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——心外科體外循環(huán)支持中人血白蛋白的應(yīng)用

導(dǎo)語

體外循環(huán)（CPB）是一種利用人工裝置替代心肺功能的技術(shù)，在心外科已獲得了廣泛應(yīng)用。《2022年中國心血管外科手術(shù)和體外循環(huán)數(shù)據(jù)白皮書》發(fā)布，我國CPB下手術(shù)占心臟大血管外科總手術(shù)量的60.7%，達(dá)到159,949例，對CPB手術(shù)相關(guān)風(fēng)險的管理應(yīng)對越發(fā)成熟[1]。

人血白蛋白是一種來自血漿的天然膠體，對于心外科手術(shù)患者，既可以作為CPB術(shù)中的預(yù)充液，還可用于圍手術(shù)期的液體管理和低白蛋白血癥，發(fā)揮改善血容量不足、糾正低白蛋白血癥的作用，一起來看看它在CPB術(shù)中的表現(xiàn)吧。

一、CPB可能引起機(jī)體損傷

▎1.CPB可導(dǎo)致紅細(xì)胞損傷

CPB期間由于各種非生理因素的影響可能導(dǎo)致紅細(xì)胞損傷，包括機(jī)械性損傷、人工材料的生物相容性、低溫、負(fù)壓、氣血接觸等。紅細(xì)胞損傷可能會造成一系列臨床后果，比如體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力增加、凝血功能改變、腎小管損傷等[2]。

▎2.CPB可引起血小板持續(xù)性減少，增加出血風(fēng)險

先前的部分研究表明，CPB是一非生理過程，會帶來血小板數(shù)量減少及血小板功能受損[3]。有多種因素可以導(dǎo)致血小板損害，例如血小板與管道表面接觸，使血小板被激活形成微栓，或者血流切應(yīng)力使血小板破壞加重等[3,4]。

▎3.CPB可引起急性腎損傷，并與死亡率相關(guān)

缺血性再灌注損傷在體外循環(huán)（CPB）后很常見，并可能會導(dǎo)致急性腎損傷（AKI） [5]。一項檢查CPB相關(guān)的AKI對死亡率和其他臨床結(jié)果預(yù)后影響的Meta分析，納入了46項研究，包括242,388名參與者，旨在明確CPB相關(guān)的AKI與死亡率之間的聯(lián)系，是否根據(jù)AKI的定義而不同[5]。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不同的AKI定義并不影響CPB相關(guān)的AKI與死亡率的聯(lián)系（p=0.9）。CPB相關(guān)的AKI與早期死亡率相關(guān)（RR，4.0；95%CI，3.1-5.2；p<0.0001）；也與長期死亡率（RR，2.0；95%CI，1.7-2.3；p<0.0001）和卒中（RR，2.2；95%CI，1.1-4.5；p<0.0001）相關(guān)[5]。

二、人血白蛋白作為CPB術(shù)中預(yù)充液的優(yōu)勢

防止間質(zhì)水腫，保持微循環(huán)完整是CPB取得最佳效果的關(guān)鍵，要達(dá)到這些效果，選擇合適的預(yù)充液是必不可少的[6]。

膠體作為體外循環(huán)基礎(chǔ)預(yù)充液的主要組分時，主要用于糾正轉(zhuǎn)流過程中血液稀釋所導(dǎo)致的膠體滲透壓降低，防止體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙，從而減輕術(shù)后組織水腫、保護(hù)肺功能和其他臟器功能，這種作用在危重患者和低齡、低體重嬰幼兒患者中尤為重要[7]。

使用天然膠體人血白蛋白作為CPB預(yù)充液，可以維持膠體滲透壓，防止血小板粘連，稀釋各類凝血因子，減少消耗[6,7]。與晶體液（林格氏液等）相比，人血白蛋白還有以下優(yōu)勢：

▎1.與晶體液相比，預(yù)充人血白蛋白更有利于維持膠體滲透壓

一項納入21個對照試驗，1346名參與者的Meta分析，探究了預(yù)充液的選擇對血小板、液體平衡和臨床結(jié)局的影響，主要終點是血小板計數(shù)、膠體滲透壓、體外循環(huán)液體平衡、術(shù)后體重增加和膠體用法[8]。

研究發(fā)現(xiàn)：使用人血白蛋白作為預(yù)充液時膠體滲透壓下降較小，白蛋白作為預(yù)充液的CPB術(shù)中和晶體液作為預(yù)充液的CPB術(shù)中，膠體滲透壓下降的合并加權(quán)均數(shù)差為-3.6mmHg（CI，-4.8~-2.3mmHg）；CPB術(shù)后，膠體滲透壓下降的合并加權(quán)均數(shù)差為-2.0mmHg（CI，-2.9~-1.1mmHg）。即CPB術(shù)中預(yù)充白蛋白的患者膠體滲透壓的降低，較預(yù)充晶體液的患者，少3.6mmHg，術(shù)后少2.0mmHg（圖1）。表明預(yù)充白蛋白相比晶體液，能維持更高的膠體滲透壓[8]。

圖1.CPB術(shù)中和術(shù)后膠體滲透壓變化

▎2.與晶體液相比，預(yù)充人血白蛋白可減少血小板的降低

在上文寫到的Meta分析中，還對血小板計數(shù)進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：白蛋白作為預(yù)充液的CPB術(shù)中和晶體液作為預(yù)充液的CPB術(shù)中，血小板計數(shù)下降的合并加權(quán)均數(shù)差為-23.8×109/L（CI，-42.8~-4.7×109/L）（圖2）。表明預(yù)充白蛋白相比晶體液，在CPB術(shù)中能更好地保存血小板[8]。

圖2. 人血白蛋白和晶體液在體外循環(huán)中血小板計數(shù)下降方面的差異

▎3.與晶體液和人工膠體相比，預(yù)充人血白蛋白有助于維持液體平衡

一項納入105名年齡3歲以下，體重15公斤以下，進(jìn)行兒科心臟手術(shù)患兒的前瞻性隨機(jī)研究，比較了白蛋白、HES、乳酸林格氏液在兒科心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用。研究將患兒分為三組（每組n=35），分別在預(yù)充液中加入白蛋白10ml/kg、6%HES（HES130/0.4）20ml/kg、以及乳酸林格氏液[9]。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：液體平衡方面：白蛋白組平均值為-30.8ml，HES組平均值為-4.11ml，乳酸林格氏液組平均值為81.71ml。說明人血白蛋白相比晶體液，更好地保持了血液動力學(xué)，并減少了液體超負(fù)荷和組織水腫，有助于維持液體正平衡[9]。

三、人血白蛋白用于CPB下心臟手術(shù)圍手術(shù)期的液體管理和低白蛋白血癥

▎1.人血白蛋白改善血容量不足與死亡率降低有關(guān)

與晶體液相比，圍術(shù)期使用人血白蛋白可以有效降低患者住院死亡率及30天再入院率。一項納入2001.1-2013.3期間6188名接受CPB瓣膜和/或冠脈手術(shù)患者的觀察性、回顧性隊列研究，利用傾向得分匹配法篩選出1095名手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第二天使用5%人血白蛋白+晶體液患者，以及1095名使用單純晶體液患者。主要終點為全因院內(nèi)死亡，次要終點為重度急性腎損傷、主要并發(fā)癥發(fā)生、30日內(nèi)再入院[10]。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：圍術(shù)期接受5%白蛋白治療與死亡率降低相關(guān)（OR，0.5；95% CI ，0.3-0.9；p=0.02），與30天再入院率降低相關(guān)（OR，0.7；98.3% CI，0.5-0.9；p <0.01）。與使用晶體液相比，白蛋白治療與總的主要并發(fā)癥（OR，0.9；98.3%CI，0.7-1.2；p=0.39）或急性腎損傷嚴(yán)重程度（OR，0.9；98.3%CI，0.6-1.4；p=0.53）無關(guān)[10]。

▎2.CPB后及時糾正低白蛋白血癥具有重要意義

一項回顧性分析研究探究了術(shù)后低白蛋白血癥對CPB術(shù)后AKI的影響，研究納入了2016年1月至2017年10月某醫(yī)院行CPB手術(shù)的成年患者749名，其中女性354例，男性395例，按術(shù)后48h內(nèi)的最低血清白蛋白濃度分為低白蛋白血癥組（≤35g/L）和非低白蛋白血癥組（＞35g/L）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與術(shù)前相比，術(shù)后低白蛋白血癥患者比例升高（27.6% vs 9.6%，χ2=83.516，p＜0.001），其中低白蛋白血癥組發(fā)生AKI的比例為52.7%，高于非低白蛋白血癥組的30.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.443，p＜0.001）。且低白蛋白血癥組發(fā)生AKI的嚴(yán)重程度較非低白蛋白血癥組增加（Z=-2.098，p=0.036），住院時間延長（Z=-2.442，p=0.015）。經(jīng)校正后的Logistic回歸分析顯示：術(shù)后低白蛋白血癥是CPB術(shù)后AKI的獨(dú)立危險因素（OR=2.319，95%CI 1.586～3.392，p＜0.001）[11]。因此，CPB術(shù)后使用人血白蛋白及時糾正低白蛋白血癥，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

小結(jié)

CPB下手術(shù)在我國心臟大血管外科總手術(shù)量中占比已超過60%，人血白蛋白既有作為CPB的預(yù)充液優(yōu)勢，又可以用于液體管理和糾正低白蛋白血癥，展現(xiàn)了其在CPB下心外科手術(shù)圍手術(shù)期中的獨(dú)特價值[1]。

參考文獻(xiàn)：

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