青海省違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例

醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治“百日行動”啟動以來，全省各級醫(yī)保部門持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，緊盯醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理涉及的重點(diǎn)對象和重點(diǎn)問題，開展全鏈條打擊治理，深挖徹查了一批突出問題線索，有效守護(hù)了參保群眾“看病錢”“救命錢”?，F(xiàn)公開曝光6起違法違規(guī)典型案例，以案示警，促改促治。

案例一：

西寧嘉飛中西醫(yī)門診部違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2025年8月，西寧市城東區(qū)醫(yī)保局接群眾舉報(bào)，反映在西寧嘉飛中西醫(yī)門診部就診時發(fā)現(xiàn)實(shí)際診療項(xiàng)目（輸液）與收費(fèi)項(xiàng)目（中醫(yī)推拿）不符。城東區(qū)醫(yī)保局迅速組織人員對該機(jī)構(gòu)開展檢查。經(jīng)查，該機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)、串換診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)學(xué)證明等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋婕斑`規(guī)金額17.37萬元。

西寧市城東區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《青海省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，對該機(jī)構(gòu)作出約談主要負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改；追回違規(guī)醫(yī)?；?7.37萬元，處以違約金5.2萬元；解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理決定。相關(guān)問題線索已移交同級公安、衛(wèi)健等部門。

案例二：

海東市民和縣川口鎮(zhèn)邊墻村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2025年5月，海東市民和縣醫(yī)保局根據(jù)藥品追溯碼重復(fù)掃碼疑點(diǎn)數(shù)據(jù)線索，對民和縣川口鎮(zhèn)邊墻村衛(wèi)生室進(jìn)行現(xiàn)場檢查。經(jīng)查，該衛(wèi)生室存在超醫(yī)保限定支付范圍、串換項(xiàng)目收費(fèi)等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋婕斑`規(guī)金額2.65萬元。

海東市民和縣醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對其作出追回違規(guī)醫(yī)保基金2.65萬元，行政處罰1.32萬元的處理決定。

案例三：

海北州門源縣安康醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2025年7月，海北州醫(yī)保部門對門源縣安康醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查。經(jīng)查，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過度檢查、超醫(yī)保限定支付范圍等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋婕斑`規(guī)金額7.76萬元。

鑒于該院能夠積極配合，如實(shí)陳述違規(guī)事實(shí)，及時整改違規(guī)行為，海北州醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對其作出追回違規(guī)醫(yī)保基金7.76萬元，行政處罰3.88萬元的處理決定。

案例四：

海西州烏蘭縣參保職工楊某某隱匿第三人騙保案

2025年10月，海西州烏蘭縣醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，該縣某單位參保職工楊某某通過零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用6602.27元，該筆費(fèi)用存疑。經(jīng)查，楊某某因工作期間受傷入院治療，與第三人（其工作單位）協(xié)調(diào)處理并接受9萬元賠償，不符合醫(yī)保報(bào)銷條件。楊某某在獲得第三人賠償后，又通過隱匿相關(guān)資料，到醫(yī)保部門對同一筆醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，涉嫌騙取醫(yī)?；稹?/p>

海西州烏蘭縣醫(yī)保局根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對其作出追回違規(guī)醫(yī)保基金6602.27元、行政處罰1.32萬元、暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月的處理決定，并將問題線索移送同級公安部門。

案例五：

海南州參保職工孟某某醫(yī)保個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金案

2025年10月，海南州醫(yī)保部門在打擊參保職工醫(yī)保個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金行動中發(fā)現(xiàn)，參保職工孟某某于2024年1月26日至2025年10月17日期間，在省外多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多次購買高價值藥品。經(jīng)查，孟某某存在多次使用醫(yī)保個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金行為，涉及違規(guī)金額3.48萬元。

海南州醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對其作出追回違規(guī)醫(yī)?；?.48萬元的處理決定，并將該案件線索移送至海南州紀(jì)委監(jiān)委。

案例六：

果洛州參保職工尖某某醫(yī)保個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金案

2025年10月，果洛州醫(yī)保局在定期核查藥店購藥刷卡異常數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，瑪多縣參保職工尖某某于2025年8月9日、10日在省外醫(yī)藥機(jī)構(gòu)異常購藥。經(jīng)查，尖某某存在個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金行為，涉及違規(guī)金額9188.4元。且尖某某在2023年因個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金問題曾被醫(yī)保部門查處。

鑒于尖某某屢次違規(guī)兌付現(xiàn)金，且身為國家公職人員。為強(qiáng)化警示震懾效應(yīng)，果洛州醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對其作出追回違規(guī)基金9188.4元的處理決定，并將線索移交果洛州紀(jì)委監(jiān)委做進(jìn)一步處理。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，全省各級醫(yī)保部門將始終以“零容忍”的態(tài)度，堅(jiān)決打擊各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要依法依規(guī)使用醫(yī)?；?，履行自我管理主體責(zé)任，廣大參保人要合規(guī)使用醫(yī)?；穑餐S護(hù)基金安全。

來源：青海省醫(yī)療保障局、西寧晚報(bào)

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