2025年2月18日，西藏自治區(qū)阿里地區(qū)革吉縣革吉鎮(zhèn)公前村二組村民嘎某住宅發(fā)生較大火災事故，造成3人死亡。事故發(fā)生后，阿里地區(qū)行署成立革吉縣革吉鎮(zhèn)公前村二組嘎某住宅“2·18”較大火災事故調(diào)查組，下設綜合組、技術組、管理組，西藏自治區(qū)消防救援總隊啟動火災事故調(diào)查區(qū)域協(xié)作機制，派火調(diào)骨干前往事故現(xiàn)場開展火災事故調(diào)查工作，通過調(diào)查走訪、現(xiàn)場勘驗、物證鑒定、現(xiàn)場實驗等方法查清了起火原因，查明了火災發(fā)生的誘因和導致火災蔓延擴大的成因，并厘清了火災事故各方責任，形成了火災事故調(diào)查報告。

一、事故有關情況

（一）涉事建筑情況

起火房屋位于革吉縣革吉鎮(zhèn)公前村二組，距離縣城約80公里，距離公前村村委會約1公里。該房屋系村民嘎某住宅，無房屋產(chǎn)權證明，為2016年由政府統(tǒng)一建造的安居工程房屋，土木石結(jié)構(gòu)，總建筑面積48㎡，分為羊圈、倉庫和居住房間三部分。僅居住房間過火，過火面積27.5㎡。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2月18日上午，嘎某（戶主）、多某（嘎某的二兒子）、嘎某扎（嘎某的小兒子）、曲某（嘎某的妹妹）和索某（曲某的兒子）共5人前往雄巴鄉(xiāng)購買年貨；

17時20分許，上述5人返回家中，嘎某將一桶裝滿10L汽油的方形油桶放置在起火房屋門口沙發(fā)旁，前往公前村辦事，留下曲某和3個小孩在家中；

17時40分許，多某考慮到母親放羊快到家，提議在家中藏式火爐中生火，便將干牛糞放入爐膛，去門口拿來方形油桶，將汽油倒在牛糞上。曲某勒令制止時，嘎某扎點燃火柴扔進爐子內(nèi)，瞬間火勢迅猛。起火后，3個小孩被困在起火房屋南側(cè)，曲某被大火逼退至屋外，隨后試圖通過破窗救人未果；

17時50分許，嘎某東（公前村民）和嘎某南（嘎某東女婿）騎摩托車路過，發(fā)現(xiàn)火情后騎摩托車前往公前村尋求幫助；

17時55分許，駐村工作隊副隊長瓊某獲悉火情后，立即組織群眾前往撲救火災，18時05分到達火場，通過攜帶的滅火器和水桶滅火未果，18時09分向村書記匯報；

17時55分許，索某旦（報警人）以及在他家中的嘎某得知火情后，嘎某立即駕車回家，索某旦和其他幾個村民一同前往火場，18時07分，索某旦到達火場，撥打119報警。此后，革吉鎮(zhèn)、公前村相關人員使用滅火器和木桶提水的方式，持續(xù)開展滅火；

18時24分許，起火房屋房頂基本燒毀；

18時54分許，現(xiàn)場明火熄滅。

（三）應急處置情況

18時07分，阿里地區(qū)消防救援支隊接到報警后，調(diào)派2車10人趕赴現(xiàn)場處置，消防站距離火災現(xiàn)場約83公里。19時38分，救援力量到達現(xiàn)場，展開現(xiàn)場清理和搜救。20時07分，發(fā)現(xiàn)2名被困人員，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員確認已無生命體征。20時15分，發(fā)現(xiàn)第3名被困人員，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員確認已無生命體征。20時40分，現(xiàn)場清理完畢。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此起火災造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失22.3萬元。死亡3人，分別為多某、索某和嘎某扎。

二、事故認定情況

（一）排除因素

根據(jù)公安機關偵查，排除放火嫌疑。經(jīng)現(xiàn)場勘驗和調(diào)查詢問證實，現(xiàn)場為明火起火特征，火勢發(fā)展蔓延迅速，不符合吸煙等陰燃起火特征。調(diào)取阿里地區(qū)革吉縣氣象局氣象報告，2025年2月18日16時至19時，公前村未出現(xiàn)降水或雷暴天氣，最高氣溫-3.9℃，最低氣溫-5.6℃，最大風速14.3m/s，排除雷擊因素。經(jīng)現(xiàn)場勘驗，未發(fā)現(xiàn)電氣線路故障痕跡，調(diào)查詢問證實，起火后空氣開關未跳閘，系駐村工作隊副隊長瓊某滅火時拉閘，分析智能電能表負荷數(shù)據(jù)，斷電時間為當天17時45分之后，處于火災發(fā)生之后。對太陽能光伏板儲電所用鉛酸蓄電池進行勘驗，僅塑料外殼呈熔融狀態(tài)，排除電氣線路故障因素。

（二）起火時間

根據(jù)報警記錄、證人證言、現(xiàn)場勘驗、智能電能表數(shù)據(jù)分析以及模擬實驗，綜合分析認定起火時間為2025年2月18日17時40分許。

（三）起火部位（起火點）

根據(jù)證人證言、現(xiàn)場勘驗和模擬實驗，最先起火時呈現(xiàn)有大量助燃劑參與的猛烈燃燒特征，分析認定起火部位為村民嘎某居住房屋，起火點為住宅內(nèi)藏式火爐處。

（四）起火原因

經(jīng)調(diào)查認定，起火直接原因系在藏式火爐中使用干牛糞生火時，多某向爐中倒入大量汽油作為助燃劑，嘎某扎將點燃的火柴扔進爐膛，發(fā)生猛烈燃燒，引燃布質(zhì)吊頂和周邊家具等可燃物蔓延成災。

造成人員傷亡的環(huán)境因素是起火房屋使用可燃布匹作為吊頂，敷設高度僅為2.2米，與藏式火爐爐膛口距離僅為1.6米，造成火災迅速通過布質(zhì)吊頂蔓延擴大；屋內(nèi)木制家具擺放密集，著火后人員被困在著火家具形成的火墻內(nèi)，無法逃生；房屋內(nèi)未配備滅火器材，無法第一時間撲滅初起火災；起火房屋遠離村民聚集點，火災信息傳遞方式較為原始，村民自救力量組織不及時，無有效滅火設施設備和消防水源，導致火災蔓延擴大。

（五）檢驗鑒定和模擬實驗情況

經(jīng)四川華大司法鑒定所法醫(yī)病理學司法鑒定意見，三名死者死亡原因均為燒死。根據(jù)四川消防研究所鑒定意見，現(xiàn)場提取的物證灰色方形油桶內(nèi)和藏式火爐周邊地面殘留地毯上均有汽油燃燒殘留物。同時，模擬火災現(xiàn)場開展汽油引燃實驗，在藏式火爐中添加牛糞并倒入汽油，使用火柴點燃汽油，能夠迅速引燃火爐上方1.6米處的布質(zhì)吊頂。

三、事故性質(zhì)

調(diào)查認定，阿里地區(qū)革吉縣革吉鎮(zhèn)公前村二組嘎某住宅“2·18”較大火災事故是一起生活用火不慎引起的火災事故。

四、事故涉及有關方面責任

在查明火災原因的基礎上，火災事故調(diào)查組主要對照《中華人民共和國消防法》《中華人民共和國村民委員會組織法》《中華人民共和國未成年人保護法》《中華人民共和國民法典》《消防安全責任制實施辦法》《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》《中小學幼兒園安全管理辦法》《西藏自治區(qū)消防安全責任制實施辦法》《西藏自治區(qū)零散成品油銷售管理辦法》進一步查實有關單位和個人有無違反法律法規(guī)的行為和問題，具體責任情況如下：

（一）直接責任

1.死者監(jiān)護人：此次火災中死者均為未成年人，其法定監(jiān)護人未履行好監(jiān)護職責，將汽油等易燃易爆物品放置在兒童易接觸的地方，且未對兒童進行必要的安全教育和看管，對火災發(fā)生負有直接責任。

2.取暖爐使用者：違規(guī)使用汽油作為取暖爐助燃劑，對火災發(fā)生負有直接責任。

（二）管理責任

1.革吉縣人民政府：屬地管理責任落實不到位，對農(nóng)牧區(qū)消防工作領導責任落實不到位，鄉(xiāng)村消防水源和城鎮(zhèn)公共消防設施建設滯后。對革吉鎮(zhèn)政府零散成品油審批環(huán)節(jié)存在的問題失察。

2.阿里地區(qū)教育局：對下級教育部門將消防知識納入教育、教學、培訓內(nèi)容方面指導和監(jiān)督力度不足，對未成年人日常生活用火安全教育方面統(tǒng)籌力度不足。

3.革吉縣教育局：對學生安全教育內(nèi)容和方式上針對性不強，培養(yǎng)學生的安全意識、提高學生的自我防護能力效果不佳，導致部分學生對消防安全知識的掌握不夠扎實，消防安全意識淡薄。

4.革吉縣消防救援大隊：開展消防宣傳“進農(nóng)村”工作不夠深入細致，覆蓋面不強，對部分偏遠住戶和農(nóng)牧民培訓力度不足，提高農(nóng)牧民消防安全意識和自防自救能力效果不佳。

5.革吉鎮(zhèn)政府：一是零散成品油購置審批不規(guī)范。革吉鎮(zhèn)人民政府出具的加油批準通知書中，未填寫文書編號和出具證明人，實際加油地點與加油批準通知書中指定的加油點名稱不一致。二是未按要求建立專職或志愿消防隊，消防安全委員會實體化運行效果不佳，缺配必要的滅火設施、器材。三是開展經(jīng)常性的消防安全知識宣傳、自防自救演練和消防安全檢查針對性不強，效果不明顯。指導村（居）民委員會開展群眾性的消防工作不力。

6.革吉鎮(zhèn)派出所：對此次火災所用汽油的審批環(huán)節(jié)，未嚴格落實《西藏自治區(qū)零散成品油銷售管理辦法》，對油料用途審批不到位，開具的相關證明中對汽油購買量僅用阿拉伯數(shù)字書寫，未按模板規(guī)定采用中文大寫數(shù)字書寫，存在隨意篡改隱患。

7.革吉鎮(zhèn)公前村委會：一是未認真貫徹落實有關消防安全工作要求，未配備得力的消防安全管理人員，未建立志愿消防組織，消防安全檢查、防火宣傳等工作流于形式。二是未嚴格落實《西藏自治區(qū)零散成品油銷售管理辦法》，對村民購買散裝油料用途審批不到位。三是開展消防應急演練針對性不足，未根據(jù)農(nóng)牧區(qū)實際開展消防安全應急演練。

8.革吉鎮(zhèn)公前村駐村工作隊：一是排查整治易燃易爆物品存放等農(nóng)牧區(qū)常見火災隱患不徹底不深入，對農(nóng)牧民使用危險品作助燃劑生爐子的行為失察。二是開展農(nóng)牧區(qū)消防安全宣傳不到位，未有效提升村民火災防范意識和自救能力。

五、有關單位及責任人員的處理情況及建議

建議各級各部門對本次事故中履職不當?shù)膯挝缓蛡€人依法依規(guī)進行處理。

六、事故防范措施和建議

（一）加強頂層設計

制定下發(fā)關于加強農(nóng)牧區(qū)消防安全管理工作的有關通知，明確消防管理責任、工作機制、消防知識普及和消防經(jīng)費保障等內(nèi)容，推動將農(nóng)村牧區(qū)的消防工作納入政府年度考核、社會治安綜合治理考核和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施目標責任制考核三大范疇中，爭取將農(nóng)村牧區(qū)消防專項經(jīng)費列入政府預算，將農(nóng)村牧區(qū)的消防基礎設施建設納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)總體規(guī)劃同步實施。

（二）規(guī)范油料審批

嚴格執(zhí)行《西藏自治區(qū)零散成品油銷售管理辦法》，深入開展零散成品油領域?qū)ｍ椪?，統(tǒng)一制作加油證明模板。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要規(guī)范填寫加油審批，做好審批信息管理工作。村（居）委會和公安派出所在審批前需明確掌握油料用途，做好油料安全使用教育，確保使用全過程的規(guī)范化和安全性；根據(jù)相關消防技術標準和管理規(guī)定，加強對油料存放場所的安全檢查，確保存放環(huán)境符合安全標準，防止油料泄漏、揮發(fā)或引發(fā)火災等安全事故。

（三）提升消安委領防能力

實體化運行消防安全委員會，針對農(nóng)牧區(qū)特點和重點人群，督促消防工作所、政府專職消防隊、公安派出所和基層網(wǎng)格等力量，開展敲門入戶式宣傳和檢查，瞄準火、電、油、氣“四個源頭”，針對農(nóng)牧區(qū)焚香點燈燃爐無人看管、電氣線路老化、接頭松動、電器帶病運行、私拉亂接電氣線路、使用零散油和液化石油氣不規(guī)范等突出隱患問題，加密隱患排查頻次。其中，重點督促指導公安派出所和村委會定期入戶排查隱患，結(jié)合農(nóng)牧區(qū)冬季生活取暖、夏季離家居住等生產(chǎn)生活特點，重點檢查火爐使用不規(guī)范、電氣線路老化、易燃物堆放和油料違規(guī)儲存等問題，推動“三清三關”落實，建立“一戶一檔”消防臺賬，對孤寡老人、留守兒童等弱勢家庭增加巡查頻次。

（四）加強行業(yè)部門聯(lián)防工作

及時向農(nóng)業(yè)農(nóng)村、住建、公安、鄉(xiāng)村振興、水利、電力重點行業(yè)部門發(fā)出建議函，推動嚴格落實“三管三必須”要求，加強行業(yè)消防安全監(jiān)管，建立隱患問題和整改責任“兩個清單”，協(xié)同發(fā)力、有效防范，確保隱患問題整改到位。

（五）發(fā)揮駐村工作隊效能

督促相關部門將消防工作納入鄉(xiāng)村振興工作全局，在駐村工作職責中明確加入消防內(nèi)容。同時，在駐村工作隊上崗培訓中加強消防安全宣傳教育，確保所有行政村中都有懂消防、能宣傳、會滅火的消防安全明白人。

（六）強化早期技防手段

借力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，推動當?shù)卣疄檗r(nóng)牧民家庭配發(fā)滅火器材，加快農(nóng)牧區(qū)電氣線路、爐灶等用火用電安全改造。鼓勵農(nóng)牧區(qū)家庭安裝獨立感煙感溫探測器、聲光報警、可燃氣體探測、燃氣緊急切斷等“小而實”的技防設施，加大自壓力式水槍、超細干粉滅火彈等便于操作和經(jīng)濟實惠的裝備器材的配備力度，全力提升農(nóng)牧區(qū)火災自救能力水平，填補消防水源、基礎消防設施不足的短板。

（七）加強未成年人監(jiān)護

督促家長或監(jiān)護人切實履行監(jiān)護責任，加強對未成年人的消防安全教育，防止其玩火引發(fā)火災，特別是在節(jié)假日和農(nóng)忙時節(jié)，要加強對未成年人獨處時的監(jiān)管，從源頭上減少因未成年人不當行為引發(fā)的火災事故。學校和村委會應加強消防宣傳教育，做好消防安全“開學第一課”和消防滅火疏散演練，將未成年人消防安全教育納入學校日常教學計劃和村（居）委會的常態(tài)化工作中，建立未成年人消防安全監(jiān)護的長效機制，提高其火災防范意識和自我保護能力。

（八）擴大消防宣傳覆蓋面

收集近年來農(nóng)牧區(qū)火災案例，制作通俗易懂的消防安全宣傳資料，依托“兩微一抖”等新媒體平臺開展宣傳，普及火災預防、滅火器材使用、火場逃生等知識，提高宣傳的時效性和覆蓋面。充分利用廣播、電視、宣傳欄和鄉(xiāng)村大喇叭等傳統(tǒng)媒介資源，定期安排播出消防安全宣傳節(jié)目及公益廣告，并結(jié)合文化下鄉(xiāng)、文藝演出等活動，開展“一對多”和“敲門入戶”的消防安全主題宣傳，組織農(nóng)牧民參加消防安全培訓和應急演練，提高自防自救能力。

（九）強化基層力量建設

嚴格貫徹落實《西藏自治區(qū)人民政府辦公廳關于加強基層消防力量建設的實施意見》和《阿里地區(qū)加強基層消防力量建設實施方案》，在全國重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府專職消防隊建設任務的基礎上，同步拓寬其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村消防力量建設范圍，確保有基本人員、器材、裝備的消防力量覆蓋村一級，彌補基層救援力量薄弱的現(xiàn)狀。

（十）推動消防水源建設

通過政府投入、社會資本參與、對口援藏支持等方式，結(jié)合農(nóng)村水利工程因地制宜建設消防水池、消防水井、移動消防水罐和便攜消防水箱等水源設施，并同步配置適合農(nóng)牧區(qū)使用的手抬機動泵、農(nóng)用水泵，保障撲救初期火災所需消防水源，確保在火災突發(fā)時，能夠迅速獲取水源進行滅火。

革吉縣“2·18”較大火災事故調(diào)查組

2025年3月28日

來源：阿里地區(qū)消防救援支隊消防監(jiān)督和政策法規(guī)科

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