作者丨掙脫枷鎖的囚徒

“使用青霉素前只有國(guó)內(nèi)做皮試，國(guó)外不做”這一傳言在國(guó)內(nèi)流傳已久，其實(shí)并不準(zhǔn)確。有趣的是，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的答案，流傳最廣的說(shuō)法是“因?yàn)閲?guó)外的生產(chǎn)工藝好，藥品純度高，過(guò)敏發(fā)生率低，因而使用前不需要做皮試；國(guó)內(nèi)藥品純度低，過(guò)敏發(fā)生率高，因而需要做皮試”，這一說(shuō)法并不準(zhǔn)確。

實(shí)際上，青霉素過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括個(gè)體差異、藥物劑量、給藥途徑等，并非僅由藥品純度決定。此外，無(wú)論國(guó)內(nèi)外，使用青霉素前進(jìn)行皮試都是為了確保用藥安全，防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。事實(shí)上，國(guó)外人群中青霉素過(guò)敏率跟國(guó)內(nèi)并沒(méi)有根本性差異，國(guó)外也進(jìn)行青霉素皮試。

只不過(guò)與國(guó)內(nèi)相比，青霉素皮試的目的、指征和方法存在明顯差異。

國(guó)內(nèi)的青霉素皮試

目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療規(guī)范規(guī)定，使用青霉素前都必須進(jìn)行皮試。比如，2017年發(fā)布的《青霉素皮膚試驗(yàn)專(zhuān)家共識(shí)》對(duì)此做了詳細(xì)說(shuō)明：青霉素皮試的目的是從需要使用青霉素的人中找出有可能過(guò)敏的人，不給他們使用青霉素，以防止發(fā)生包括可致死的過(guò)敏性休克在內(nèi)的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。

上述“共識(shí)”是這樣說(shuō)的：“青霉素皮試是目前預(yù)測(cè)青霉素速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)最為快捷、敏感和經(jīng)濟(jì)的方法?？茖W(xué)、規(guī)范的青霉素皮試對(duì)成人、兒童過(guò)敏性休克等過(guò)敏反應(yīng)有良好的預(yù)測(cè)作用，其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)97%～99%，即皮試陰性患者僅1%～3%可能發(fā)生速發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，可有效降低患者發(fā)生過(guò)敏性休克等嚴(yán)重威脅生命的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

青霉素皮試的指征，即哪些人需要做青霉素皮試呢？所有需要使用青霉素的人，在使用前都應(yīng)該進(jìn)行皮試。

上述“共識(shí)”如是說(shuō)：“青霉素皮試適應(yīng)證及其臨床價(jià)值《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》規(guī)定，患者在使用青霉素類(lèi)抗生素前均需做青霉素皮膚試驗(yàn)。因此，無(wú)論成人或兒童，無(wú)論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，應(yīng)用青霉素類(lèi)藥物前均應(yīng)進(jìn)行皮試。停藥72小時(shí)以上，應(yīng)重新皮試?！?/p>

青霉素皮試的方法，使用青霉素之前，通常由護(hù)士按照規(guī)定將要給患者使用的青霉素G注射劑稀釋制備皮試試劑，然后在前臂屈側(cè)皮膚進(jìn)行皮內(nèi)注射，形成一個(gè)直徑約2～3毫米的皮丘（小水泡）。20分鐘后根據(jù)皮丘部位的反應(yīng)來(lái)判斷是否過(guò)敏（陽(yáng)性或者陰性）。

也就是說(shuō)，國(guó)內(nèi)的青霉素皮試針對(duì)所有需要使用青霉素的人，目的是找出可能的過(guò)敏者，不給他們使用青霉素，從而避免發(fā)生過(guò)敏，終極目的是追求安全。

青霉素皮試的禁忌證，在有嚴(yán)重（青霉素）過(guò)敏史的人，即使皮試也有可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，因而被列為皮試禁忌。

國(guó)外的青霉素皮試

青霉素皮試的目的，是從有青霉素過(guò)敏史者中找出實(shí)際上并不過(guò)敏，可以使用青霉素的人。

以美國(guó)為例，人群中雖有10%的人自我報(bào)告對(duì)青霉素過(guò)敏，但是，研究發(fā)現(xiàn)，這些人中的80%～90%如果真使用青霉素進(jìn)行治療，卻只有5%～10%發(fā)生真實(shí)的青霉素過(guò)敏。

而我們知道，由于青霉素類(lèi)抗生素針對(duì)的是細(xì)菌的細(xì)胞壁，而動(dòng)物細(xì)胞是沒(méi)有細(xì)胞壁的。因而，青霉素是一種副作用最小的安全高效的抗生素。

當(dāng)然，青霉素的優(yōu)勢(shì)還不僅限于此，因此，包括青霉素在內(nèi)的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素是世界上使用最廣泛，副作用最小的抗生素。

一旦對(duì)青霉素過(guò)敏，β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的使用便會(huì)受限（因存在交叉過(guò)敏可能），此時(shí)不得不使用價(jià)格更高、毒副作用更大的其他抗生素，進(jìn)而更容易促使耐藥菌的產(chǎn)生與蔓延，顯著增加健康、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)成本。

因此，國(guó)外一直對(duì)青霉素青睞有加，是抗生素使用的首選品種。重要的是，研究發(fā)現(xiàn)，被戴上青霉素過(guò)敏標(biāo)簽者中的很多人，實(shí)際上并不真正過(guò)敏，而是把使用青霉素發(fā)生的一些不良反應(yīng)錯(cuò)誤地標(biāo)記成了過(guò)敏。

在美國(guó)，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，其實(shí)90%的人可以吃青霉素，但有些人誤以為自己過(guò)敏。

這種錯(cuò)誤判斷在中國(guó)也很普遍，可能導(dǎo)致用錯(cuò)藥，增加感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用。

另一方面，即使是真正對(duì)青霉素過(guò)敏的人，隨著時(shí)間的推移，引起過(guò)敏的抗體也會(huì)消失，變得不再過(guò)敏。

比如，10年后，大約80%的過(guò)敏者不再過(guò)敏。青霉素皮試的目的是找出那90%并非真正過(guò)敏的人，讓他們有機(jī)會(huì)重新使用青霉素。青霉素皮試的指征很明確，就是有青霉素過(guò)敏史，但醫(yī)生認(rèn)為需要用青霉素，或者患者自己愿意用。

青霉素皮試的方法比較復(fù)雜。在美國(guó)，醫(yī)生會(huì)先詢(xún)問(wèn)患者青霉素過(guò)敏史，如果需要皮試，會(huì)轉(zhuǎn)給專(zhuān)門(mén)做過(guò)敏檢測(cè)的專(zhuān)家或經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)生。

皮試用的試劑有以下幾種：

一種是專(zhuān)門(mén)做青霉素皮試的商業(yè)試劑，另一種是國(guó)內(nèi)常用的青霉素稀釋液，還有陽(yáng)性對(duì)照（組胺注射液）和陰性對(duì)照（生理鹽水）試劑。

皮試分以下幾步進(jìn)行：

第一步是穿刺或刺破試驗(yàn)（在前臂內(nèi)側(cè)），滴上試劑后刺破皮膚，分別用四種試劑測(cè)試，至少相距2厘米，15到20分鐘后判斷結(jié)果。

第二步是皮內(nèi)注射試驗(yàn)，如果穿刺試驗(yàn)陽(yáng)性，就不能繼續(xù)進(jìn)行，只有穿刺試驗(yàn)陰性的人才能進(jìn)行皮內(nèi)注射試驗(yàn)。

皮內(nèi)注射試驗(yàn)與國(guó)內(nèi)方法一致，不同之處在于需要用兩種試劑各注射兩個(gè)皮丘，間隔至少2厘米，然后使用陰性對(duì)照試劑進(jìn)行單次皮內(nèi)注射。

國(guó)內(nèi)一般只做一次皮內(nèi)注射，而國(guó)外要做兩次、兩批測(cè)試。同樣，20分鐘后，判斷結(jié)果。

第三步是口服挑戰(zhàn)試驗(yàn)，如果穿刺和皮內(nèi)試驗(yàn)都是陰性，可以口服青霉素進(jìn)行調(diào)整，最后確定是否過(guò)敏，但這不是必須的。國(guó)內(nèi)青霉素過(guò)敏發(fā)生率高，有人認(rèn)為是因?yàn)榍嗝顾仉s質(zhì)多。

實(shí)際上，青霉素過(guò)敏是對(duì)其核心環(huán)結(jié)構(gòu)的過(guò)敏，這些結(jié)構(gòu)必須與體內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合才能引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。

青霉素的酰胺環(huán)是主要抗原決定簇，而青霉素+其堿性產(chǎn)物青霉噻唑鹽和酸性產(chǎn)物青霉吡唑酸鹽組成的混合物是次要抗原決定簇，雖然只引發(fā)少數(shù)過(guò)敏反應(yīng)，但大多數(shù)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)都是由它引發(fā)的。

因此，即使有專(zhuān)門(mén)的商用皮試液，仍需配置青霉素G稀釋液進(jìn)行測(cè)試。國(guó)內(nèi)所謂的“雜質(zhì)”其實(shí)是青霉素分解出的“青霉噻唑鹽”，是青霉素次要抗原決定簇混合成分中的一種。

說(shuō)國(guó)內(nèi)青霉素過(guò)敏的人多，那都是胡說(shuō)八道。這種說(shuō)法在國(guó)內(nèi)傳了太久，好像成了大家都信的“真理”?？赡苁且?yàn)樽钤缯f(shuō)這個(gè)的人很有權(quán)威，所以大家都跟著說(shuō)。

總之，國(guó)外也會(huì)做青霉素皮試。

不過(guò)，做皮試的目的和方法不一樣，主要是因?yàn)橹贫ㄒ?guī)矩的人想法不一樣。國(guó)內(nèi)更看重安全；國(guó)外更看重用青霉素帶來(lái)的好處，比如社會(huì)、醫(yī)學(xué)（減少耐藥菌）和經(jīng)濟(jì)效益。