阜外華中心血管病醫(yī)院 河南省基層高血壓管理指導(dǎo)中心 劉榮梅

澠池縣池底衛(wèi)生院茹紅國(guó)

澠池縣陳村鄉(xiāng)衛(wèi)生院董峰華

如何讓居住分散、健康意識(shí)薄弱、多病共存的農(nóng)村老年人，享受到連續(xù)、有效的健康管理？河南省澠池縣在中國(guó)-蓋茨基金會(huì)農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目支持下，交出了一份創(chuàng)新答卷。通過(guò)三年探索，當(dāng)?shù)亟⑵鹨惶滓浴翱h指導(dǎo)、鄉(xiāng)管理、村網(wǎng)底”三級(jí)聯(lián)動(dòng)為核心，數(shù)字化平臺(tái)為支撐，激發(fā)老年人主動(dòng)性為關(guān)鍵的整合型健康管理模式，不僅讓老人們的健康指標(biāo)顯著改善，更實(shí)實(shí)在在地減輕了他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

一張“網(wǎng)”：三級(jí)聯(lián)動(dòng)，不讓一位老人掉隊(duì)

澠池縣以清晰的架構(gòu)織密了老年人健康服務(wù)網(wǎng)：

縣級(jí)“指揮長(zhǎng)”領(lǐng)航：由縣級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家牽頭，定期下鄉(xiāng)進(jìn)村，為患有高血壓、糖尿病等多種慢性病的老人制定綜合治療方案，指導(dǎo)基層醫(yī)生識(shí)別和處理并發(fā)癥。

鄉(xiāng)級(jí)“樞紐”承上啟下：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立慢病管理站，是服務(wù)的關(guān)鍵樞紐。它既執(zhí)行縣級(jí)的技術(shù)方案，又管理和培訓(xùn)村醫(yī)，確保老人病情變化能被及時(shí)捕捉和轉(zhuǎn)診。

村級(jí)“網(wǎng)底”扎根守護(hù)：村醫(yī)是老人的“健康鄰居”，負(fù)責(zé)日常監(jiān)測(cè)、隨訪和基本健康宣教，利用平臺(tái)實(shí)時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)，確保管理服務(wù)觸達(dá)最后一米。

一個(gè)“平臺(tái)”：數(shù)據(jù)跑腿，管理更聰明

全縣統(tǒng)一的“醫(yī)衛(wèi)融合”信息平臺(tái)，打破了醫(yī)療與公衛(wèi)之間的數(shù)據(jù)壁壘。平臺(tái)能自動(dòng)預(yù)警老人異常的血壓、血糖值，提示醫(yī)生關(guān)注；綜合分析區(qū)域內(nèi)老年慢病發(fā)展趨勢(shì)，為資源調(diào)配提供依據(jù)；讓家庭醫(yī)生通過(guò)移動(dòng)終端實(shí)時(shí)更新老人健康檔案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)隨訪。（群眾通過(guò)微信小程序，適時(shí)查詢老人健康檔案，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)多跑腿群眾少跑路。）

一套“組合拳”：激發(fā)老人“主動(dòng)健康”

管理老年人，關(guān)鍵在激發(fā)其內(nèi)生動(dòng)力。澠池縣打出了一套創(chuàng)新“組合拳”：

“健康雙處方”：醫(yī)生開(kāi)藥的同時(shí)，必須開(kāi)具一份個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)等“生活方式處方”，并詳細(xì)講解給老人和家屬。

“健康積分”激勵(lì)：老人參加健康講座、按時(shí)隨訪、完成體檢，都能獲得積分，用于兌換中醫(yī)理療、康復(fù)按摩、口腔保健等免費(fèi)服務(wù)。這種“做好健康管理，就能兌換實(shí)惠”的模式，極大提升了老人的參與感。陳村鄉(xiāng)衛(wèi)生院推行此法后，居民參與健康管理的積極性空前高漲。

“病友小組”互助：在村里組建慢性病自我管理小組，老人們互相交流經(jīng)驗(yàn)、加油打氣，形成了積極抗病的支持氛圍。

一份“成績(jī)單”：健康省錢(qián)，成效看得見(jiàn)

經(jīng)過(guò)三年實(shí)踐，這套模式的效果用數(shù)據(jù)說(shuō)話：

死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降：納入規(guī)范管理的老年人，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)平均降低25.49%，其中心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低22.32%。對(duì)于同時(shí)患高血壓或糖尿病的老人，效果更明顯。

醫(yī)療負(fù)擔(dān)切實(shí)減輕：對(duì)比分析顯示，納入管理的老年人在縣級(jí)醫(yī)院住院的次均費(fèi)用更低。例如，患有糖尿病的老年群體中，2024年管理組人均住院費(fèi)用比未管理組節(jié)省了約1729元。

基層服務(wù)煥然一新：天池鎮(zhèn)衛(wèi)生院：老年慢病患者因嚴(yán)重并發(fā)癥住院的人次大幅下降。池底衛(wèi)生院：將中醫(yī)藥服務(wù)融入慢病管理，相關(guān)服務(wù)超萬(wàn)人次，老人滿意度達(dá)97%。陳村鄉(xiāng)衛(wèi)生院：創(chuàng)新的“口腔健康+慢病管理”共管模式，吸引了外省同行專(zhuān)程前來(lái)學(xué)習(xí)。

未來(lái)展望：應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)，鞏固“長(zhǎng)效”機(jī)制

項(xiàng)目也面臨新挑戰(zhàn)，如老年人超重肥胖問(wèn)題仍較普遍，共病管理的復(fù)雜性長(zhǎng)期存在。下一步，澠池縣計(jì)劃進(jìn)一步強(qiáng)化基層對(duì)復(fù)雜共病的處理能力，深化體重等生活方式管理，并將“住院費(fèi)用”、“死亡率”等硬指標(biāo)更深入地納入考核體系，推動(dòng)老年人健康管理邁向更精準(zhǔn)、更可持續(xù)的新階段。澠池的實(shí)踐表明，通過(guò)系統(tǒng)性的設(shè)計(jì)、科技手段的賦能和人性化的激勵(lì)，完全可以在農(nóng)村地區(qū)構(gòu)建起守護(hù)老年人晚年健康的有力防線，實(shí)現(xiàn)健康效益與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的“雙贏”。