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肌間溝入路是『臂叢神經(jīng)阻滯』的經(jīng)典入路之一，適用于肩部及上肢手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛，其典型的超聲影像引導(dǎo)也是眾多麻醉醫(yī)師選擇它的重要原因。

眾所周知，肌間溝入路最常見并發(fā)癥是同側(cè)的膈神經(jīng)麻痹，其會(huì)導(dǎo)致患者的呼吸困難等癥狀，除了更改麻醉方式，我們是否還有更優(yōu)的“解法”？

因此，今天想和大家分享一個(gè)近期發(fā)表在《區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)》上的經(jīng)典病例，讓我們來(lái)一起學(xué)習(xí)如何識(shí)別和處理肌間溝臂叢阻滯所引起的膈神經(jīng)麻痹。

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患 者 概 況

• 65歲，男性，體重103kg，身高1.68m。

• 既往病史：1型糖尿病、高血壓、腎-胰腺聯(lián)合移植術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后、房顫、充血性心衰、中度主動(dòng)脈瓣狹窄、中度二尖瓣關(guān)閉不全、膈疝伴反流、多發(fā)性神經(jīng)病、終末期腎（移植）衰竭。

• ASA分級(jí)IV級(jí)

• 擬行手術(shù)：擇期行頭臂動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)。

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麻 醉 實(shí) 施

選擇肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，旨在同時(shí)覆蓋手術(shù)區(qū)域（上臂）所需的神經(jīng)支配，包括臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)。在超聲引導(dǎo)下清晰顯示C5、C6神經(jīng)根后，注射32mL 1.5%甲哌卡因。在準(zhǔn)備室完成神經(jīng)阻滯，起效順利。

然而，在從平車挪至手術(shù)臺(tái)后，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，大汗淋漓，迅速轉(zhuǎn)為呼吸急促，患者沒有符合心臟問題的癥狀，心電圖未見缺血性改變。由于在肌間溝阻滯過程中針頭始終位于超聲圖像內(nèi)，且雙側(cè)聽診呼吸音無(wú)差異，氣胸似乎不太可能。

在緊急插管還是其他補(bǔ)救方法中，麻醉醫(yī)師選擇于患者坐位，在超聲引導(dǎo)下按原入路進(jìn)行20mL生理鹽水的肌間溝注射。超聲下針尖位于C5、C6神經(jīng)根水平但未觸及，可見生理鹽水向頭側(cè)和尾側(cè)沿神經(jīng)根良好擴(kuò)散。

注射僅5分鐘后，患者呼吸窘迫癥狀顯著減輕，SpO2迅速回升。手術(shù)順利進(jìn)行，未給予額外鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜，手術(shù)持續(xù)70分鐘。

手術(shù)期間，患者在使用6L/min氧流量的情況下SpO2維持99%。術(shù)后患者在恢復(fù)室觀察1小時(shí)，Aldrete評(píng)分為9分，轉(zhuǎn)入普通病房，按計(jì)劃于1天后出院。

結(jié)合臨床表現(xiàn)，最可能的診斷即膈神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的單側(cè)膈肌麻痹。對(duì)于這位本就存在多器官病變的高危患者，即使是單側(cè)膈肌功能喪失，也足以誘發(fā)急性呼吸衰竭。

面對(duì)膈肌麻痹患者，常規(guī)思路是準(zhǔn)備氣管插管和機(jī)械通氣。然而，對(duì)于這種高?；颊撸砺樽盹L(fēng)險(xiǎn)極高，后續(xù)蘇醒期是否能順利拔管尚無(wú)法確定。此時(shí)，這種『“沖洗”技術(shù)』或許是更優(yōu)選擇。

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機(jī) 制 討 論

“沖洗”技術(shù)聽起來(lái)簡(jiǎn)單，但其背后的生理機(jī)制尚未完全明確，目前存在幾種假說：

0 1

稀釋效應(yīng)（最主流假說）

注射的生理鹽水稀釋了包裹在膈神經(jīng)周圍的局部麻醉藥濃度，使其低于阻滯閾值，從而部分或完全逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，這是最直觀的解釋。

0 2

理化環(huán)境改變

· pH值變化：生理鹽水的pH值與局麻藥溶液不同，其注入可能改變神經(jīng)周圍的微環(huán)境，影響局麻藥分子的分布和活性，從而加速其從神經(jīng)膜受體上解離。

· 鈉離子濃度梯度：局麻藥主要通過阻斷電壓門控鈉通道起效。大量生理鹽水的注入可能暫時(shí)性地改變神經(jīng)周圍的鈉離子濃度，干擾局麻藥的結(jié)合，或通過滲透壓及離子強(qiáng)度變化影響神經(jīng)膜穩(wěn)定性。

0 3

機(jī)械性分離

液體擴(kuò)散產(chǎn)生的壓力可能將局麻藥從神經(jīng)表面“推開”或“沖散”，減少其與神經(jīng)的直接接觸面積。

0 4

安慰劑效應(yīng)

本病例中基本可排除。

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“沖洗”技術(shù)并非橫空出世

• 2012年：首次報(bào)道用于處理連續(xù)肌間溝導(dǎo)管導(dǎo)致的持續(xù)性膈肌麻痹。通過已放置的導(dǎo)管注射生理鹽水，成功緩解癥狀。

• 2018年：患者在手術(shù)結(jié)束90分鐘后于恢復(fù)室出現(xiàn)癥狀，通過重新穿刺注射生理鹽水成功逆轉(zhuǎn)。

• 2024年（本病例）：首次報(bào)道在單次阻滯后急性期（手術(shù)尚未開始） 成功應(yīng)用，并避免了氣管插管，凸顯了其在急性危重情況下的救治價(jià)值。

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預(yù)防性應(yīng)用探索

Srinivasan等人在施行肌間溝阻滯前，于前斜角肌前方注射10mL生理鹽水。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，膈肌麻痹的發(fā)生率從94%顯著降低至44%（通過超聲測(cè)量膈肌動(dòng)度確認(rèn)）。并且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度并未打折扣。

其他預(yù)防策略包括使用小容量局麻藥（如5mL）、降低局麻藥濃度、或在臂叢外側(cè)4mm處注射以遠(yuǎn)離膈神經(jīng)走行區(qū)域，但對(duì)于單純臂叢阻滯下施行手術(shù)者并不合適。

然而，沒有任何干預(yù)措施可以明確的預(yù)防膈肌麻痹。但這或許能給予眾多麻醉醫(yī)師一些新的啟發(fā)，減少膈肌麻痹的發(fā)生。

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臨床啟示與操作要點(diǎn)

0 1

沖洗技術(shù)適應(yīng)癥

主要適用于肌間溝或鎖骨上臂叢阻滯后，出現(xiàn)癥狀性膈肌麻痹（如呼吸困難、SpO?下降），且排除其他原因（如氣胸、全脊麻等）的病例。

尤其適用于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如嚴(yán)重心肺疾病、病態(tài)肥胖、對(duì)側(cè)膈肌功能不全等），作為避免氣管插管的挽救性措施。也可考慮作為預(yù)防性策略，用于對(duì)膈肌功能特別在意的手術(shù)。

0 2

技術(shù)操作要點(diǎn)

超聲引導(dǎo)是金標(biāo)準(zhǔn)：必須全程在清晰的超聲可視化下進(jìn)行，確保針尖位置準(zhǔn)確，避免神經(jīng)內(nèi)注射或血管損傷。

注射位置：應(yīng)盡可能接近原始阻滯部位（神經(jīng)根水平），使生理鹽水能充分?jǐn)U散至膈神經(jīng)周圍。

藥物與容量：目前經(jīng)驗(yàn)多使用10-30 mL生理鹽水。本病例使用20 mL效果顯著。

效果評(píng)估：密切觀察患者主觀癥狀（呼吸困難）和客觀體征（SpO2、呼吸頻率、能否平臥/交談） 的改善情況，通常在數(shù)分鐘內(nèi)可見效。

0 3

安全性

在超聲引導(dǎo)下，該操作風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)非特異性注射風(fēng)險(xiǎn)（感染、出血、神經(jīng)損傷等），且生理鹽水本身無(wú)毒性，關(guān)鍵在于操作者的超聲技術(shù)和對(duì)解剖的熟悉程度。

0 4

思考

重新審視局麻藥容量：本病例使用的32 mL甲哌卡因容量較大，可能是導(dǎo)致嚴(yán)重膈肌麻痹的重要因素。對(duì)于非肩部手術(shù)，是否必須采用如此大容量的肌間溝阻滯配方？?jī)?yōu)化局麻藥策略（減容、降濃、改變注射點(diǎn)）應(yīng)是預(yù)防并發(fā)癥的第一道防線。

“沖洗”技術(shù)的定位：它是一種寶貴的補(bǔ)救性和預(yù)防性工具，但不應(yīng)成為我們忽視精準(zhǔn)阻滯技術(shù)和合理用藥方案的借口。它體現(xiàn)了麻醉醫(yī)生在面對(duì)并發(fā)癥時(shí)的創(chuàng)造性思維和以患者為中心的決策。

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最 后 總 結(jié)

這個(gè)病例生動(dòng)地展示了在面對(duì)區(qū)域麻醉的經(jīng)典并發(fā)癥時(shí)，我們手中的武器庫(kù)可能比想象中更豐富?！皼_洗”技術(shù)以其相對(duì)簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、快速有效的特點(diǎn)，為處理癥狀性膈肌麻痹提供了一種極具價(jià)值的選項(xiàng)，特別是在避免高風(fēng)險(xiǎn)患者氣管插管方面。

此病例也在 提醒我們，高超的超聲技術(shù)、扎實(shí)的解剖知識(shí)、快速的臨床判斷，以及勇于在循證基礎(chǔ)上嘗試新方案的智慧，共同構(gòu)成了現(xiàn)代麻醉醫(yī)生保障患者安全的核心能力 。 將精準(zhǔn)預(yù)防與有效補(bǔ)救相結(jié)合，方能真正駕馭區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者安全、舒適地度過圍術(shù)期。

參考文獻(xiàn)：Meulemans RJ, Gerritse BM. Acute reversal of respiratory distress after a preoperative single-shot interscalene nerve block. Reg Anesth Pain Med. 2025 Oct 6;50(10):839-840.