青海省違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?/strong>

醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治“百日行動”啟動以來，全省各級醫(yī)保部門持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，緊盯醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，深挖徹查了一批突出問題線索，有效守護了參保群眾“看病錢”“救命錢”?，F(xiàn)公開曝光6起違法違規(guī)典型案例，以案示警，促改促治。

案例一：

西寧嘉飛中西醫(yī)門診部違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2025年8月，西寧市城東區(qū)醫(yī)保局接群眾舉報，反映在西寧嘉飛中西醫(yī)門診部就診時發(fā)現(xiàn)實際診療項目（輸液）與收費項目（中醫(yī)推拿）不符。城東區(qū)醫(yī)保局迅速組織人員對該機構(gòu)開展檢查。經(jīng)查，該機構(gòu)存在虛構(gòu)、串換診療項目、偽造醫(yī)學證明等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋婕斑`規(guī)金額17.37萬元。

西寧市城東區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，對該機構(gòu)作出約談主要負責人，責令限期整改；追回違規(guī)醫(yī)?；?7.37萬元，處以違約金5.2萬元；解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理決定。相關(guān)問題線索已移交同級公安、衛(wèi)健等部門。

案例二：

海東市民和縣川口鎮(zhèn)邊墻村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年5月，海東市民和縣醫(yī)保局根據(jù)藥品追溯碼重復掃碼疑點數(shù)據(jù)線索，對民和縣川口鎮(zhèn)邊墻村衛(wèi)生室進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)查，該衛(wèi)生室存在超醫(yī)保限定支付范圍、串換項目收費等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，涉及違規(guī)金額2.65萬元。

海東市民和縣醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，對其作出追回違規(guī)醫(yī)保基金2.65萬元，行政處罰1.32萬元的處理決定。

案例三：

海北州門源縣安康醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2025年7月，海北州醫(yī)保部門對門源縣安康醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)查，該院存在超標準收費、重復收費、過度檢查、超醫(yī)保限定支付范圍等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，涉及違規(guī)金額7.76萬元。

鑒于該院能夠積極配合，如實陳述違規(guī)事實，及時整改違規(guī)行為，海北州醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，對其作出追回違規(guī)醫(yī)保基金7.76萬元，行政處罰3.88萬元的處理決定。

案例四：

海西州烏蘭縣參保職工楊某某隱匿第三人騙保案

2025年10月，海西州烏蘭縣醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，該縣某單位參保職工楊某某通過零星報銷醫(yī)療費用6602.27元，該筆費用存疑。經(jīng)查，楊某某因工作期間受傷入院治療，與第三人（其工作單位）協(xié)調(diào)處理并接受9萬元賠償，不符合醫(yī)保報銷條件。楊某某在獲得第三人賠償后，又通過隱匿相關(guān)資料，到醫(yī)保部門對同一筆醫(yī)療費用進行醫(yī)保結(jié)算，涉嫌騙取醫(yī)保基金。

海西州烏蘭縣醫(yī)保局根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，對其作出追回違規(guī)醫(yī)?；?602.27元、行政處罰1.32萬元、暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月的處理決定，并將問題線索移送同級公安部門。

案例五：

海南州參保職工孟某某醫(yī)保個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金案

2025年10月，海南州醫(yī)保部門在打擊參保職工醫(yī)保個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金行動中發(fā)現(xiàn)，參保職工孟某某于2024年1月26日至2025年10月17日期間，在省外多家醫(yī)藥機構(gòu)多次購買高價值藥品。經(jīng)查，孟某某存在多次使用醫(yī)保個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金行為，涉及違規(guī)金額3.48萬元。

海南州醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，對其作出追回違規(guī)醫(yī)保基金3.48萬元的處理決定，并將該案件線索移送至海南州紀委監(jiān)委。

案例六：

果洛州參保職工尖某某醫(yī)保個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金案

2025年10月，果洛州醫(yī)保局在定期核查藥店購藥刷卡異常數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，瑪多縣參保職工尖某某于2025年8月9日、10日在省外醫(yī)藥機構(gòu)異常購藥。經(jīng)查，尖某某存在個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金行為，涉及違規(guī)金額9188.4元。且尖某某在2023年因個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金問題曾被醫(yī)保部門查處。

鑒于尖某某屢次違規(guī)兌付現(xiàn)金，且身為國家公職人員。為強化警示震懾效應，果洛州醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，對其作出追回違規(guī)基金9188.4元的處理決定，并將線索移交果洛州紀委監(jiān)委做進一步處理。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，全省各級醫(yī)保部門將始終以“零容忍”的態(tài)度，堅決打擊各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤８鞫c醫(yī)藥機構(gòu)要依法依規(guī)使用醫(yī)?；穑男凶晕夜芾碇黧w責任，廣大參保人要合規(guī)使用醫(yī)保基金，共同維護基金安全。

來源：青海省醫(yī)療保障局、西寧晚報

注：版權(quán)歸原作者所有，如有侵權(quán)請聯(lián)系我們刪除~

關(guān)注你好西寧

品味青海生活

萬水千山總是情，點個“在看”是朋友↓↓↓