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早期、及時(shí)的液體治療或復(fù)蘇和必要的血管活性藥物使用是膿毒癥積極治療的基本措施。個(gè)體化液體管理可以通過快速補(bǔ)充液體達(dá)到糾正血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，保證正常的心輸出量和器官血流灌注，保護(hù)臟器功能[1]。

然而，許多患者心功能不全往往會(huì)使液體復(fù)蘇受到限制，使得液體治療無反應(yīng)性，反而可能增加肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，個(gè)體化液體管理也需要評(píng)估液體反應(yīng)性，來準(zhǔn)確了解患者心臟前負(fù)荷功能，合理進(jìn)行容量管理，避免盲目補(bǔ)液，降低補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)容量治療方向，幫助患者改善預(yù)后[2-4]。

膿毒癥液體治療反應(yīng)性評(píng)估新進(jìn)展——?jiǎng)討B(tài)指標(biāo)評(píng)估

近年來，液體反應(yīng)性評(píng)估方法不斷更新變化。人們發(fā)現(xiàn)，既往常用的靜態(tài)指標(biāo)，如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈嵌頓壓、右心室舒張末期容積指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)等，不能很好地評(píng)估液體反應(yīng)性[4]。相比靜態(tài)指標(biāo)，使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)（圖1）能更好地預(yù)測(cè)患者是否能從液體復(fù)蘇治療中獲益[5]。

圖1 液體反應(yīng)性動(dòng)態(tài)評(píng)估

目前的動(dòng)態(tài)評(píng)估測(cè)試或指標(biāo)，或模擬經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)（即快速注入300-500 mL液體并評(píng)估CO是否增加 ≥15%），或利用機(jī)械通氣患者的心肺相互作用[6]。比如，被動(dòng)抬腿測(cè)試和迷你容量負(fù)荷試驗(yàn)就是模擬經(jīng)典容量負(fù)荷試驗(yàn)的測(cè)試。被動(dòng)抬腿（Passive leg raising，PLR）測(cè)試是近年來臨床上很常用的測(cè)試方法，它是使用無創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀測(cè)量被動(dòng)抬腿后每搏量的變化[5]，示意圖如圖2。這種測(cè)試的優(yōu)點(diǎn)是可逆且不用輸液，操作時(shí)不考慮呼吸活動(dòng)、心律、潮氣量（VT）和肺順應(yīng)性，其有效性得到了廣泛的驗(yàn)證。其局限性在于需要直接估算CO/SV，還可能有假陰性[7]。

圖2 被動(dòng)抬腿測(cè)試示意圖

另一種無需輸入液體即可預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的方法是利用心肺相互作用，包括：脈壓變異（PPV）和每搏輸出量變異（SVV）、呼氣末閉塞試驗(yàn)（EEO）、潮氣量負(fù)荷試驗(yàn)、呼吸時(shí)腔靜脈直徑的變化等[6]。

需要強(qiáng)調(diào)的是，沒有任何液體反應(yīng)性測(cè)試或診斷指標(biāo)是完美的，假陽性或假陰性總是可能的。對(duì)于膿毒癥病人，無論是何種檢查，不可僅滿足于1次評(píng)估，連續(xù)性的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)估病人的復(fù)蘇效果及決定后續(xù)治療意義更大[3]。

膿毒癥液體治療反應(yīng)性動(dòng)態(tài)評(píng)估以指導(dǎo)補(bǔ)液，縮短住院時(shí)間

那么，以液體反應(yīng)性評(píng)估為指導(dǎo)的策略是否可以改善ICU或手術(shù)室的患者預(yù)后？最近的一項(xiàng)研究對(duì)此進(jìn)行了探討。我國一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[8]（n=43）發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)單純快速補(bǔ)液策略比較，PLR聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）指導(dǎo)膿毒性休克患者早期補(bǔ)液治療，可以更好地改善組織器官的血液灌注和氧合水平，避免單純快速補(bǔ)液造成的肺水腫，縮短了住院時(shí)間（圖3）。

圖3肺水腫發(fā)生率及住院時(shí)間、住院病死率的比較

鑒于動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)液體反應(yīng)性的出色預(yù)測(cè)能力，這些測(cè)試現(xiàn)已寫入最新指南中：

• 《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：2021年國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南》[10]：對(duì)于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)來指導(dǎo)液體復(fù)蘇，而不僅僅是體格檢查或靜態(tài)的指標(biāo)（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。
  備注：動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括使用SV、SVV、PPV或超聲心動(dòng)圖（如果有）對(duì)被動(dòng)抬腿或補(bǔ)液的反應(yīng)。

• 《膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)2018》[1]：在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用。建議盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來預(yù)測(cè)液體的反應(yīng)性。

人血白蛋白用于液體管理，有助于減少液體超負(fù)荷

監(jiān)測(cè)和評(píng)估液體反應(yīng)性，以正確指導(dǎo)液體治療、避免液體超負(fù)荷，是膿毒癥患者液體管理的關(guān)鍵。在此過程中，選擇適當(dāng)?shù)囊后w類型同樣至關(guān)重要，其中人血白蛋白是常用的備選溶液之一。

在液體管理中使用白蛋白等膠體液可以降低補(bǔ)液量，減少液體超負(fù)荷的發(fā)生。 SAFE研究[11]結(jié)果顯示，當(dāng)以4%人血白蛋白溶液或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇并達(dá)到相同的治療效果時(shí)，生理鹽水組的輸液量明顯高出，為白蛋白組的1.4倍。這一發(fā)現(xiàn)有力證明了白蛋白在維持血容量方面的優(yōu)勢(shì)。

另外，SWIPE研究[12]進(jìn)一步支持了白蛋白在液體管理中的積極作用。該研究表明，與4-5%人血白蛋白相比，在ICU患者中使用20%人血白蛋白可將補(bǔ)液量減少三分之二（P<0.001），同時(shí)降低早期液體正平衡（P=0.01）。高濃度人血白蛋白溶液有助于提高膠體滲透壓，限制水腫的發(fā)生，并改善血管內(nèi)皮功能，對(duì)患者的液體管理具有顯著意義。

四、總結(jié)

膿毒癥患者需要迅速輸液以維持血壓和組織灌注，評(píng)估液體反應(yīng)性可防止液體超負(fù)荷對(duì)患者造成傷害。與傳統(tǒng)的靜態(tài)指標(biāo)相比，動(dòng)態(tài)指標(biāo)和測(cè)試（如SVV、PPV、被動(dòng)抬腿測(cè)試、潮氣量測(cè)試）已被證明更為準(zhǔn)確和有效，并在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。根據(jù)患者的具體情況，選擇使用白蛋白作為液體管理的一部分，有助于促進(jìn)液體的合理利用，更好地減少液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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