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日前，河北省人民政府公布了河北承德國(guó)恩老年公寓“4·8”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告，事故直接原因?yàn)楣?號(hào)樓302房間西北側(cè)，與電動(dòng)防褥瘡氣床墊相連的移動(dòng)插排電源線(xiàn)短路引燃周邊可燃物蔓延成災(zāi)。

事故發(fā)生后，記者隨國(guó)務(wù)院安委會(huì)火災(zāi)事故調(diào)查督辦組進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了拍攝采訪(fǎng)。

電氣線(xiàn)路故障引發(fā)火災(zāi)事故

致20人遇難

2025年4月8日晚上，河北省承德市隆化縣國(guó)恩老年公寓發(fā)生火災(zāi)，消防員接到報(bào)警后迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)。了解到火場(chǎng)及人員被困情況后，消防員立即進(jìn)入樓內(nèi)開(kāi)展滅火救人。消防員從建筑內(nèi)外進(jìn)行夾擊滅火，同時(shí)派出搜救小組進(jìn)入樓內(nèi)搜尋營(yíng)救被困人員。

調(diào)查人員對(duì)起火區(qū)域進(jìn)行勘驗(yàn)

確定起火部位

經(jīng)過(guò)消防員緊張撲救，當(dāng)晚11時(shí)明火被撲滅。消防員在起火建筑一樓和二樓疏散轉(zhuǎn)移被困老人33人，在三樓搜救出20名遇難人員，火災(zāi)造成直接經(jīng)濟(jì)損失1274.8萬(wàn)元。

記者在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)看到，養(yǎng)老院房頂?shù)牟输摪灞粺门で冃�，三層的多個(gè)窗戶(hù)玻璃被高溫烘烤掉落，外墻被熏黑。記者沿著建筑外置樓梯來(lái)到三樓，發(fā)現(xiàn)樓道兩邊的木質(zhì)裝修裝飾材料被炭化，墻面被高溫烘烤脫落，頂棚被燒穿，樓道與房間之間、房間與房間之間的隔墻被燒得只剩下鋼架龍骨，多個(gè)房間床上的被褥、床墊及室內(nèi)物品被燒毀。火災(zāi)調(diào)查人員在三樓起火區(qū)域進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，確定了起火部位。

國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司副司長(zhǎng) 王天瑞：這起事故的直接原因是電器線(xiàn)路短路惹的禍。這個(gè)房間其中一位老人使用了一種叫防褥瘡的氣墊床墊，這種床墊需要24小時(shí)不間斷充電。養(yǎng)老院在五金店里自己組裝了一個(gè)花線(xiàn)的移動(dòng)插排，插在了這個(gè)房間的墻上，花線(xiàn)直接放置在大量衣服上面。所以，花線(xiàn)短路以后，引燃了衣服等周邊的可燃物，導(dǎo)致火情蔓延成災(zāi)。

調(diào)查組認(rèn)定事故責(zé)任

相關(guān)負(fù)責(zé)人被追責(zé)問(wèn)責(zé)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，造成這起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故的原因是這個(gè)老年公寓消防安全主體責(zé)任不落實(shí)，違規(guī)使用不合格移動(dòng)插排，違法違規(guī)建設(shè)、裝修改建，違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板，初期火災(zāi)應(yīng)急處置不力，屬地黨委、政府及有關(guān)部門(mén)履職不到位。

目前，國(guó)恩老年公寓負(fù)責(zé)人楊國(guó)恩等21人因涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)。其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌偽造公司印章罪，2人涉嫌生產(chǎn)、銷(xiāo)售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品罪，已被司法機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕，8人取保候?qū)彙：颖笔〖o(jì)委監(jiān)委同步成立火災(zāi)事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組，依規(guī)依紀(jì)依法對(duì)事故中負(fù)有責(zé)任的45名公職人員進(jìn)行嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。

公共場(chǎng)所視頻

還原起火蔓延成災(zāi)經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組通過(guò)搜集事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)手機(jī)視頻和周邊公共場(chǎng)所視頻，梳理并還原了起火、蔓延、成災(zāi)經(jīng)過(guò)。

2025年4月8日21時(shí)14分，河北省承德市隆化縣國(guó)恩老年公寓6號(hào)樓三層的護(hù)理員姜女士檢查完自己所看護(hù)的幾個(gè)房間后，進(jìn)入303房間休息，然而就在此時(shí)，一場(chǎng)巨大的災(zāi)難正在一墻之隔的302房間悄然醞釀。21時(shí)18分，也就是姜女士進(jìn)入303房間休息4分鐘后，老年公寓的消防控制室火災(zāi)報(bào)警終端設(shè)備發(fā)出報(bào)警聲，而首次報(bào)警點(diǎn)正是護(hù)理員姜女士隔壁的302房間。

火災(zāi)報(bào)警聲響徹消防控制室

卻無(wú)人理會(huì)

然而，盡管火災(zāi)報(bào)警聲響徹整個(gè)消防控制室，卻沒(méi)有人去處理火警。由于此時(shí)老年公寓的消防控制室無(wú)人值班，無(wú)法及時(shí)將警報(bào)傳遞出去。由于302房間住的都是臥床不起、生活不能自理的失能老人，根本無(wú)法自行滅火。

幾分鐘后，三層樓道內(nèi)就可以看到煙氣流動(dòng)，21時(shí)32分，通過(guò)6號(hào)樓外部公共場(chǎng)所視頻看到，302房間內(nèi)除了燈光，還有物品燃燒后產(chǎn)生的火光閃爍。

與此同時(shí)，6號(hào)樓二層公共場(chǎng)所視頻出現(xiàn)異響，由于消防控制室無(wú)人值班，導(dǎo)致火災(zāi)初期沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)并處置，任由大火在302房間內(nèi)肆意蔓延擴(kuò)大，直接將這棟老年公寓的60人置身于危險(xiǎn)之中。

報(bào)警聲響起 時(shí)間過(guò)去15分鐘

仍無(wú)人處置火情

21時(shí)33分，三樓走廊及各房間照明斷電。而這時(shí)，大火正在302房間內(nèi)快速燃燒，明亮的火光映透整個(gè)外窗。如果這時(shí)有人發(fā)現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行處置，還能將火情控制在302房間內(nèi)。從火災(zāi)報(bào)警終端設(shè)備出現(xiàn)報(bào)警聲，到302房間出現(xiàn)大量明火，時(shí)間已經(jīng)過(guò)去整整15分鐘了，老年公寓的消防控制室內(nèi)仍然沒(méi)有人前往查看，起火現(xiàn)場(chǎng)也沒(méi)有人去處置。

護(hù)理員發(fā)現(xiàn)火情

第一時(shí)間關(guān)閉電源總閘

隔壁的燃燒聲將正在303房間休息的護(hù)理員姜女士驚醒，她起身拿著手電筒走出303房間進(jìn)行查看，當(dāng)她推開(kāi)302房間房門(mén)時(shí)，一道強(qiáng)烈的火光通過(guò)開(kāi)啟的門(mén)縫映射在樓道里�？吹交鹎�，姜女士跑到樓道去關(guān)閉電源總閘，其實(shí)這時(shí)候三樓已經(jīng)斷電，關(guān)不關(guān)電閘已經(jīng)沒(méi)有意義。這時(shí)，從二樓公共場(chǎng)所視頻里傳來(lái)呼喊聲。

等姜女士關(guān)完電閘再次返回302房間時(shí)，大量黑煙從302房間快速涌入樓道，在樓道內(nèi)聚集翻滾。

報(bào)警聲響起33分鐘后

有人沖進(jìn)消防控制室

姜女士進(jìn)入302房間將一堆正在燃燒的物品拖到樓道，隨著房門(mén)敞開(kāi)，大量黑煙迅速向樓道涌入，很快就將整個(gè)三樓樓道吞噬。通過(guò)老年公寓外部公共場(chǎng)所視頻可以看到，大火很快就突破302房間并迅速向外蔓延。

21時(shí)51分，離首次出現(xiàn)報(bào)警聲已經(jīng)過(guò)去了整整33分鐘后，一名男子慌慌張張沖進(jìn)消防控制室，對(duì)著火災(zāi)報(bào)警終端設(shè)備一通胡亂操作，卻并沒(méi)有啟動(dòng)相關(guān)消防設(shè)施。而這時(shí)，濃煙烈火已經(jīng)橫向蔓延到了三樓多個(gè)房間，并向樓下和房頂蔓延擴(kuò)大。

通過(guò)老年公寓的二樓公共場(chǎng)所視頻可以看到，濃煙猶如一條黑龍，直接快速涌入老年公寓的二樓樓道，短短幾秒鐘就充斥整個(gè)二樓樓道，被濃煙嗆醒的人們跑出房間進(jìn)行逃生避險(xiǎn)。大火在建筑內(nèi)快速蔓延，形成猛烈燃燒狀態(tài)，很快就突破老年公寓樓房頂。

多重因素疊加

致火情快速蔓延成災(zāi)

通過(guò)剛才的公共場(chǎng)所視頻可以看到，老年公寓消防控制室火災(zāi)報(bào)警終端設(shè)備首次出現(xiàn)報(bào)警聲過(guò)去整整19分鐘，護(hù)理員才發(fā)現(xiàn)火情。那么，302房間的火情是怎么由小變大的？又是如何突破302房間向其他房間蔓延擴(kuò)大的呢？繼續(xù)來(lái)看記者的報(bào)道。

養(yǎng)老院建筑由廠(chǎng)房改建

屬最低級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

記者了解到，國(guó)恩老年公寓共有8棟建筑，其中1~7號(hào)建筑為老人居住用房，8號(hào)建筑為食堂和活動(dòng)用房，8棟建筑均由廠(chǎng)房改建而來(lái)，曾被評(píng)定為河北省一級(jí)養(yǎng)老院，也就是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的最低等級(jí)。起火建筑為國(guó)恩老年公寓6號(hào)樓，三層磚混結(jié)構(gòu)，屋頂采用輕鋼龍骨、木龍骨、木檀條、石膏板吊頂，屋面采用聚苯乙烯夾芯彩鋼板。一至三層均為老人居室，起火的三樓設(shè)有8個(gè)居室，主要安置失能老人。而這些失能老人中，有的身上長(zhǎng)有褥瘡，老人家屬購(gòu)買(mǎi)電動(dòng)防褥瘡氣床墊鋪在床上，這種氣墊需要24小時(shí)不間斷供電充氣。

火災(zāi)原因調(diào)查組通過(guò)對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和詢(xún)問(wèn)涉事人員，確定了起火部位，并對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)燃燒物質(zhì)進(jìn)行提取、檢測(cè)，最終認(rèn)定起火原因是302房間與電動(dòng)防褥瘡氣床墊相連的移動(dòng)插排電源線(xiàn)短路，引燃周?chē)挛锏瓤扇嘉�，快速向其他房間蔓延成災(zāi)。

國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司副司長(zhǎng) 王天瑞：電氣線(xiàn)路私拉亂接，養(yǎng)老院的電工沒(méi)有取得任何資質(zhì)，電氣線(xiàn)路隨意敷設(shè)，隨意拉接，根本不符合電氣線(xiàn)路敷設(shè)的相關(guān)要求，使用的是不合格的插排，所以造成了火災(zāi)事故的發(fā)生。

調(diào)查組了解到，起火建筑原設(shè)計(jì)為兩層，但竣工后實(shí)為三層。

另外，起火建筑三層隔斷和隔墻均只封堵至吊頂，吊頂為單層石膏板，吊頂內(nèi)形成貫通空間，導(dǎo)致高溫?zé)煔庠诘蹴斬炌ǹ臻g內(nèi)迅速蔓延。屋頂違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板和木龍骨、木檀條，加速火災(zāi)蔓延；房間吊頂、走道隔墻也達(dá)不到耐火極限要求。

國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司副司長(zhǎng) 王天瑞：養(yǎng)老院的裝飾裝修，屋頂?shù)牟牧弦兹伎扇迹@個(gè)養(yǎng)老院的屋頂使用的是聚苯乙烯夾芯彩鋼板，這種材料蔓延速度以秒計(jì)算，非�？�。

在進(jìn)一步調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，國(guó)恩養(yǎng)老院6號(hào)樓302房間起火后，由于消防控制室無(wú)人值守，火災(zāi)報(bào)警終端設(shè)備出現(xiàn)報(bào)警聲過(guò)去19分鐘后，住在302房間隔壁的護(hù)理員才發(fā)現(xiàn)火情。

發(fā)現(xiàn)火情并未第一時(shí)間報(bào)警

也未正確處置

發(fā)現(xiàn)火情后，護(hù)理員并沒(méi)有第一時(shí)間報(bào)警，也沒(méi)有使用滅火器、室內(nèi)消火栓等消防設(shè)施器材進(jìn)行滅火，而是跑去走道關(guān)電閘。起火建筑自動(dòng)噴淋系統(tǒng)給水管網(wǎng)三樓控制閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，在火災(zāi)發(fā)生時(shí)沒(méi)有發(fā)揮有效作用。

國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司副司長(zhǎng) 王天瑞：發(fā)生火災(zāi)后，養(yǎng)老院的其中一個(gè)負(fù)責(zé)人到了消防控制室，但是看到儀表盤(pán)束手無(wú)策，臨時(shí)從抖音上查處置的方法，為時(shí)已晚。

按照2024年修訂的《河北省消防條例》第二十五條第一款規(guī)定：設(shè)有消防控制室的單位，應(yīng)當(dāng)實(shí)行24小時(shí)雙人值班制度。而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，國(guó)恩老年公寓消防控制室長(zhǎng)期只有一名值班人員，起火當(dāng)晚該值班人員不在崗，導(dǎo)致了初期火災(zāi)處置不力。

多條安全防線(xiàn)層層失守

致重大人員傷亡

由于消防控制室無(wú)人值守，起火19分鐘后才被發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致三樓多個(gè)房間過(guò)火，并造成住在三樓8個(gè)居室的19名失能老人和1名護(hù)理員遇難。究竟是哪些因素造成這么多人遇難呢？

調(diào)查組了解到，國(guó)恩老年公寓共有82個(gè)住宿房間，入住160名老人，起火當(dāng)晚，老年公寓6號(hào)樓的一層住有23人，二層住有16人，三層住有21人。

國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司副司長(zhǎng) 王天瑞：三樓當(dāng)天晚上住了19名失能老人，兩名護(hù)工，一名55歲，一名70歲，這兩個(gè)年邁的護(hù)工，沒(méi)有能力把19名失能老人安全及時(shí)地疏散出來(lái)。

面對(duì)19名失能老人

僅配兩名年齡較大的護(hù)理員

民政部2021年發(fā)布的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)小崗位設(shè)置及人員配備規(guī)范》明確要求，完全不能自理的老人，養(yǎng)老護(hù)理員配備比例為1∶3至1∶5，也就是說(shuō)三層的19名失能老人需要配備4~7名護(hù)理員，但在火災(zāi)發(fā)生當(dāng)晚，三層僅有2名護(hù)理員，顯然沒(méi)有達(dá)到配備要求。并且2名護(hù)理員的年齡都比較大，一名55歲，另一名70歲，均為女性，也沒(méi)有進(jìn)行過(guò)消防安全培訓(xùn)。她們?cè)谄綍r(shí)幫助老人挪動(dòng)身體都比較吃力，更別說(shuō)在發(fā)生火災(zāi)后，將這些失能老人疏散轉(zhuǎn)移到安全地帶。

三層失能老人起居室

未設(shè)置緊急呼叫裝置

另外，住房城鄉(xiāng)建設(shè)部2018年發(fā)布實(shí)施的《老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》明確規(guī)定，老年人居室、單元起居室等用房均應(yīng)設(shè)緊急呼叫裝置，且應(yīng)保障老年人方便觸及。而調(diào)查組了解到，起火建筑三層失能老人居室沒(méi)有按要求設(shè)置緊急呼叫裝置，發(fā)現(xiàn)火情后，房間內(nèi)的老人只能望火興嘆。

國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司副司長(zhǎng) 王天瑞：要進(jìn)一步提升養(yǎng)老服務(wù)場(chǎng)所消防安全設(shè)防標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@類(lèi)場(chǎng)所居住的人員特殊，年齡偏大，尤其是好多失能老人，疏散的時(shí)候行動(dòng)不便。

起火現(xiàn)場(chǎng)放有大量可燃物

火災(zāi)蔓延速度快

調(diào)查組還了解到，起火建筑三層老人居室放有衣物、被褥等大量可燃物，火災(zāi)荷載大、蔓延速度快，屋頂違規(guī)采用聚苯乙烯夾芯彩鋼板，更加速了火勢(shì)向三樓其他房間蔓延擴(kuò)散，燃燒產(chǎn)生的高溫有毒濃煙直接將三樓的19名失能老人和2名護(hù)工置身于危險(xiǎn)之中。

國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司副司長(zhǎng) 王天瑞：蔓延速度以秒計(jì)算，非�？�，所以302起火以后，突破房頂，迅速導(dǎo)致了整個(gè)三樓的蔓延燃燒，這也是造成老人傷亡的重要原因。

老年公寓消防安全主體責(zé)任不落實(shí)，導(dǎo)致安全防線(xiàn)層層失守，最終使這棟住有60人的老年公寓處于不設(shè)防狀態(tài)。

《中華人民共和國(guó)消防法》第十六條明確規(guī)定，機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)組織防火檢查，及時(shí)消除火災(zāi)隱患，組織進(jìn)行有針對(duì)性的消防演練。而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，國(guó)恩老年公寓日常消防安全巡查、檢查、培訓(xùn)、演練不到位，以至于在發(fā)現(xiàn)火情后，護(hù)理員既沒(méi)有撲救初起火災(zāi)的意識(shí)，也沒(méi)有第一時(shí)間報(bào)火警的行為，更沒(méi)有及時(shí)疏散人員的舉動(dòng)。

國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司副司長(zhǎng) 王天瑞：養(yǎng)老場(chǎng)所的設(shè)置、管理、消防設(shè)施的配備、護(hù)工人員的配備、建筑的裝飾裝修、電氣線(xiàn)路的敷設(shè)等提出更嚴(yán)更高的標(biāo)準(zhǔn)。尤其是嚴(yán)禁使用類(lèi)似彩鋼板這種易燃可燃材料，為老人的頤養(yǎng)天年提供一個(gè)更合格的場(chǎng)所。