在中醫(yī)界，有一些實(shí)際上十分奇妙的中藥，但是由于使用需要有足夠的水準(zhǔn)，才能完美駕馭，正是因?yàn)槿绱?，后世醫(yī)家稱之為“虎狼之藥”，其中最為著名的莫過(guò)于“春不用麻黃”的“麻黃”和“冬不用石膏”的“石膏”。

看到這兩味中藥，如果讀過(guò)《傷寒雜病論》的話，一定會(huì)說(shuō)，這兩味中藥，在醫(yī)圣張仲景手里，不就是兩味使用十分頻繁，且療效頗為獨(dú)特的中藥嗎？為什么會(huì)被后世醫(yī)家說(shuō)成是“虎狼之藥”呢？

實(shí)際上，麻黃和石膏這兩味中藥，的確都是十分經(jīng)典的中藥，但是，有一個(gè)很多人不知道的真相，那就是：用對(duì)了效如桴鼓，用錯(cuò)了禍不旋踵，用對(duì)用錯(cuò)的結(jié)果往往是兩極分化。

古往今來(lái)，含有麻黃，含有石膏，或者含有麻黃和石膏的方子不計(jì)其數(shù)，但對(duì)于張仲景使用的“大青龍湯”來(lái)說(shuō)，一般的醫(yī)生在使用這兩味中藥的時(shí)候，是十分謹(jǐn)慎的，有的甚至干脆不用，使用其他的中藥代替。

在醫(yī)圣張仲景的遣方用藥里，麻黃和石膏的配伍，堪稱一絕。這兩味藥物性味相反，一溫一寒、一升一降、一宣一清，雖相反而實(shí)相成，主要起到發(fā)散郁熱、宣肺平喘、發(fā)越水氣、發(fā)汗除煩等作用[1]。

而由麻黃和石膏兩味中藥的方子有大青龍湯、越婢湯、桂枝二越婢一湯、麻杏石甘湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯、越婢加術(shù)湯、越婢加半夏湯、麻黃升麻湯、小青龍加石膏湯、麻黃厚樸湯等十來(lái)首，那為什么偏偏叮囑慎之又慎的是大青龍湯呢？

其實(shí)，我們還得從大青龍湯中的麻黃與石膏的用量來(lái)說(shuō)起。按照《傷寒論》的記載，麻黃的用量是六兩，這是張仲景用麻黃的最大劑量，而石膏的用量是“如雞子大”。

對(duì)于麻黃六兩、石膏如雞子大究竟相當(dāng)于現(xiàn)代的多少克，一直存在爭(zhēng)議，而爭(zhēng)議的原因在于從東漢的度量衡到現(xiàn)代的度量衡，已經(jīng)過(guò)去了一千八百年。尤其是李時(shí)珍將古代的一兩改成當(dāng)時(shí)的一錢之后，經(jīng)方用藥的劑量與藥效也發(fā)生了改變，現(xiàn)代也有諸多提倡經(jīng)方用量當(dāng)還原仲景原方劑量。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)大青龍湯麻黃與石膏的用量，也有很多不同的看法。張保偉認(rèn)為，大青龍湯中的麻黃6兩折算劑量為93.75g，生石膏雞子大折算劑量為56g[2]；郭明章等認(rèn)為，大青龍湯中的麻黃6兩折算劑量為90g，石膏雞子大折算劑量為91.5g[3]；王付認(rèn)為，大青龍湯中麻黃六兩折算劑量為18g，石膏雞子大折算劑量為48g[4]。

對(duì)于大青龍湯中，麻黃與石膏的配伍比例，張保偉認(rèn)為是1.674∶1[2]；郭明章等認(rèn)為是接近1：1[3]；王付認(rèn)為是3：8[4]；黃煌認(rèn)為是6：4（石膏劑量約為40克）[5]。

從這個(gè)劑量上來(lái)看，大青龍湯之所以被視為洪水猛獸，其中的麻黃和石膏被視為虎狼之藥，最根本的原因是劑量問(wèn)題。你想想看，按照上述的劑量，除了王付認(rèn)為的麻黃六兩是18g之外，其余的都認(rèn)為麻黃的用量都在60g以上，最高可達(dá)94g，如此大的劑量，放在一劑湯藥里，還有不能發(fā)汗的嗎？

那么，這么大劑量的麻黃，張仲景為什么敢用？因?yàn)橛惺嘌?！石膏的劑量，按上述的折算，最低?8g，最高為91.5g，這么大劑量的石膏，與麻黃組合在一起，誠(chéng)如王付所說(shuō)，石膏既能制約麻黃發(fā)汗太過(guò)傷津，又能生津益汗源[4]。

但能夠巧妙使用大青龍湯的，一般都是高明的醫(yī)生，對(duì)于一般的醫(yī)生可不敢使用，搞不好，病沒(méi)治好，還會(huì)讓患者大受傷害。這也就是為什么，從古至今很多醫(yī)者都畏懼麻黃和石膏的原因。

張亞星等認(rèn)為，大青龍湯所治療的病機(jī)是風(fēng)寒兩感、營(yíng)衛(wèi)俱病，而風(fēng)寒兩感的含義則是先中風(fēng)后傷寒或先傷寒后中風(fēng)，以這樣的思路去解讀《傷寒論》第38、39 條就能厘清其中的許多疑問(wèn)；風(fēng)寒兩感所導(dǎo)致的病情變多為不典型的太陽(yáng)病，這樣的情形在臨床上十分常見，所以大青龍湯應(yīng)該有較頻繁的使用機(jī)會(huì)[6]。因此，大青龍湯的確是一個(gè)千古奇方，不應(yīng)該因?yàn)槲窇致辄S和石膏而將之束之高閣，這樣就太對(duì)不起醫(yī)圣張仲景的傳承了。

實(shí)際上，大青龍湯只要藥量合理，辨證準(zhǔn)確，還是不用擔(dān)心的。對(duì)于藥量，一般來(lái)說(shuō)，大青龍湯的現(xiàn)代通用劑量為：麻黃18g，桂枝6g，炙甘草6g，杏仁6g，石膏18g，生姜9g，大棗6g。

對(duì)于辨證，王付指出，只要是這三大證，都可以使用大青龍湯，一是太陽(yáng)傷寒證與里熱證相兼，類似于受涼感冒而誘發(fā)慢性支氣管炎急性發(fā)作（咯黃痰），或者是因受涼而誘發(fā)慢性鼻炎急性發(fā)作（黃鼻涕），或者是因受涼而誘發(fā)神經(jīng)性頭痛急性發(fā)作（舌紅苔黃）等; 二是太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)寒濕證，類似于肌肉風(fēng)濕，或者是關(guān)節(jié)風(fēng)濕；三是溢飲熱證，類似于肺氣腫或肺源性心臟病以及腎病等所引起水腫[4]。

所以，不是大青龍湯不敢用，而是不適合大青龍湯的病癥不能用。當(dāng)然，還有大青龍湯需要中病即止（“一服汗者，停后服”），不可再服（“若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)”），須當(dāng)切記。

后世醫(yī)家張錫純覺(jué)得用很多人不會(huì)使用麻黃，認(rèn)為可以用薄荷代替，也未嘗不是一種新思路，尤其是對(duì)于不敢使用麻黃的醫(yī)者來(lái)說(shuō)，這簡(jiǎn)直就是一種好方法。

那么，用薄荷代替麻黃真的可以嗎？李曉倩等認(rèn)為，無(wú)論是從中醫(yī)理論角度，還是現(xiàn)代研究方面，張錫純?cè)诖笄帻垳幸员『梢茁辄S的學(xué)術(shù)思維具有合理性；且在臨床應(yīng)用大青龍湯時(shí)，辨證地以薄荷代替麻黃有時(shí)更為穩(wěn)妥[7]。至于對(duì)石膏畏懼，大可不必，在民間很多農(nóng)戶用石膏打豆腐，不僅美味可口，還養(yǎng)身體，何懼之有？

從藥王孫思邈、明代醫(yī)家方有執(zhí)、清代醫(yī)家喻嘉言一脈相承的“三綱鼎立”學(xué)說(shuō)，麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯應(yīng)該有很大的臨床應(yīng)用空間，誠(chéng)如喻嘉言所說(shuō)，“用之得當(dāng)，風(fēng)寒立時(shí)解散，不勞余力矣”。

而世人畏懼麻黃、石膏，并將其視為虎狼之藥，究其根本，其實(shí)是劑量的問(wèn)題。誠(chéng)如中醫(yī)業(yè)界的一句俗話所說(shuō)，拋開劑量談?wù)劧拘?，等于耍流氓。所以，不能“拋開事實(shí)不談”，而直接對(duì)良藥望而生畏。

參考文獻(xiàn)

[1]劉靜，傅杰，丁舸.試論麻黃、石膏核心藥組在方劑配伍中的意義[J].中醫(yī)研究，2013，26（10）：50-51.

[2]張保偉.《傷寒雜病論》中麻黃石膏用量比與其作用關(guān)系探討[J].河南中醫(yī)，2003，23（1）：7-8．

[3]郭明章，孫燕，李宇航，等．仲景方中“石膏如雞子大”的折算研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28（7）：1385-1386．

[4]王付.學(xué)用大青龍湯方證應(yīng)重視的若干問(wèn)題[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2012，11（4）：29-30.

[5]黃煌.張仲景50味藥證（第3版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[6]張亞星，關(guān)婷婷，鄭入文.大青龍湯方證辨析[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2017，23（9）：1203-1204+1243.

[7]李曉倩，趙櫻惠，孫美靈，等.張錫純“大青龍湯中之麻黃當(dāng)以薄荷代之”探析[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2020，29（12）：2202-2203+2211.

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