醫(yī)保支付創(chuàng)新賦能 南陽(yáng)中醫(yī)藥傳承煥發(fā)新活力 —— 南陽(yáng)市醫(yī)保局以支付方式改革激活中醫(yī)藥發(fā)展動(dòng)能

　　為深入貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市關(guān)于中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的決策部署，南陽(yáng)市醫(yī)保局立足中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉” 的特色優(yōu)勢(shì)，以醫(yī)保支付方式改革為突破口，推出一系列精準(zhǔn)有力的改革舉措，有效激發(fā)中醫(yī)藥服務(wù)活力，成功實(shí)現(xiàn)患者得實(shí)惠、中醫(yī)得發(fā)展、基金提效能的多贏局面。

　　獨(dú)立基金池護(hù)航　穩(wěn)定中醫(yī)發(fā)展預(yù)期

　　在全面推進(jìn)按病種分值付費(fèi)（DIP）改革過(guò)程中，市醫(yī)保局精準(zhǔn)把握中西醫(yī)在診療路徑、成本結(jié)構(gòu)上的差異，為避免中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在統(tǒng)一基金池中處于劣勢(shì)，創(chuàng)新設(shè)立中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立基金池，實(shí)行中西醫(yī)分類管理、獨(dú)立核算的差異化政策。政策實(shí)施以來(lái)，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu) DIP 綜合支付率達(dá) 91.58%，較非中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高出 0.58 個(gè)百分點(diǎn)，不僅穩(wěn)定了中醫(yī)機(jī)構(gòu)的收入預(yù)期，更使其能夠集中精力提升中醫(yī)藥特色服務(wù)能力，為中醫(yī)藥特色發(fā)展筑牢支撐。

　　擴(kuò)大門診支付范圍　提升服務(wù)可及性

　　針對(duì)部分中醫(yī)適宜技術(shù)因門診報(bào)銷限制導(dǎo)致患者“為報(bào)銷而住院” 的痛點(diǎn)，市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志帶隊(duì)赴柳州、太原等地考察學(xué)習(xí)后，經(jīng)多輪嚴(yán)謹(jǐn)論證與精準(zhǔn)測(cè)算，在全省率先啟動(dòng)中醫(yī)適宜技術(shù)門診支付試點(diǎn)。將頸椎病、肩周炎等 25 個(gè)病種的相關(guān)門診治療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，實(shí)行限額管理，參保職工可享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷且不設(shè)起付線。自 2025 年 8 月試點(diǎn)實(shí)施以來(lái)，已累計(jì)服務(wù)患者 737 人次，顯著提升了中醫(yī)藥服務(wù)的便捷性與可及性，初步構(gòu)建起門診住院有效銜接、醫(yī)療資源合理利用的良性發(fā)展格局。

　　優(yōu)化日間病房模式　實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保三方共贏

　　結(jié)合中醫(yī)藥治療周期性、非緊急性的鮮明特點(diǎn)，市醫(yī)保局創(chuàng)新推出中醫(yī)日間病房管理模式。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者可實(shí)行“白天在院治療、夜間回家休養(yǎng)” 的就醫(yī)模式，醫(yī)療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。截至目前，該模式已累計(jì)服務(wù)患者 2.1 萬(wàn)人次，次均費(fèi)用較同病種普通住院降低近 50%，患者實(shí)際報(bào)銷比例提高 7%。為推動(dòng)中醫(yī)日間病房規(guī)范發(fā)展，市醫(yī)保局于 2025 年印發(fā)專項(xiàng)管理辦法，建立 “優(yōu)勝劣汰、有進(jìn)有出” 的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化試點(diǎn)結(jié)構(gòu)與服務(wù)供給。目前，試點(diǎn)醫(yī)院已擴(kuò)展至 83 家，試點(diǎn)病種增至 18 個(gè)，整體運(yùn)行更趨規(guī)范高效。

　　推行按療效付費(fèi)　引導(dǎo)回歸臨床價(jià)值

　　為充分激勵(lì)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮，市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)健委、市中醫(yī)藥局，在深入論證測(cè)算的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)改革。2025 年，三部門聯(lián)合發(fā)文將試點(diǎn)病種由 9 個(gè)擴(kuò)展至 17 個(gè)，嚴(yán)格實(shí)行 “中西醫(yī)同病同價(jià)同效” 政策。截至目前，已累計(jì)開(kāi)展相關(guān)診療 584 例，統(tǒng)籌基金支付率達(dá) 159.62%，有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，規(guī)范診療行為，提升基金使用效能。該創(chuàng)新做法已在全省專題會(huì)議上作經(jīng)驗(yàn)交流，初步形成以價(jià)值為導(dǎo)向的中醫(yī)藥支付新路徑。

　　一系列醫(yī)保支付創(chuàng)新舉措的落地實(shí)施，讓南陽(yáng)中醫(yī)藥技術(shù)有了更廣闊的市場(chǎng)空間，中醫(yī)機(jī)構(gòu)發(fā)展獲得堅(jiān)實(shí)支撐，為中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新注入了強(qiáng)勁動(dòng)能，推動(dòng)南陽(yáng)中醫(yī)藥事業(yè)在高質(zhì)量發(fā)展道路上穩(wěn)步前行。