一直以來(lái)，醫(yī)療圈都流傳著“醫(yī)生越老越吃香”的傳聞，然而，如今隨著內(nèi)外科績(jī)效“鴻溝”的到來(lái)，這句話怕是沒(méi)有那么受用。

倒反天罡！

住院醫(yī)師績(jī)效竟比主任還高

近日，有網(wǎng)友發(fā)文吐槽，近期醫(yī)院終于發(fā)績(jī)效了，大家一看都傻眼了，內(nèi)外科差距也太大了。

特別是內(nèi)分泌科、全科這些醫(yī)務(wù)性收入偏低的科室，主任醫(yī)師都沒(méi)有外科住院醫(yī)師拿的高，也就只有消化、呼內(nèi)這些有操作的內(nèi)科稍微多點(diǎn)，但仍比不過(guò)普外、血管外這些外科科室，大家吵著要去財(cái)務(wù)科討個(gè)說(shuō)法。

內(nèi)科主任績(jī)效拿不過(guò)外科住院醫(yī)，這不是“倒反天罡”嗎？然而，更令人破防的是，在醫(yī)療圈，這并非稀奇罕見(jiàn)之事。

一位來(lái)自北京的急診科醫(yī)生表示，外科對(duì)體力、精力、技術(shù)的要求都更高，風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任也相對(duì)更大，多拿錢是理所應(yīng)當(dāng)?shù)�。一位�?lái)自江蘇的外科醫(yī)生也極其贊同，一個(gè)醫(yī)院的核心賺錢力量和最大的純利潤(rùn)都來(lái)自于外科，因此他們的收入高，無(wú)可厚非。

不過(guò)，不同地區(qū)不同醫(yī)院之間存在差異。

一位來(lái)自重慶的泌尿外科醫(yī)生抱怨到，我們醫(yī)院外科連內(nèi)科的零頭都拿不到，內(nèi)科就是靠病人量，呼吸消化內(nèi)科這些科室績(jī)效比我們外科好的太多。一位來(lái)自廣東的神經(jīng)外科醫(yī)生反駁到，現(xiàn)在外科哪還有錢？還醫(yī)務(wù)性收入，現(xiàn)在收入大頭得看醫(yī)保結(jié)算盈利，且不說(shuō)內(nèi)科病人更多，外科做手術(shù)也難掙錢，請(qǐng)問(wèn)上哪拿錢去？更別提因病歷等問(wèn)題被醫(yī)院扣錢的，到頭來(lái)很多科室總績(jī)效還沒(méi)內(nèi)科的一半，怎么會(huì)比內(nèi)科主任高呢？

總之，幸福總是相似的，而不幸的人各有各的不幸。那為何內(nèi)科、外科同時(shí)都存在對(duì)現(xiàn)狀不滿的人呢？

對(duì)此，有醫(yī)生一陣見(jiàn)血的指出了問(wèn)題所在——獎(jiǎng)金是“算”出來(lái)的，不是“干”出來(lái)的。這句話雖然犀利，但卻道出了績(jī)效算法背后存在的“潛規(guī)則”。

一位來(lái)自廣西的泌尿外科醫(yī)生就直言到，績(jī)效高不高還不是得看院長(zhǎng)傾向于哪個(gè)科室，我一個(gè)外科20年的副高，獎(jiǎng)金沒(méi)有腫瘤科住院醫(yī)的零頭，有啥好說(shuō)的，天天還有做不完的手術(shù)，還要遭受莫名其妙的投訴。

確實(shí)，績(jī)效考核的指標(biāo)雖然是客觀的，但是設(shè)立指標(biāo)的人卻可以帶有主觀色彩。績(jī)效考核核心在于算法，是算人頭，還是算項(xiàng)目費(fèi)用，計(jì)算邏輯不一樣，結(jié)果天差地別。

環(huán)顧四周，大家應(yīng)該不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院有話語(yǔ)權(quán)的領(lǐng)導(dǎo)層出身于哪個(gè)科室乃至是哪個(gè)系統(tǒng)（內(nèi)科/外科），它們都能得到較好的扶持和發(fā)展，相對(duì)應(yīng)的，選對(duì)路子的醫(yī)生也能跟著喝點(diǎn)湯。

鑒于此，一位來(lái)自重慶的普外科醫(yī)生苦口婆心的規(guī)勸找工作的醫(yī)生，選擇一家醫(yī)院得先看看“一把手”是干內(nèi)科還是外科，看看醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層大多是來(lái)自內(nèi)科或外科，如果與其同屬于一個(gè)系統(tǒng)或科室，可能會(huì)擁有更多的政策扶持。當(dāng)然，如果是去省級(jí)頭部大三甲醫(yī)院，會(huì)規(guī)范很多。

為何內(nèi)科績(jī)效常�！案刹贿^(guò)”外科呢？

雖然內(nèi)外科醫(yī)生的績(jī)效算法在不同地區(qū)的不同醫(yī)院存在差異，但整體而言，內(nèi)科績(jī)效常常“干不過(guò)”外科，這是為何呢？

這種差異主要是基于外科手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性和高技術(shù)難度，以及手術(shù)收入在醫(yī)院總收入中占比較高的現(xiàn)狀。雖然醫(yī)�？刭M(fèi)對(duì)手術(shù)、耗材有影響，但一直以來(lái)的優(yōu)勢(shì)慣性仍然存在。外科的手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于內(nèi)科的醫(yī)務(wù)性服務(wù)，且醫(yī)務(wù)性服務(wù)定價(jià)偏低，也未得到合理上浮，再加上部分醫(yī)院醫(yī)�；乜钪芷陂L(zhǎng)，進(jìn)一步壓縮了內(nèi)科等低創(chuàng)收科室績(jī)效空間。

好比在今年熱門的減重項(xiàng)目上，各個(gè)醫(yī)院，各個(gè)科室都爭(zhēng)先恐后的入局，誓要在這個(gè)大熱門項(xiàng)目上分一塊蛋糕。

但在病人有限、科室競(jìng)爭(zhēng)激烈的環(huán)境下，并不是誰(shuí)入場(chǎng)誰(shuí)就能滿載而歸。

據(jù)“健聞咨詢”觀察，在減重項(xiàng)目上，從收入來(lái)看，外科和中醫(yī)科“吃香”，內(nèi)科就略顯遜色了。

外科“吃香”的點(diǎn)在于它既能干內(nèi)科的活，也能干外科的活，科室收入包括藥物治療的各類檢查費(fèi)用以及手術(shù)住院的費(fèi)用。

在外科門診，也有超過(guò)90%的患者選擇藥物治療，但由于減肥藥物有致抑郁、增大患甲狀腺髓樣癌概率等風(fēng)險(xiǎn)，因此用藥前需要做一系列檢查，一般包括甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等四項(xiàng)抽血檢查，以及甲狀腺和肝膽兩項(xiàng)彩超檢查，常規(guī)檢查費(fèi)用合計(jì)約為1200元。在手術(shù)治療方面，以某一線城市三甲醫(yī)院的情況為例，患者從入院到出院大約需要住院一周，包括住院檢查的總費(fèi)用大概在45000元左右。由于有手術(shù)費(fèi)用加持，外科在減重的收入鏈條上處于第一梯隊(duì)。

中醫(yī)科的減肥項(xiàng)目比較多樣，包括中成藥、針灸、埋線減肥等，它有特殊待遇，這些項(xiàng)目都可以收費(fèi)。

而相較于它們，內(nèi)科則顯得心有余而力不足。

我們?cè)賮?lái)看看醫(yī)院的績(jī)效考核。

在績(jī)效考核方面，內(nèi)科更側(cè)重于疾病預(yù)防、慢病管理、多學(xué)科協(xié)作（MDT）的長(zhǎng)期價(jià)值；外科則聚焦在手術(shù)技術(shù)難度、急危重癥救治的即時(shí)價(jià)值。因此，除了工齡職稱、科研教學(xué)等績(jī)效，在工作量和質(zhì)量績(jī)效方面，外科主要看手術(shù)量、CMI值、手術(shù)并發(fā)癥率等等；內(nèi)科主要看DRG/DIP積分、門診量、臨床路徑達(dá)標(biāo)率等等。

相對(duì)而言，外科醫(yī)生的工作風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，他們要開(kāi)展手術(shù)，且要強(qiáng)調(diào)手術(shù)的規(guī)模、難度等，同時(shí)要關(guān)注整個(gè)圍手術(shù)期的質(zhì)量，而這個(gè)過(guò)程存在太多的不確定因素，因此在高風(fēng)險(xiǎn)背后，外科醫(yī)生績(jī)效更高其實(shí)沒(méi)毛病。

而內(nèi)科醫(yī)生的工作風(fēng)險(xiǎn)主要集中在藥物治療的副作用和病情的突發(fā)變化上，但整體風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。他們工作量主要集中在門診和病房查房上，技術(shù)難度主要體現(xiàn)在疾病的診斷和治療方案的制定上。

從他們的工作重點(diǎn)中可以看出，外科的手術(shù)量、耗材使用等可以直接拉動(dòng)績(jī)效增長(zhǎng)。而一般內(nèi)科靠醫(yī)務(wù)性收入，這對(duì)增收助益有限。

不過(guò)，在藥品零差價(jià)的背景下，很多內(nèi)科科室為了創(chuàng)收，不得不走上“內(nèi)科外科化”的路子。比如許多呼吸科開(kāi)始開(kāi)展氣管鏡、消化科開(kāi)展胃腸鏡，心內(nèi)科、神內(nèi)科開(kāi)展介入，腎內(nèi)科開(kāi)展透析等等。

醫(yī)院績(jī)效考核失衡

放射科副主任自嘲獎(jiǎng)金拿不過(guò)電工食堂

其實(shí)，績(jī)效考核失衡不僅僅存在于內(nèi)外科之間，還存在于科室內(nèi)部、臨床科室與行政后勤科室之間。

近日，有網(wǎng)友在某平臺(tái)透漏，某醫(yī)院的科主任規(guī)定，今年科室工作量最后一名的醫(yī)生，在年終考核時(shí)不發(fā)績(jī)效。對(duì)此，同行醫(yī)生開(kāi)始質(zhì)疑，真要算工作量的話，主任的工作量有多少呢？不過(guò)，還有更離譜的，有的醫(yī)院末位不僅不發(fā)績(jī)效，還要被淘汰。

還有醫(yī)生分享了自己科室績(jī)效扣罰的“特色規(guī)定”：推諉病人扣500，病人投訴扣200，上班看手機(jī)扣100，接待病人不微笑、不主動(dòng)打招呼扣50……這還不算完，最絕的是，打印機(jī)加墨也要從個(gè)人績(jī)效里扣——科里給每人配了一臺(tái)打印機(jī)，紙算科室成本，但墨盒得自己承擔(dān)。

“接待病人不微笑、不主動(dòng)打招呼”也要從績(jī)效里扣錢，這真的是把人無(wú)語(yǔ)笑了。

不過(guò)，對(duì)于臨床一線醫(yī)護(hù)而言，績(jī)效分配最大的問(wèn)題在于：自己把縫紉機(jī)都踩冒煙了，到頭來(lái)不過(guò)是為他人做了嫁衣。

這一點(diǎn)具體體現(xiàn)在科主任乃至院領(lǐng)導(dǎo)能拿到臨床醫(yī)生好幾倍的獎(jiǎng)金系數(shù)，而在臨床哼哧哼哧辛苦“拉磨”的小醫(yī)生，可能拿1.0的系數(shù)都難。

這一點(diǎn)還體現(xiàn)在臨床與行政后勤的績(jī)效分配上，行政后勤科室拿醫(yī)院平均績(jī)效其實(shí)已經(jīng)引發(fā)了部分臨床一線的不悅，有些醫(yī)院更是拖著臃腫不堪的行政后勤部門，來(lái)分全院20%的績(jī)效（請(qǐng)注意，根據(jù)三明醫(yī)改“541”績(jī)效分配法則，行政后勤人員應(yīng)控制在10%以內(nèi)）。由此可見(jiàn)，20%的分配比例確實(shí)足以引發(fā)眾怒。

對(duì)此，一位來(lái)自浙江的放射科醫(yī)生自嘲到，臨床還拿不過(guò)后勤呢？你們見(jiàn)過(guò)放射科副主任醫(yī)師沒(méi)有電工食堂獎(jiǎng)金高的嗎？

其實(shí)，不管是內(nèi)科還是外科的績(jī)效分配，抑或是領(lǐng)導(dǎo)的獎(jiǎng)金系數(shù)、行政后勤科室的績(jī)效占比，合理的比例應(yīng)該建立在價(jià)值貢獻(xiàn)、工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)及醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)之上，而非簡(jiǎn)單的“一刀切”或只顧自身利益的“一言堂”，這樣的話，傷了真正在臨床一線做事的人的心，結(jié)果往往得不償失。

撰文 | 江畔

編輯 | 目兮

版權(quán)說(shuō)明：梅斯醫(yī)學(xué)（MedSci）是國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的醫(yī)學(xué)科研與學(xué)術(shù)服務(wù)平臺(tái)，致力于醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)，為臨床實(shí)踐提供智慧、精準(zhǔn)的決策支持，讓醫(yī)生與患者受益。歡迎個(gè)人轉(zhuǎn)發(fā)至朋友圈，謝絕媒體或機(jī)構(gòu)未經(jīng)授權(quán)以任何形式轉(zhuǎn)載至其他平臺(tái)。