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這則罕見的感染病例，不容錯過~

撰文丨靜心

近期，BMJ發(fā)布了一則因慢性牙痛就醫(yī)，伴頭痛、干咳、肌痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)等不適癥狀的病例[1]。此病例診斷過程十分波折，最后的診斷也很罕見，整個診治過程具有借鑒和學習意義。

為此筆者今日和大家一起學習這則易被誤診為呼吸道疾病的細菌感染病例。

圖1：病例來源BMJ

患者發(fā)熱寒戰(zhàn)2周，左眼失明

一名30多歲的健康男性因慢性牙痛前往醫(yī)院就診。

患者主訴：病史2周，感頭痛、干咳、肌痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)等不適，同時伴惡心嘔吐、腹瀉腹痛、體重下降等其它臨床表現，近期左眼出現視力喪失。

體格檢查：生命體征平穩(wěn)；肺部聽診清晰；心血管檢查：心尖處聽到新的全收縮期雜音；右手第四指指甲：單個裂片狀出血；神經檢查：左側同側偏盲。

病史及家族史：否認有注射藥物使用史（IDU）；否認皮疹、關節(jié)痛、背痛或牙齒問題；多年前曾有過完整的血液計數檢查，顯示血紅蛋白和血小板均正常；長期使用上排義齒，多年來未看過牙醫(yī)，存在間歇性下磨牙疼痛；家族史無異常。

實驗室檢查：血紅蛋白：128g/L（偏低）；血小板：73×10?/L（偏低）；白蛋白：2.7g/dL（偏低）；C反應蛋白：290.5mg/L（遠高于正常值）；尿檢：鏡下血尿和蛋白尿；血清肌酐：0.74mg/dL（正常）。

炎癥疑云：究竟是何?。?/strong>

在患者接受治療前，抽取其血液行血培養(yǎng)，并完善包括腦部MRI、腹部和骨盆CT掃描以及經胸超聲心動圖（TTE）在內的全面影像學檢查。MRI結果顯示右側頂枕葉亞急性梗死（如圖2），而CT掃描則揭示了脾腫大和疑似脾栓塞的征象。

圖2：入院時MRI顯示右側頂枕葉梗死

在患者初次就診時，其臨床表現高度符合IE的三項次要Duke標準，即新出現的心臟雜音、發(fā)熱以及中樞神經系統(tǒng)栓塞。盡管IE的多個典型特征使其成為首要考慮，但患者廣泛且非特異性的多系統(tǒng)癥狀也提示可能存在其它潛在病因。因此，在診斷過程中需全面考慮多種可能性。在本病例中，醫(yī)生提出多種鑒別診斷，包括非典型細菌性肺炎，腹內感染等。

在鑒別診斷中，初步考慮為非典型細菌性肺炎。因患者存在呼吸道癥狀如干咳和發(fā)熱，且這些癥狀在肺炎患者中常見。然而，根據詳細病史和實驗室檢查結果，這一診斷被排除。

其次，因患者同時出現了腹痛、腹瀉和嘔吐等消化道癥狀，腹內感染也作為可能病因被考慮。但患者經CT掃描后，未找到明確的感染源，因此此診斷被排除。

最終，TTE結果提示：二尖瓣腱索斷裂，且后葉上發(fā)現高度活動的腫塊，伴有嚴重的二尖瓣反流。這些特征典型指向IE，并排除了其它可能導致破裂腱索的非感染性原因（如粘液樣病變、二尖瓣脫垂等）。

隨后，血培養(yǎng)結果證實有革蘭氏陰性桿菌生長，并進一步鑒定為流感嗜血桿菌生物型II，這進一步支持了IE的診斷。

結合患者的臨床表現、實驗室檢測結果和影像學檢查，流感嗜血桿菌誘發(fā)的IE被確立為最終的診斷，并據此進行了針對性的治療。

揭開神秘面紗，對癥下藥！

基于TTE結果，醫(yī)生開始對患者使用萬古霉素、頭孢曲松和甲硝唑作為經驗性抗生素治療，以覆蓋多種可能的感染源，包括肺炎、心內膜炎和腹內感染。

并在住院第3天的血培養(yǎng)結果表明了革蘭氏陰性桿菌存在，并明確為病原體為流感嗜血桿菌生物型II后，醫(yī)生調整治療方案，選擇頭孢曲松作為單一藥物繼續(xù)治療，因病原體無β-內酰胺酶，符合當前心內膜炎治療指南。

在治療的第1周，患者的全身癥狀顯著改善，但隨后出現了IE的典型體征：結膜出血點、指甲裂片狀出血以及Janeway病變。復查腦部MRI還顯示了新的異常區(qū)域和左額后葉膿腫形成（如圖3）。

圖3：住院第8天的MRI大腦顯示新的左后額葉膿腫

在深入調查后，考慮患者長期使用義齒，并且未接受牙科治療，存在牙周炎的隱患，醫(yī)生考慮患者菌血癥來源于口腔。因此，對其進行牙科檢查，并拔除了多顆受影響的牙齒。

在住院第8天，患者出現了低血壓和腹痛的緊急情況，并伴有肌鈣蛋白顯著升高和室性心動過速。盡管醫(yī)生擔心是冠狀動脈栓塞，但心臟導管插入術的結果顯示冠狀動脈正常。最終，醫(yī)生認定這些癥狀是室性心動過速發(fā)作的繼發(fā)效應，并通過液體和電解質復蘇穩(wěn)定了患者的狀況。

在整個住院期間，患者接受了頭孢曲松的持續(xù)治療，并在術后完成了完整的4周療程。鑒于其持續(xù)存在的膿毒性栓塞并發(fā)癥，醫(yī)生在其住院第26天成功進行了二尖瓣置換術。術后，患者原生瓣膜組織的培養(yǎng)結果為陰性，恢復良好，隨后被轉往護理機構作康復治療。

經過心臟手術和完整的抗生素治療后，患者在傳染病診所接受了隨訪,其表示已完全擺脫發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和視力缺損等癥狀的困擾，體重也成功恢復到生病前的健康水平。目前，患者 已完全停止抗菌治療，身體狀況穩(wěn)定，生活質量顯著提高。

直面診斷挑戰(zhàn)，把握治療先機

HACEK組微生物（包括嗜血桿菌、聚集桿菌、心桿菌、腐蝕?？暇徒鹗暇┦强琉B(yǎng)的革蘭氏陰性細菌，常定植于口咽部，通常以其低致病性為人所知。它們能通過牙周感染侵入循環(huán)系統(tǒng)，導致IE等疾病發(fā)生，尤其在心臟病患者或人工瓣膜患者中常見。這些微生物生長緩慢，使得IE診斷有所延遲。

在HACEK組中，副流感嗜血桿菌作為機會性病原體逐漸受重視，其在成人IE病例中占比雖低（0.8%-1.3%），但潛在危害不容忽視。關于其誘發(fā)的心內膜炎的文獻較少，感染源常難以確定。

臨床表現方面，副流感嗜血桿菌IE的患者多出現發(fā)熱癥狀，并伴隨一系列非特異性癥狀，如疲勞、體重減輕和干咳，這些在初診時可能給診斷帶來挑戰(zhàn)。患者往往被誤診為呼吸道疾病。在抗生素治療后，癥狀可能暫時緩解，但停藥后往往會復發(fā)，進一步增加了診斷的復雜性。

從人口統(tǒng)計學角度看，副流感嗜血桿菌引起的IE在性別上有所差異，男性患者較多。相較于其它誘因，副流感嗜血桿菌引起的IE多見于年輕、并發(fā)癥少的人群。二尖瓣為主要受累部位，但三尖瓣和肺動脈瓣感染也呈上升趨勢，可能與靜脈注射藥物使用增多有關。盡管如此，牙科疾病和呼吸道感染仍為重要風險因素。

值得注意的是，動脈栓塞，尤其是中樞神經系統(tǒng)栓塞，是副流感嗜血桿菌IE的顯著特征，這在HACEK生物體引起的IE中尤為常見，無疑加大了診斷和治療的挑戰(zhàn)。盡管如此，副流感嗜血桿菌IE的死亡率相對較低，且總體預后通常較好，這主要歸功于早期診斷和手術干預。

參考文獻：

[1]Bowden J, Hunt M, Harhay J, et al. Haemophilus parainfluenzae infective endocarditis complicated by multiorgan septic emboli[J]. BMJ Case Reports CP, 2024, 17(4): e256308.

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本文來源：醫(yī)學界感染頻道

責任編輯：葉子

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