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浙江省人民醫(yī)院邊平達(dá)主任在醫(yī)學(xué)界發(fā)表的第111篇文章。

撰文｜邊平達(dá)

近日門(mén)診來(lái)了一位64歲的周婆婆（化名），12個(gè)月前開(kāi)始接受地舒單抗治療（60毫克，每6個(gè)月皮下注射1次，共2次）。近期復(fù)查發(fā)現(xiàn)，周婆婆前6個(gè)月內(nèi)骨密度增長(zhǎng)很快（6.2%），但在后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)下降（1.9%），見(jiàn)圖1。

圖1周婆婆近12個(gè)月來(lái)腰椎骨密度的變化趨勢(shì)

近半年“吃素”是主要誘因

盡管骨質(zhì)疏松患者在接受第2次地舒單抗注射后，骨密度增長(zhǎng)幅度常常低于第1次，但是骨密度出現(xiàn)下降并不多見(jiàn)。

詢(xún)問(wèn)周婆婆近半年來(lái)的飲食習(xí)慣后發(fā)現(xiàn)，她接受第2次地舒單抗治療后骨密度下降的主要誘因竟然是因?yàn)殚L(zhǎng)期吃素。

6個(gè)月前，周婆婆開(kāi)始吃素。早餐一般是一碗泡飯加一點(diǎn)咸菜，中餐也是吃泡飯和咸菜，偶爾改吃面條或年糕“換換口味”，晚餐吃半碗米飯，再吃一點(diǎn)青菜或土豆。

近6個(gè)月中，周婆婆不喝牛奶、不吃蛋類(lèi)和魚(yú)類(lèi)食品，每個(gè)月中有10天吃少量雞肉、鴨肉或牛肉。

長(zhǎng)期吃素影響藥效的原因

長(zhǎng)期吃素會(huì)導(dǎo)致以下?tīng)I(yíng)養(yǎng)素的缺乏或失衡，影響新骨的形成和礦化，從而降低地舒單抗的療效[1-2]。

▌蛋白質(zhì)

長(zhǎng)期吃素容易導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入不足，進(jìn)而影響骨骼中膠原蛋白的合成。優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳制品、蛋類(lèi)、魚(yú)類(lèi)）含有人體所需的全部必需氨基酸，而植物蛋白（除大豆外）缺乏某些氨基酸，且利用率較低。

▌鈣

長(zhǎng)期吃素容易導(dǎo)致鈣攝入不足。雖然深綠色蔬菜（如菠菜、莧菜）、豆類(lèi)、堅(jiān)果等食物中均含鈣，但植物中的草酸、植酸與鈣結(jié)合，阻礙其吸收（如菠菜的鈣吸收率僅約5%）。相比之下，乳制品中的鈣吸收率較高，可達(dá)30%左右。

▌維生素D

長(zhǎng)期吃素容易導(dǎo)致維生素D缺乏，進(jìn)而影響鈣的吸收。維生素D雖可通過(guò)日照合成，但飲食來(lái)源如多脂魚(yú)類(lèi)、蛋黃、奶制品等仍是重要補(bǔ)充途徑，在植物性食物（菌菇類(lèi)食物除外）中含量很少。

▌維生素K2

維生素K2可促進(jìn)骨礦鹽沉積，有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的骨量流失，但維生素K2主要存在于蛋黃、奶類(lèi)、肉類(lèi)等動(dòng)物性食物中，因此長(zhǎng)期吃素者容易出現(xiàn)維生素K2缺乏。

此外，長(zhǎng)期吃素容易缺少脂肪酸、鋅、鎂、維生素B12等營(yíng)養(yǎng)成分，對(duì)骨骼健康不利，因此接受地舒單抗治療后要堅(jiān)持平衡膳食。

影響地舒單抗療效的因素

地舒單抗是目前常用的抗骨質(zhì)疏松藥物，其療效受到多種因素的共同影響。除了長(zhǎng)期吃素，以下因素也可以影響地舒單抗的療效[2]。

盲目延長(zhǎng)注射間隔

地舒單抗一般是6個(gè)月皮下注射1次，如漏用或盲目延遲注射就會(huì)導(dǎo)致骨密度快速下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。

忽視鈣的補(bǔ)充

鈣是骨骼礦化的主要原料，如果忽視補(bǔ)鈣不僅會(huì)影響地舒單抗的療效，而且容易發(fā)生低鈣血癥，出現(xiàn)腿抽筋等癥狀，因而應(yīng)保證每天攝入1000～1200毫克鈣。

忽視維生素D的補(bǔ)充

維生素D缺乏時(shí)，腸道鈣的吸收率會(huì)明顯下降，因而骨質(zhì)疏松患者接受地舒單抗治療后，除了要堅(jiān)持曬太陽(yáng)，還要適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。

治療持續(xù)時(shí)間不足

地舒單抗的療效隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而增強(qiáng)，一般建議其至少持續(xù)使用3～5年，如停止使用則應(yīng)及時(shí)加用雙膦酸鹽類(lèi)藥物。

此外，地舒單抗的療效與遺傳、高齡、缺乏運(yùn)動(dòng)、合并慢性疾病（如腎功能不全）等因素有關(guān)。

小知識(shí)：地舒單抗

地舒單抗是一種全人源單克隆抗體，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的形成和活化而起到抗骨吸收的作用[3]。地舒單抗一般每6個(gè)月皮下注射1次（60毫克），使用方便且不良反應(yīng)少，但是在接受地舒單抗治療期間要注意堅(jiān)持均衡飲食、室外運(yùn)動(dòng)、補(bǔ)鈣補(bǔ)D，并做到定期復(fù)查評(píng)估。

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參考資料：

[1]邊平達(dá).骨質(zhì)疏松門(mén)診故事［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2025.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).地舒單抗在骨質(zhì)疏松癥中臨床合理用藥中國(guó)專(zhuān)家建議[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2020，13（6）：499-508.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2022，15（6）：573-611.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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