給孩子購置重疾險(xiǎn)時(shí)，家人們最為在意的就是保障范圍；而“先天性病癥免責(zé)”這個(gè)條款，每次理賠的時(shí)候可就老容易變成引發(fā)爭議的焦點(diǎn)。

亮亮得的是同一種心臟病癥，為啥房間隔缺損手術(shù)被拒賠，而三尖瓣修復(fù)術(shù)能獲得賠付？

這里面包含著保險(xiǎn)條款中對“先天性疾病”定義的關(guān)鍵之處

今天我們就用真實(shí)案例，說說兒童重疾險(xiǎn)中先天性疾病免責(zé)的情況，看看遇到這類重疾險(xiǎn)拒賠怎么法律維權(quán)、拒賠怎么辦。

案情回顧：同屬心臟問題，理賠結(jié)果迥異

2020年3月，趙女士給2歲的女兒買了份少兒重疾險(xiǎn)，條款里說“先天性病癥和它的并發(fā)癥引起的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不賠”，投保時(shí)小孩的體檢報(bào)告顯示心臟沒啥異常。

2022年5月，孩子因反復(fù)傷風(fēng)去檢查，發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，后確診為先天性房間隔缺損，接著做了房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，趙女士向保險(xiǎn)公司申請重疾險(xiǎn)理賠，卻被以“房間隔缺損屬先天性疾病，屬免責(zé)范圍”為由拒絕賠付。

2021年9月，孫女士給3歲兒子買了同款重疾險(xiǎn)，這并非個(gè)例，2023年8月，小孩確診患先天性三尖瓣關(guān)閉不全，需做三尖瓣修復(fù)手術(shù)，術(shù)后孫女士申請理賠，保險(xiǎn)公司經(jīng)檢查，認(rèn)定該手術(shù)屬條款保障范圍內(nèi)的“心臟瓣膜手術(shù)”，最終賠付了保險(xiǎn)金。

同樣是先天性心臟病癥相關(guān)手術(shù)，理賠結(jié)果卻不一樣，這讓趙女士很疑惑：自己孩子投保的時(shí)候沒發(fā)現(xiàn)異常，現(xiàn)在因?yàn)橄忍煨圆“Y被拒賠，不知道怎么應(yīng)對拒賠了。

從醫(yī)學(xué)角度看先天性心臟疾病及手術(shù)差異

若要明晰這兩個(gè)案例理賠結(jié)果為何不同，先從醫(yī)學(xué)角度了解相關(guān)先天性心臟病癥及手術(shù)的差異，先天性心臟病是因胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常引發(fā)的心血管畸形，為兒童最常見的心臟病，房間隔缺損與三尖瓣關(guān)閉不全均屬于先天性心臟畸形，只是病變部位和嚴(yán)重程度有別。

心房中間存在間隔缺損，血液便會出現(xiàn)分流狀況，從而影響心臟正常功能；三尖瓣關(guān)閉不全是由于三尖瓣瓣膜結(jié)構(gòu)異常，致使血液發(fā)生反流，這兩種情況大多在嬰幼兒時(shí)期被發(fā)現(xiàn)，有些較為輕微的病例或許在成長發(fā)育過程中才慢慢展現(xiàn)出相關(guān)癥狀

從治療方式來講，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)是針對缺損本身進(jìn)行修復(fù)，直接醫(yī)治先天畸形；而三尖瓣修復(fù)術(shù)是對病變瓣膜開展功能修復(fù)，雖然源于先天畸形，但是手術(shù)更側(cè)重改善瓣膜功能而非直接糾正原始缺損。

有兩個(gè)案例，趙女士孩子實(shí)施了房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，此術(shù)直接針對先天就存在的缺損；孫女士孩子進(jìn)行了三尖瓣修復(fù)術(shù)，是為矯正瓣膜功能異常，保險(xiǎn)公司對這兩個(gè)案例的理賠態(tài)度有所不同，根源在于對“先天性疾病導(dǎo)致的手術(shù)”和“先天性疾病引起并發(fā)癥的手術(shù)”的界定不一樣，而這也成為了重疾險(xiǎn)拒賠糾紛的關(guān)鍵。

何帆律師解讀

作為專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師，我從法律角度來好好分析這兩個(gè)相似但結(jié)果完全不同的案例，

《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定，用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的條款無效

也就是說，“先天性疾病免責(zé)”這個(gè)條款可不能無限制地去擴(kuò)大理解，得把“先天性疾病”的范圍還有相關(guān)責(zé)任給弄明白，

趙女士的案子中，爭議的核心在于房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)是否完全屬于先天性疾病的直接結(jié)果。保險(xiǎn)公司覺得只要疾病根源是先天性的，相關(guān)治療就應(yīng)免責(zé)；不過從條款解釋的合理性來講，要是先天性疾病是投保后才被發(fā)現(xiàn)的，并且手術(shù)是治療投保后出現(xiàn)的病癥，那就不該簡單歸到免責(zé)范疇里。

以往處理類似重疾險(xiǎn)拒賠案件時(shí)，法院會對先天性疾病和保險(xiǎn)事故是否有直接關(guān)聯(lián)進(jìn)行權(quán)衡，舉例而言，若手術(shù)是針對先天性疾病本身開展的根治性治療，法院或許就會認(rèn)可保險(xiǎn)公司的免責(zé)主張；若手術(shù)是用于處理先天性疾病引發(fā)的、投保后才出現(xiàn)的并發(fā)癥，法院或許就判定其屬于保障范疇。

趙女士的狀況為，孩子的房間隔缺損屬先天性，不過投保時(shí)未查出來，并且手術(shù)是醫(yī)治投保后出現(xiàn)的心臟功能異常，保險(xiǎn)公司簡單以“先天性疾病”為理由拒賠，存在擴(kuò)大免責(zé)范圍的嫌疑，孫女士孩子的三尖瓣修正術(shù)能獲得賠付，是由于保險(xiǎn)公司認(rèn)定手術(shù)針對的是瓣膜功能障礙這個(gè)“并發(fā)癥”，并非原始病變本身。

不過得留意，每一起重疾險(xiǎn)拒賠案子里的具體細(xì)節(jié)都有可能左右最終判決結(jié)果，比如說保險(xiǎn)條款里“先天性疾病”的定義明不明確，手術(shù)治療和先天性畸形關(guān)聯(lián)緊不緊密，投保的時(shí)候有沒有相關(guān)癥狀啥的，這些因素都可能讓案子走向變樣，所以只要有一個(gè)細(xì)節(jié)不一樣，最終結(jié)果就沒準(zhǔn)大不相同，因而這類案子中，找專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師幫忙就極其關(guān)鍵

結(jié)語

趙女士的經(jīng)歷讓我們發(fā)現(xiàn)，兒童重疾險(xiǎn)中先天性疾病免責(zé)條款的使用，有不少得仔細(xì)分辨的細(xì)節(jié)，

要是碰到因?yàn)閷l款理解不一樣導(dǎo)致重疾險(xiǎn)被拒賠的情況，自己去處理常常沒法精準(zhǔn)掌握“先天性疾病”和“手術(shù)相關(guān)性”的界定標(biāo)準(zhǔn)，維權(quán)時(shí)很容易走彎路

一般的法律從業(yè)者或許因?yàn)椴涣私忉t(yī)學(xué)和保險(xiǎn)交叉領(lǐng)域的知識，沒辦法精準(zhǔn)去處理這類復(fù)雜的案子，

何帆律師是專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師，具備獨(dú)特優(yōu)勢，他有醫(yī)學(xué)方面的背景，能夠深入領(lǐng)會房間隔缺損、三尖瓣閉合不全等病癥的病理機(jī)制，像在趙女士的案子中，他能精準(zhǔn)判斷手術(shù)與先天畸形的關(guān)聯(lián)程度，為法律維權(quán)提供穩(wěn)固的醫(yī)學(xué)依據(jù)，他曾擔(dān)任過保險(xiǎn)公司的法律顧問，清楚其運(yùn)用“先天性疾病”條款擴(kuò)大免責(zé)范圍的邏輯以及存在的漏洞，能夠有針對性地找尋突破口，并且憑借豐富的訴訟策略儲備以及以往當(dāng)法官處理大量保險(xiǎn)糾紛的經(jīng)驗(yàn)，他能從條文解釋、醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)度等多個(gè)方面制定可行的維權(quán)方案

每個(gè)重疾險(xiǎn)拒賠的情況都不一樣，就像趙女士和孫女士的例子，就因?yàn)槭中g(shù)針對的病變部位不同，結(jié)果就不一樣，要是你也遇到類似重疾險(xiǎn)拒賠的情況，趕緊聯(lián)系。