遼寧省應(yīng)急管理廳網(wǎng)站于12月28日公布了《遼陽(yáng)白塔區(qū)三里廚娘飯店重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告》：

2025年4月29日12時(shí)20分許，遼寧省遼陽(yáng)市白塔區(qū)三里廚娘飯店發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成22人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2536.39萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，遼寧省政府成立事故調(diào)查組，依法依規(guī)開(kāi)展事故調(diào)查工作。國(guó)務(wù)院安委會(huì)對(duì)事故查處實(shí)行掛牌督辦。

調(diào)查認(rèn)定，這是一起因飯店主體責(zé)任不落實(shí)，違法改造擴(kuò)建外立面且大量使用以普通塑料為芯材的鋁塑板，違規(guī)在門(mén)外排風(fēng)道下方檢修口內(nèi)堆放可燃垃圾，顧客隨意丟棄煙蒂，外墻保溫材料以次充好，消防設(shè)施損壞未及時(shí)修復(fù)，初期火災(zāi)處置不力，屬地有關(guān)部門(mén)及黨委、政府履職不到位而導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查報(bào)告建議對(duì)三里廚娘飯店經(jīng)營(yíng)者等8人移送司法機(jī)關(guān)。針對(duì)事故中暴露的問(wèn)題，遼寧省紀(jì)委監(jiān)委也同步成立火災(zāi)事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組，依規(guī)依紀(jì)依法對(duì)重大火災(zāi)事故中負(fù)有責(zé)任的40名公職人員進(jìn)行嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2025年4月29日12時(shí)12分，王慧（男）等4名顧客進(jìn)入飯店就餐。

12時(shí)15分，王慧走出店門(mén)，在門(mén)口排風(fēng)道附近吸煙。

12時(shí)16分，王慧將未熄滅的煙蒂丟棄到排風(fēng)道檢修口附近北側(cè)地面后，返回飯店。當(dāng)時(shí)，飯店共40人，其中顧客28人，員工12人。

12時(shí)22分，一層1名顧客聞到物品燒焦味道，走到飯店門(mén)口看到外立面北側(cè)有火，便跑回店內(nèi)呼喊一同就餐的3名顧客從飯店大門(mén)離開(kāi)。

12時(shí)24分，一層3名服務(wù)員通過(guò)大門(mén)離開(kāi)。

12時(shí)25分，飯店3名后廚員工使用手提式干粉滅火器到飯店外撲救未果，火勢(shì)迅速蔓延擴(kuò)大，大門(mén)被火封死，未再進(jìn)入店內(nèi)。1名服務(wù)員、3名后廚員工和1名顧客從一層樓梯下方小窗逃生，1名后廚員工和2名顧客從二層201包房跳窗逃生。其余人員未能及時(shí)逃生。

火災(zāi)共造成22人死亡（含王慧在內(nèi)）、3人受傷。死亡人員中，一層顧客2人，二層顧客19人，飯店服務(wù)員1人。受傷人員為從二層201包房跳窗逃生的1名后廚員工和2名顧客。

事故原因

綜合認(rèn)定起火時(shí)間為2025年4月29日12時(shí)20分許；

起火點(diǎn)為三里廚娘飯店大門(mén)旁緊貼外墻設(shè)置的鋁塑板排風(fēng)道檢修口內(nèi)地面處；

直接原因系飯店顧客王慧丟棄的未熄滅煙蒂，在風(fēng)勢(shì)作用下通過(guò)緊貼外墻設(shè)置的鋁塑板排風(fēng)道下方縫隙滾入檢修口，引燃內(nèi)部堆放的包裝紙箱等垃圾，導(dǎo)致飯店外立面裝飾裝修使用的鋁塑板和建筑外墻聚苯乙烯保溫板快速燃燒蔓延成災(zāi)。

顧客王慧丟棄未熄滅的煙蒂

排風(fēng)道檢修口縫隙最早出現(xiàn)火光

（視頻時(shí)間比北京時(shí)間慢49秒）

?蔓延擴(kuò)大原因分析

1.外立面裝飾裝修使用普通型鋁塑板快速燃燒，致使火勢(shì)迅速蔓延擴(kuò)大。

2.外墻保溫系統(tǒng)采用的聚苯乙烯保溫板快速燃燒，加劇了火勢(shì)蔓延擴(kuò)大。

3.外立面裝飾裝修包裹煙道形成煙囪效應(yīng)，致使火勢(shì)迅速蔓延至二層形成立體燃燒。

4.共用消防設(shè)施癱瘓，導(dǎo)致自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)未能阻止火勢(shì)向室內(nèi)蔓延。

?造成人員傷亡原因分析

1.燃燒產(chǎn)物毒性大，短期致人死亡。

2.飯店未組織有效疏散，致使大量人員被困。

3.逃生時(shí)間短，被困人員逃生困難。

涉事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和個(gè)人存在的主要問(wèn)題

1.三里廚娘飯店

• 未申請(qǐng)辦理外立面裝飾工程規(guī)劃許可，擅自改變建筑外觀(guān)。

• 外立面裝飾裝修采用普通型鋁塑板，且超出經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所原有門(mén)窗界線(xiàn)。

• 內(nèi)部裝修改造未經(jīng)具有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行設(shè)計(jì)，擅自改動(dòng)、遮擋消防設(shè)施，將一、二層原衛(wèi)生間外窗分別用磚進(jìn)行部分封堵，改變承重結(jié)構(gòu)將樓板開(kāi)孔增設(shè)傳菜設(shè)備。

• 未申請(qǐng)辦理建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案和公眾聚集場(chǎng)所營(yíng)業(yè)前消防安全檢查。

• 日常經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生的部分可燃垃圾，隨意堆放在門(mén)口排風(fēng)道內(nèi)。

• 火災(zāi)事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)工作人員未及時(shí)有效組織疏散。

2.裝修改造單位及個(gè)人

（1）創(chuàng)易達(dá)廣告

負(fù)責(zé)搭建的三里廚娘飯店外立面占用公共場(chǎng)地。

（2）陳巖

無(wú)資質(zhì)承攬三里廚娘飯店室內(nèi)裝修改造工程，無(wú)設(shè)計(jì)方案擅自組織施工。

3.匯霖物業(yè)

承接物業(yè)時(shí)未取得相應(yīng)資質(zhì)證書(shū)，從事物業(yè)管理的人員未取得相應(yīng)職業(yè)資格證書(shū)；未依法對(duì)物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備進(jìn)行查驗(yàn)。進(jìn)駐后，未對(duì)小區(qū)共用消防設(shè)施進(jìn)行定期檢測(cè)、維護(hù)保養(yǎng)，未有效組織開(kāi)展防火巡查、檢查，及時(shí)消除火災(zāi)隱患。未及時(shí)制止商戶(hù)裝修過(guò)程中破壞建筑結(jié)構(gòu)、違規(guī)擴(kuò)建、封堵外窗、遮擋消防設(shè)施等行為。

4.建筑外墻保溫工程相關(guān)單位

（1）浙江中南建設(shè)集團(tuán)有限公司未履行總承包合同約定職責(zé)，違規(guī)將涉事建筑外墻保溫工程發(fā)包給個(gè)人；對(duì)分包工程監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)聚苯乙烯外墻保溫材料以次充好、蒙混抽檢等問(wèn)題。

（2）何家奎

違規(guī)以個(gè)人名義承攬外墻保溫工程；未按設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行施工；伙同遼陽(yáng)市太子河區(qū)城奧裝潢材料廠(chǎng)通過(guò)添加石墨顆粒方式，使非阻燃產(chǎn)品的外觀(guān)、重量與合格產(chǎn)品相似，以次充好、蒙混抽檢。

（3）遼陽(yáng)市太子河區(qū)城奧裝潢材料廠(chǎng)

與何家奎串通，生產(chǎn)、銷(xiāo)售不合格外墻保溫材料用于涉事建筑外墻保溫工程。

（4）遼陽(yáng)建華工程建設(shè)監(jiān)理有限公司

在負(fù)責(zé)涉事建筑外墻保溫工程監(jiān)理期間，未按有關(guān)規(guī)定對(duì)入場(chǎng)的外墻保溫材料進(jìn)行抽檢。

有關(guān)責(zé)任人員、單位處理建議

（一）已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施及移送人員（8人）

1.劉言，女，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，已被檢察機(jī)關(guān)批捕。

2.王婷，女，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，已被檢察機(jī)關(guān)批捕。

3.王碩，男，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，已被檢察機(jī)關(guān)批捕。

4.褚洪寶，男，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，已被檢察機(jī)關(guān)批捕。

5.何家奎，男，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

6.付麗娜，女，遼陽(yáng)市太子河區(qū)城奧裝潢材料廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者，涉嫌提供偽劣產(chǎn)品，建議將違法線(xiàn)索移送司法機(jī)關(guān)處理。

7.付宏偉，男，遼陽(yáng)市太子河城奧裝潢材料廠(chǎng)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，涉嫌提供偽劣產(chǎn)品，建議將違法線(xiàn)索移送司法機(jī)關(guān)處理。

8.張偉，男，時(shí)任遼陽(yáng)市建華工程建設(shè)監(jiān)理有限公司土建監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)涉事建筑外墻保溫工程的監(jiān)理工作，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

9.王慧，男，因在事故中死亡，不予追究刑事責(zé)任。

（二）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議

對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)的公職人員履職方面的問(wèn)題線(xiàn)索及相關(guān)材料，建議移交紀(jì)委監(jiān)委審查調(diào)查組依法依規(guī)處理。

遼寧省紀(jì)委監(jiān)委也同步成立火災(zāi)事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組，依規(guī)依紀(jì)依法對(duì)重大火災(zāi)事故中負(fù)有責(zé)任的40名公職人員進(jìn)行嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。

事故調(diào)查報(bào)告【全文】

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九小場(chǎng)所點(diǎn)多量大

容易出現(xiàn)可燃物多、

火源管理差、“三合一”等問(wèn)題

“小場(chǎng)所”可能會(huì)發(fā)生大事故

歲末年初客流、物流密集

小商店、小飯店等“九小場(chǎng)所”

人流量較大、安全風(fēng)險(xiǎn)增加

九小場(chǎng)所有哪些常見(jiàn)的安全隱患？

如何做好火災(zāi)防控工作？

節(jié)前九小場(chǎng)所自查清單來(lái)了

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