“三重保障”減輕就醫(yī)負擔、門診費用納入醫(yī)保報銷、醫(yī)保結算進入“刷臉時代”、跨省異地就醫(yī)直接結算……醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排?！笆奈濉逼陂g，大同市緊緊圍繞讓群眾“看好病、少花錢、少跑腿”，持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，越來越多的醫(yī)保政策相繼落地，越來越多的難點堵點痛點問題相繼破解，一張?；?、防大病、兜底線的醫(yī)療保障網讓百姓看病就醫(yī)更有“醫(yī)”靠。

持續(xù)提升醫(yī)保待遇

不斷為群眾幸福再“加碼”

實現全民醫(yī)保、守護人民健康，既是目標任務，也是現實需要。公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求，穩(wěn)健可持續(xù)的參保機制更是待遇保障的前提。數據顯示：“十四五”期間，全市基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，基本醫(yī)保參保長效機制不斷健全完善，醫(yī)?；鸾Y余逐年遞增，基金運行持續(xù)穩(wěn)健。

“以前生病只有住院才能用醫(yī)保報銷，現在不僅醫(yī)院門診看病能報銷，‘家門口’的藥店也能，而且比例還不低，真是省心又省錢?！奔易∑匠菂^(qū)興和路的高師傅，患有糖尿病、高血壓多年，近年來的醫(yī)保變化讓他真切感受到醫(yī)保政策的暖意與民生溫度。

“十四五”以來，大同市基本醫(yī)保待遇穩(wěn)步提高，將職工門診多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍；健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，把職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍從家庭成員擴展到近親屬；擴大職工基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍，由原來的17種調整增加到46種，將“取卵術”等13項治療性輔助生殖類醫(yī)療服務項目納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｍ瑫r，全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險政策、居民門診保障政策落地落實，普通門診統(tǒng)籌由原只限轄區(qū)內基層醫(yī)療機構結算擴大到所有定點醫(yī)療機構，待遇享受人數、基金支付金額也逐年提高。全市職工和居民住院報銷比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，1398.39萬人次享受職工門診統(tǒng)籌待遇，394.17萬人次享受居民普通門診統(tǒng)籌待遇，較“十三五”時期增長145.31%；高血壓、糖尿病門診“兩病”擴展到目錄內全部藥品，17.38萬人享受門診“兩病”待遇。為進一步完善城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用籌資標準提高至每人每年192元，同步將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險年度最高支付限額提高至50萬元。執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險政策，同步調整大病保險籌資標準，2024年，大病保險人均籌資標準調整為145元，居民大病保險最高報銷比例保持在75%，最高支付限額達40萬元。

筑牢醫(yī)療救助網底

防范因病致貧返貧風險

如果說全民參保是“?；尽?，那么醫(yī)療救助就是“兜底線”，是為困難群體撐起的“保護傘”。“十四五”期間，大同市醫(yī)保部門堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線，確保困難群眾應參盡參、應保盡保。

為了鞏固參保成果，確保脫貧人口和監(jiān)測對象等農村低收入人口參保動態(tài)全覆蓋，大同市全額資助特困人員、定額資助低保對象等其他符合資助參保條件的困難群眾參保。“十四五”以來，該市對符合參保條件脫貧人口99.05萬人次、監(jiān)測對象8.72萬人次、低保對象73.65萬人次、特困供養(yǎng)5.54萬人次全部納入醫(yī)保覆蓋范圍，農村低收入人口和脫貧人口參保率始終穩(wěn)定在99%以上，實現了應保盡保。

為了守牢不發(fā)生規(guī)模性因病返貧致貧底線，大同市精準落實醫(yī)保幫扶政策。自2022年起，醫(yī)療保障由集中資源支持脫貧攻堅平穩(wěn)過渡到了統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障，全面銜接鄉(xiāng)村振興。同時，出臺《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》，夯實醫(yī)療救助托底保障功能，三重制度減負成效顯著。“十四五”期間，全市農村低收入人口等困難群體19.57萬人次住院，合規(guī)綜合報銷比例平均達到89.16%。門診慢特病病種范圍調整為全省統(tǒng)一的46種，特困人員、低保對象和返貧致貧人口、門診慢特病費用經基本醫(yī)保、大病保險按規(guī)定報銷后，剩余部分給予醫(yī)療救助，困難參保群眾多發(fā)病、常見病的用藥負擔得到有效緩解。全市符合條件的脫貧人口29132人、農村低收入人口46872人全部納入門診慢特病保障范圍，實現應納盡納。

此外，還建立了因病返貧致貧風險動態(tài)監(jiān)測預警機制和月推送制度，把特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防返貧監(jiān)測對象納入監(jiān)測范圍，對監(jiān)測人群參加居民醫(yī)保、醫(yī)療總費用、待遇享受、醫(yī)療費用個人負擔等情況進行監(jiān)測，并把《防范因病返貧致貧監(jiān)測預警反饋清單》推送給民政、鄉(xiāng)村振興部門，實現早發(fā)現、早干預、早幫扶，以提高監(jiān)測的主動性、精準性、及時性，防范因病返貧致貧風險?！笆奈濉币詠?，市醫(yī)保局主動推送同級民政、鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測預警信息共計30396條。

推進支付方式改革

提高醫(yī)療服務效率和質量

隨著人民群眾生活水平的不斷提高，傳統(tǒng)支付方式的弊端也越來越明顯，容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，這不僅造成醫(yī)療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫(yī)?；鸲嘀С?。近年來，大同市持續(xù)推進符合不同醫(yī)療服務特點的支付方式改革，建立以DRG（疾病診斷相關分組）付費改革為主的多元化醫(yī)保支付模式，讓醫(yī)院主動調整優(yōu)化結構，激發(fā)高質量發(fā)展內生動力。

市醫(yī)保局相關工作人員告訴記者，醫(yī)保支付方式作為醫(yī)保購買醫(yī)藥服務的重要經濟杠桿，其改革旨在通過優(yōu)化支付模式來提升醫(yī)?；鸬氖褂眯屎歪t(yī)療服務的質量。隨著改革深入推進，我市把DRG（疾病診斷相關分組）作為普通住院支付改革核心，全力推進“四個全覆蓋”（有住院服務符合條件的定點醫(yī)療機構、所有縣區(qū)、病種覆蓋率90%、占住院醫(yī)?；鹬Ц侗?0%以上）。同時，定期發(fā)布醫(yī)保數據，推動醫(yī)療機構提升服務水平。今年1至8月，市直公立醫(yī)院結算病例95055人次，醫(yī)?；鹬Ц?.985億元，相比按項目付費順差1.263億元，同比2024年增加59.39%；覆蓋DRG病組數714個，同比2024年增加1%；平均住院日8.1天，同比2024年降幅5.04%；例均費用8660元，同比降幅2.44%。

針對專科實施特色付費，以“差異化政策”保障?？品?。其中，精神類?？瓢创踩崭顿M可平均降低參?；颊咦愿顿M用15%左右。在中醫(yī)?？漆t(yī)院實施針灸、推拿等20項中醫(yī)適宜技術門診治療納入醫(yī)保支付范圍。為推動優(yōu)質中醫(yī)服務下沉基層，該市還把23家基層醫(yī)療機構納入中醫(yī)適宜技術門診治療醫(yī)保支付實施范圍，參保人員在基層醫(yī)療機構即可接受針刺、灸法、拔罐等5大類71項中醫(yī)適宜技術進行20種疾病治療，今年1至7月，全市共開展中醫(yī)適宜技術門診治療納入醫(yī)保支付5451人，同比增幅67%。

此外，大同市還以“便捷化改革”激活基層服務，引導群眾“看小病在基層”，開展日間治療按病種付費，面向城鄉(xiāng)參保居民，病種涉及呼吸道、心腦血管、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、五官科、婦科等疾病共7類40個。

深化醫(yī)藥價格治理

讓群眾看病賬單變薄變輕

“減輕人民群眾看病就醫(yī)負擔，是醫(yī)保的‘必答題’，而醫(yī)藥價格關系群眾切身利益，社會各界廣泛關注?！笔嗅t(yī)保局相關工作人員告訴記者，當前我國醫(yī)藥價格形成機制已逐步市場化，除麻醉藥品和第一類精神藥品執(zhí)行政府指導價外，其余藥品及醫(yī)用耗材均由企業(yè)自主定價；公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目執(zhí)行政府指導價，民營醫(yī)療機構實行市場調節(jié)價，充分體現“市場決定、政府調控”的改革方向。近年來，該市嚴格按照國家、省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，在尊重企業(yè)自主定價權基礎上強化政府調控，提升價格治理能力。

“以前集采藥只能在醫(yī)院買到，現在進了藥店，對于我這樣的慢性病患者來說，真是省時又省錢?！边@只是市醫(yī)保局積極推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作的一個縮影。集采作為破解醫(yī)藥價格虛高的關鍵，“十四五”以來，大同市累計執(zhí)行國家藥品集采10批、省級27批，覆蓋1682個品種，涵蓋慢性病及重大疾病用藥，實現臨床常用、高價藥品集采全覆蓋；耗材集采面執(zhí)行國家6批、省級36批、涉及96大類，包括骨科人工關節(jié)、心血管血管支架等臨床用量大、價格高的高值耗材，牽頭參與市際聯盟低值耗材6批，填補低值耗材空白。今年10月，該市還啟動集采藥品“三進”活動，民營醫(yī)院、零售藥店藥品清單分別有171種、236種集采藥品，并實行動態(tài)調整。

為了深化醫(yī)療服務價格改革，近年來，大同市同步跟進全省價格改革步伐，重點治理檢查檢驗類項目，壓縮虛高成本，推動價格合理下調，對血栓彈圖、糖化血紅蛋白測定、腫瘤標志物檢驗、中心靜脈穿刺置管術等21個臨床常用項目進行價格調整，平均降價幅度達50%，切實降低了群眾檢查治療費用。同時積極落實國家放射檢查類項目立項指南，規(guī)范治理X線攝影成像、計算機體層成像（CT）平掃、磁共振（MR）增加等7類放射檢查項目價格，促進地區(qū)間價格水平相對均衡，方便群眾跨區(qū)域就醫(yī)。

為提升零售藥店藥品價格透明度，大同市上線“藥品公開比價小程序”及“定點零售藥店醫(yī)保藥品量價比較監(jiān)測模塊”，方便群眾比價。群眾可通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕摹氨忝襻t(yī)藥服務——藥品比價”欄目，查詢周邊藥店價格，實現“一鍵比價、就近購藥”。此外，針對藥店“陰陽價格”的問題，市醫(yī)保局開展專項監(jiān)測治理，通過篩查數據、核查線索等方式嚴肅查處不正當價格行為，切實維護參保群眾的合法權益。

（來源：大同日報）

（責編 黃晶 編輯 蘭亞丹）