設(shè)計(jì)為兩層，但竣工后實(shí)為三層。

另外，起火建筑三層隔斷和隔墻均只封堵至吊頂，吊頂為單層石膏板，吊頂內(nèi)形成貫通空間，導(dǎo)致高溫?zé)煔庠诘蹴斬炌臻g內(nèi)迅速蔓延。屋頂違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板和木龍骨、木檀條，加速火災(zāi)蔓延；房間吊頂、走道隔墻也達(dá)不到耐火極限要求。

在進(jìn)一步調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，國(guó)恩養(yǎng)老院6號(hào)樓302房間起火后，由于消防控制室無(wú)人值守，火災(zāi)報(bào)警終端設(shè)備出現(xiàn)報(bào)警聲過(guò)去19分鐘后，住在302房間隔壁的護(hù)理員才發(fā)現(xiàn)火情。

發(fā)現(xiàn)火情后，護(hù)理員并沒(méi)有第一時(shí)間報(bào)警，也沒(méi)有使用滅火器、室內(nèi)消火栓等消防設(shè)施器材進(jìn)行滅火，而是跑去走道關(guān)電閘。起火建筑自動(dòng)噴淋系統(tǒng)給水管網(wǎng)三樓控制閥門處于關(guān)閉狀態(tài)，在火災(zāi)發(fā)生時(shí)沒(méi)有發(fā)揮有效作用。

國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司副司長(zhǎng) 王天瑞：發(fā)生火災(zāi)后，養(yǎng)老院的其中一個(gè)負(fù)責(zé)人到了消防控制室，但是看到儀表盤束手無(wú)策，臨時(shí)從抖音上查處置的方法，為時(shí)已晚。

按照2024年修訂的《河北省消防條例》第二十五條第一款規(guī)定：設(shè)有消防控制室的單位，應(yīng)當(dāng)實(shí)行24小時(shí)雙人值班制度。而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，國(guó)恩老年公寓消防控制室長(zhǎng)期只有一名值班人員，起火當(dāng)晚該值班人員不在崗，導(dǎo)致了初期火災(zāi)處置不力。

多條安全防線層層失守

致重大人員傷亡

由于消防控制室無(wú)人值守，起火19分鐘后才被發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致三樓多個(gè)房間過(guò)火，并造成住在三樓8個(gè)居室的19名失能老人和1名護(hù)理員遇難。究竟是哪些因素造成這么多人遇難呢？

民政部2021年發(fā)布的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)小崗位設(shè)置及人員配備規(guī)范》明確要求，完全不能自理的老人，養(yǎng)老護(hù)理員配備比例為1∶3至1∶5，也就是說(shuō)三層的19名失能老人需要配備4~7名護(hù)理員，但在火災(zāi)發(fā)生當(dāng)晚，三層僅有2名護(hù)理員，顯然沒(méi)有達(dá)到配備要求。并且2名護(hù)理員的年齡都比較大，一名55歲，另一名70歲，均為女性，也沒(méi)有進(jìn)行過(guò)消防安全培訓(xùn)。她們?cè)谄綍r(shí)幫助老人挪動(dòng)身體都比較吃力，更別說(shuō)在發(fā)生火災(zāi)后，將這些失能老人疏散轉(zhuǎn)移到安全地帶。

另外，住房城鄉(xiāng)建設(shè)部2018年發(fā)布實(shí)施的《老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》明確規(guī)定，老年人居室、單元起居室等用房均應(yīng)設(shè)緊急呼叫裝置，且應(yīng)保障老年人方便觸及。而調(diào)查組了解到，起火建筑三層失能老人居室沒(méi)有按要求設(shè)置緊急呼叫裝置，發(fā)現(xiàn)火情后，房間內(nèi)的老人只能望火興嘆。

調(diào)查組還了解到，起火建筑三層老人居室放有衣物、被褥等大量可燃物，火災(zāi)荷載大、蔓延速度快，屋頂違規(guī)采用聚苯乙烯夾芯彩鋼板，更加速了火勢(shì)向三樓其他房間蔓延擴(kuò)散，燃燒產(chǎn)生的高溫有毒濃煙直接將三樓的19名失能老人和2名護(hù)工置身于危險(xiǎn)之中。

老年公寓消防安全主體責(zé)任不落實(shí)，導(dǎo)致安全防線層層失守，最終使這棟住有60人的老年公寓處于不設(shè)防狀態(tài)。

來(lái)源：央視新聞、 人民日?qǐng)?bào)

編輯：張胤、侯濤