作者： 李 老 白

首發(fā)：老白讀書

01/

打狗棒與打狗棒法

在《射雕英雄傳》中，楊康趁黃蓉療傷偷走了打狗棒。

此后一度憑借這個信物控制了丐幫，讓蓉兒吃盡苦頭。

可惜他不知道丐幫的打狗棒光有棒子是發(fā)揮不出來威力的，得有配套的打狗棒法才行。

現(xiàn)代人都知道，光有硬件沒有軟件，再貴的電腦也是廢品一堆。

于是在丐幫大會上，楊康被 蓉兒 吊打最終漏了陷，失去了翻盤的最后希望，死在鐵槍廟。

這個故事告訴我們，打狗棒也只是一個工具，效果如何得看使用工具的是誰。

也許有人會提出異議：

蓉兒之所以能贏，靠的是洪七公的獨(dú)門絕技打狗棒法，強(qiáng)的是棒法而不是人。

那我們看看魯有腳和耶律齊。

在《神雕俠侶》中，魯有腳是黃蓉親自指定的未來幫主，耶律齊更是自家的大女婿，黃蓉對他們肯定是傾囊相授的。

反倒是楊過，其打狗棒法不過是華山頂上七公傳授一套口訣，再加上后來黃蓉被金輪法王圍攻時應(yīng)急教授的心法，是沒有系統(tǒng)練習(xí)過的。

但誰都知道，楊過耍起打狗棒法來要甩耶律齊幾條街，甩魯有腳那就不是幾條，而是十幾條街了。

所以我們的結(jié)論可以更進(jìn)一步，打狗棒是工具，打狗棒法其實(shí)也是工具，抽象而無形的東西也可以是工具。

既然是工具，其使用效果就不在工具本身，而在用它的人。

當(dāng)然我不是六神磊磊，咱不讀金庸。

講這個故事是作為一個引子。

02/

日本DRG與DPC改革

前面更了幾篇關(guān)于日本醫(yī)改的文章。

講的是日本在老齡化到來時，在經(jīng)濟(jì)下行醫(yī)保賬戶破產(chǎn)危機(jī)的情況下，啟動醫(yī)療改革的一段歷史。

他們的改革主要分了2個時期：

1、1993年~2002年，DRG改革（ ）；

2、2002年至今，DPC改革（ ）。

總的來說，他們的DRG改革是失敗的。

雖然暫時解決了醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的問題，卻 帶來了醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)重下降，醫(yī)療事故頻發(fā)，最終引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛 的問題。

經(jīng)過反思，他們認(rèn)為改革失敗的主要原因是之前的政策過于注重降本，而忽視了增效。

為了降本，醫(yī)院和醫(yī)生會傾向于采取保守治療，以求控制單次治療成本；

為了降本，藥廠還不得不采購劣質(zhì)原料，以求保住本就所剩無幾的利潤。

加上1970年代以來，日本的老人免費(fèi)醫(yī)療政策，大量老人還搞起了“醫(yī)院養(yǎng)老”，占據(jù)了寶貴的病床資源。

醫(yī)院也樂得如此，把前者當(dāng)成是無限輸送醫(yī)保資金的“血包”。

結(jié)果就是，整個醫(yī)療體系在政策的影響下，形成了誰擺爛誰占優(yōu)，劣幣驅(qū)逐良幣的局面。

后來的DPC改革，就是為了終止這種“全民擺爛”的局面。

這場改革的核心是控制住院時間。

他們給每種疾病都確定一個標(biāo)準(zhǔn)住院時間，醫(yī)院和醫(yī)生的績效與患者的住院時間掛鉤。

住院時間短的予以獎勵，住院時間太久了醫(yī)院就可能虧本。

所以這場DPC改革的成果也可以說是優(yōu)缺各半：

優(yōu)點(diǎn)是在繼續(xù)控制醫(yī)療費(fèi)用支出的情況下，實(shí)現(xiàn)了病床資源的高效使用；

缺點(diǎn)則是醫(yī)院們實(shí)在過于注重效率了，以至于有的患者都沒得到充分休息就被出院，患者的再住院率和術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯提高；

以及，經(jīng)常因沒有額外的病床，醫(yī)院拒診，造成患者無處就醫(yī)的尷尬局面。

03/

中國的DRG改革，不會簡單重復(fù)美日的老路

讀完文章后，很多讀者對我國這幾年實(shí)施的DRG改革憂心忡忡。

比較多聽到的一個聲音是：

美日都棄用的DRG，為何我們還要把它當(dāng)個寶？

明明日本當(dāng)年搞DRG改革出現(xiàn)了如此多的問題，為何我們還要“明知山有虎，偏向虎山行”？

我認(rèn)為有兩個原因。

第一，不同的工具適用于不同的階段

就像郭靖的武功一樣，他先練的是江南七怪教的基本功，再得馬鈺傳授的全真派內(nèi)功，內(nèi)外基礎(chǔ)打好了才學(xué)的主輸出技降龍十八掌，最后再學(xué)個空明拳和九陰真經(jīng)彌補(bǔ)剛猛有余，陰柔不足的問題。

你沒辦法一上來就練降龍十八掌，就練九陰真經(jīng)，那是要走火入魔的。

本質(zhì)上，使用什么工具主要取決于你的現(xiàn)狀，你所處的歷史階段。

我們的醫(yī)療改革剛剛開始，屬于“搭架子”的階段，你就沒辦法直接一上來就用高階工具，而是得先搭建基礎(chǔ)架構(gòu)。

第二， 工具是否厲害不在于工具本身，而在于如何運(yùn)用它。

DRG在日本的運(yùn)行中出現(xiàn)了很多問題，就說明DRG這個工具不行嗎？

我覺得不是。

同樣是最終被棄用的DRG，在美國的運(yùn)行結(jié)果與日本就大不一樣。

《醫(yī)療行業(yè)價(jià)值鏈全景透視》一書中說，DRG在美國醫(yī)療行業(yè)的整體控費(fèi)效果并不顯著。

實(shí)行DRG后，老年人醫(yī)療保險(xiǎn)支出的增速確實(shí)有所放緩，但行業(yè)整體支出的增速卻仍舊保持平穩(wěn)。

這主要在于非老年人醫(yī)療保險(xiǎn)部分支出的上升。

同時老年人非常需要的護(hù)理設(shè)施領(lǐng)域，其支出的增速也在顯著上升。

造成這種結(jié)果的原因是什么呢？

作者認(rèn)為主要是因?yàn)槊绹纳虡I(yè)保險(xiǎn)比較成熟。

因此，DRG 在 控制住醫(yī)保支出的同時，非醫(yī)保支出（如個人自費(fèi)和商業(yè)保險(xiǎn)）迅速上升并填補(bǔ)了前者的虧空。

最終的結(jié)果是，DRG沒有實(shí)現(xiàn)最初的控費(fèi)目的。

這大概是美國最終放棄DRG的原因所在。

你看，同樣是DRG，在美國運(yùn)行的結(jié)果就與日本大不同。

那么在中國運(yùn)行后，結(jié)果是美國式還是日本式的呢？

我認(rèn)為誰都不是，結(jié)果大概是一個全新的、中國式的，因?yàn)槲覀兊臍v史國情不同，發(fā)展階段也不同。

04/

系統(tǒng)是復(fù)雜且不可預(yù)測的

笛卡爾曾提出：整體等于部分之和。

比如想要造一輛汽車，你只需要把它拆成動力系統(tǒng)、傳動系統(tǒng)、外殼、底座、、輪子和座椅等模塊，這些模塊還可以進(jìn)一步分解。

我們做好每個模塊，拼起來就是一輛汽車了。

想要提升汽車的質(zhì)量，就分別提升各模塊的質(zhì)量即可；

反之，如果汽車出了問題，看看是哪個模塊的問題，解決了這個模塊的問題也就解決了整車的問題了。

但隨著科技的發(fā)展，我們逐漸意識到世界上除了汽車這種比較簡單的系統(tǒng)外，還有復(fù)雜系統(tǒng)。

人體是個復(fù)雜系統(tǒng)。

最近得甲流的人比較多，發(fā)燒、頭疼、流鼻涕什么的，但你不能頭病醫(yī)頭、腳病醫(yī)腳，那解決不了問題。

上周末我們這有個孩子被感染，家長帶孩子去診所打完針，見孩子退燒了就跑去打牌，結(jié)果孩子沒了。

這個故事實(shí)在令人唏噓。

家長所犯的錯誤就是以為不燒就等于病好了。

孰知對于人體這樣的復(fù)雜系統(tǒng)來說，看似微小的感冒也是需要免疫系統(tǒng)的全流程運(yùn)作才能康復(fù)的。

2022年，英國誕生了史上最短命的首相。

為刺激經(jīng)濟(jì)，英國女首相特拉斯啟動減稅政策，哪想稅收短期內(nèi)的驟降引發(fā)債務(wù)上升，導(dǎo)致英鎊迅速貶值。

全國上下，從企業(yè)家到老百姓的利益都蒙受損失。

結(jié)果就是從宣布就職到辭職，她一共只干了45天，創(chuàng)下歷史紀(jì)錄。

這就是沒有用系統(tǒng)的眼光看待一個經(jīng)濟(jì)體的結(jié)果。

醫(yī)療系統(tǒng)也是一個復(fù)雜的系統(tǒng)。

任何改變都可能帶來意料之外的后果。

即使有前車之鑒，也不能改變這個結(jié)果。

正如上一節(jié)美日的結(jié)果本就不同，我們實(shí)施改革后，可以將美日的結(jié)果作為參考，但一定不能當(dāng)成答案。

我們不能確定改革的后果是什么，能確定的是改革一定會引發(fā)一些后果。

有好的，就必然也會有壞的。

我是干供應(yīng)鏈計(jì)劃的，我們這個行業(yè)有個名言是：

所有的計(jì)劃都是錯的，只是錯多錯少的差別。

但接下來還有一句名言叫做：

錯誤的計(jì)劃，也好過沒有計(jì)劃。

有讀者說最怕聽到一句話，叫“初衷是好的”，因?yàn)檫@代表“結(jié)果是壞的”。

但決不能因此就害怕改革，放棄改革。

改革的本質(zhì)是資源的重新分配，那就代表改革中一定會有人因此受損，這大概就是改革的宿命吧。

現(xiàn)在確實(shí)很難，但不要因此而灰心。

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