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這則罕見的感染病例，不容錯(cuò)過~

撰文丨靜心

近期，BMJ發(fā)布了一則因慢性牙痛就醫(yī)，伴頭痛、干咳、肌痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)等不適癥狀的病例[1]。此病例診斷過程十分波折，最后的診斷也很罕見，整個(gè)診治過程具有借鑒和學(xué)習(xí)意義。

為此筆者今日和大家一起學(xué)習(xí)這則易被誤診為呼吸道疾病的細(xì)菌感染病例。

圖1：病例來源BMJ

患者發(fā)熱寒戰(zhàn)2周，左眼失明

一名30多歲的健康男性因慢性牙痛前往醫(yī)院就診。

患者主訴：病史2周，感頭痛、干咳、肌痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)等不適，同時(shí)伴惡心嘔吐、腹瀉腹痛、體重下降等其它臨床表現(xiàn)，近期左眼出現(xiàn)視力喪失。

體格檢查：生命體征平穩(wěn)；肺部聽診清晰；心血管檢查：心尖處聽到新的全收縮期雜音；右手第四指指甲：單個(gè)裂片狀出血；神經(jīng)檢查：左側(cè)同側(cè)偏盲。

病史及家族史：否認(rèn)有注射藥物使用史（IDU）；否認(rèn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、背痛或牙齒問題；多年前曾有過完整的血液計(jì)數(shù)檢查，顯示血紅蛋白和血小板均正常；長期使用上排義齒，多年來未看過牙醫(yī)，存在間歇性下磨牙疼痛；家族史無異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白：128g/L（偏低）；血小板：73×10?/L（偏低）；白蛋白：2.7g/dL（偏低）；C反應(yīng)蛋白：290.5mg/L（遠(yuǎn)高于正常值）；尿檢：鏡下血尿和蛋白尿；血清肌酐：0.74mg/dL（正常）。

炎癥疑云：究竟是何��？

在患者接受治療前，抽取其血液行血培養(yǎng)，并完善包括腦部MRI、腹部和骨盆CT掃描以及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）在內(nèi)的全面影像學(xué)檢查。MRI結(jié)果顯示右側(cè)頂枕葉亞急性梗死（如圖2），而CT掃描則揭示了脾腫大和疑似脾栓塞的征象。

圖2：入院時(shí)MRI顯示右側(cè)頂枕葉梗死

在患者初次就診時(shí)，其臨床表現(xiàn)高度符合IE的三項(xiàng)次要Duke標(biāo)準(zhǔn)，即新出現(xiàn)的心臟雜音、發(fā)熱以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞。盡管IE的多個(gè)典型特征使其成為首要考慮，但患者廣泛且非特異性的多系統(tǒng)癥狀也提示可能存在其它潛在病因。因此，在診斷過程中需全面考慮多種可能性。在本病例中，醫(yī)生提出多種鑒別診斷，包括非典型細(xì)菌性肺炎，腹內(nèi)感染等。

在鑒別診斷中，初步考慮為非典型細(xì)菌性肺炎。因患者存在呼吸道癥狀如干咳和發(fā)熱，且這些癥狀在肺炎患者中常見。然而，根據(jù)詳細(xì)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，這一診斷被排除。

其次，因患者同時(shí)出現(xiàn)了腹痛、腹瀉和嘔吐等消化道癥狀，腹內(nèi)感染也作為可能病因被考慮。但患者經(jīng)CT掃描后，未找到明確的感染源，因此此診斷被排除。

最終，TTE結(jié)果提示：二尖瓣腱索斷裂，且后葉上發(fā)現(xiàn)高度活動(dòng)的腫塊，伴有嚴(yán)重的二尖瓣反流。這些特征典型指向IE，并排除了其它可能導(dǎo)致破裂腱索的非感染性原因（如粘液樣病變、二尖瓣脫垂等）。

隨后，血培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)有革蘭氏陰性桿菌生長，并進(jìn)一步鑒定為流感嗜血桿菌生物型II，這進(jìn)一步支持了IE的診斷。

結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果和影像學(xué)檢查，流感嗜血桿菌誘發(fā)的IE被確立為最終的診斷，并據(jù)此進(jìn)行了針對(duì)性的治療。

揭開神秘面紗，對(duì)癥下藥！

基于TTE結(jié)果，醫(yī)生開始對(duì)患者使用萬古霉素、頭孢曲松和甲硝唑作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，以覆蓋多種可能的感染源，包括肺炎、心內(nèi)膜炎和腹內(nèi)感染。

并在住院第3天的血培養(yǎng)結(jié)果表明了革蘭氏陰性桿菌存在，并明確為病原體為流感嗜血桿菌生物型II后，醫(yī)生調(diào)整治療方案，選擇頭孢曲松作為單一藥物繼續(xù)治療，因病原體無β-內(nèi)酰胺酶，符合當(dāng)前心內(nèi)膜炎治療指南。

在治療的第1周，患者的全身癥狀顯著改善，但隨后出現(xiàn)了IE的典型體征：結(jié)膜出血點(diǎn)、指甲裂片狀出血以及Janeway病變。復(fù)查腦部MRI還顯示了新的異常區(qū)域和左額后葉膿腫形成（如圖3）。

圖3：住院第8天的MRI大腦顯示新的左后額葉膿腫

在深入調(diào)查后，考慮患者長期使用義齒，并且未接受牙科治療，存在牙周炎的隱患，醫(yī)生考慮患者菌血癥來源于口腔。因此，對(duì)其進(jìn)行牙科檢查，并拔除了多顆受影響的牙齒。

在住院第8天，患者出現(xiàn)了低血壓和腹痛的緊急情況，并伴有肌鈣蛋白顯著升高和室性心動(dòng)過速。盡管醫(yī)生擔(dān)心是冠狀動(dòng)脈栓塞，但心臟導(dǎo)管插入術(shù)的結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈正常。最終，醫(yī)生認(rèn)定這些癥狀是室性心動(dòng)過速發(fā)作的繼發(fā)效應(yīng)，并通過液體和電解質(zhì)復(fù)蘇穩(wěn)定了患者的狀況。

在整個(gè)住院期間，患者接受了頭孢曲松的持續(xù)治療，并在術(shù)后完成了完整的4周療程。鑒于其持續(xù)存在的膿毒性栓塞并發(fā)癥，醫(yī)生在其住院第26天成功進(jìn)行了二尖瓣置換術(shù)。術(shù)后，患者原生瓣膜組織的培養(yǎng)結(jié)果為陰性，恢復(fù)良好，隨后被轉(zhuǎn)往護(hù)理機(jī)構(gòu)作康復(fù)治療。

經(jīng)過心臟手術(shù)和完整的抗生素治療后，患者在傳染病診所接受了隨訪,其表示已完全擺脫發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和視力缺損等癥狀的困擾，體重也成功恢復(fù)到生病前的健康水平。目前，患者 已完全停止抗菌治療，身體狀況穩(wěn)定，生活質(zhì)量顯著提高。

直面診斷挑戰(zhàn)，把握治療先機(jī)

HACEK組微生物（包括嗜血桿菌、聚集桿菌、心桿菌、腐蝕�？暇徒鹗暇┦强琉B(yǎng)的革蘭氏陰性細(xì)菌，常定植于口咽部，通常以其低致病性為人所知。它們能通過牙周感染侵入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致IE等疾病發(fā)生，尤其在心臟病患者或人工瓣膜患者中常見。這些微生物生長緩慢，使得IE診斷有所延遲。

在HACEK組中，副流感嗜血桿菌作為機(jī)會(huì)性病原體逐漸受重視，其在成人IE病例中占比雖低（0.8%-1.3%），但潛在危害不容忽視。關(guān)于其誘發(fā)的心內(nèi)膜炎的文獻(xiàn)較少，感染源常難以確定。

臨床表現(xiàn)方面，副流感嗜血桿菌IE的患者多出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，并伴隨一系列非特異性癥狀，如疲勞、體重減輕和干咳，這些在初診時(shí)可能給診斷帶來挑戰(zhàn)。患者往往被誤診為呼吸道疾病。在抗生素治療后，癥狀可能暫時(shí)緩解，但停藥后往往會(huì)復(fù)發(fā)，進(jìn)一步增加了診斷的復(fù)雜性。

從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)角度看，副流感嗜血桿菌引起的IE在性別上有所差異，男性患者較多。相較于其它誘因，副流感嗜血桿菌引起的IE多見于年輕、并發(fā)癥少的人群。二尖瓣為主要受累部位，但三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣感染也呈上升趨勢(shì)，可能與靜脈注射藥物使用增多有關(guān)。盡管如此，牙科疾病和呼吸道感染仍為重要風(fēng)險(xiǎn)因素。

值得注意的是，動(dòng)脈栓塞，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞，是副流感嗜血桿菌IE的顯著特征，這在HACEK生物體引起的IE中尤為常見，無疑加大了診斷和治療的挑戰(zhàn)。盡管如此，副流感嗜血桿菌IE的死亡率相對(duì)較低，且總體預(yù)后通常較好，這主要?dú)w功于早期診斷和手術(shù)干預(yù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bowden J, Hunt M, Harhay J, et al. Haemophilus parainfluenzae infective endocarditis complicated by multiorgan septic emboli[J]. BMJ Case Reports CP, 2024, 17(4): e256308.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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